ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NT.

W 61 TAHUN DENGAN
DIAGNOSA MEDIS STROKE INFARK DI RUANG ORION
RUMAH SAKIT UMUM BANDUNG KIWARI

Disusun oleh:
Dadang

402022146

PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG
2022
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Otak merupakan organ kompleks manusia yang terdiri dari sel-sel saraf (nerve cell)
yang bertanggung jawab pada semua sinyal dan sensasi yang membuat tubuh manusia
dapat berpikir, bergerak, dan menimbulkan reaksi dari suatu kejadian atau keadaan. Otak
adalah organ yang memerlukan suplai oksigen dan nutrisi secara terus-menerus karena
otak tidak dapat menyimpan energi. Suplai oksigen dan nutrisi didapatkan dari darah
yang disirkulasikan dari jantung melalui arteri yang ada pada tubuh manusia menuju otak
(Setiawan, 2021).

Stroke merupakan penyebab kematian ketiga di dunia setelah penyakit jantung

koroner dan kanker pada negara maju ataupun negara berkembang. Satu dari 10
kematian disebabkan oleh stroke. Data World Stroke Organization menunjukkan bahwa
setiap tahunnya ada 13,7 juta kasus baru penyakit stroke, dan sekitar 5,5 juta kematian terjadi
akibat stroke (Setiawan, 2021). Berdasarkan latar belakang di atas perlu dilakukan evaluasi
mengenai proporsi kejadian stroke dengan merumuskan.
A. DEFINISI
Stroke hemoragik terjadi pada otak yang mengalami kebocoran atau
pecahnya pembuluh darah yang ada di dalam otak, sehingga darah menggenangi
atau menutupi ruang-ruang jaringan sel di dalam otak. Stroke hemoragik
umumnya didahului oleh penyakit hipertensi. Hipertensi merupakan faktor resiko
palingpenting pada kejadian stroke hemoragik baik bagi laki-laki ataupun perempuan
(Setiawan, 2021).
B. ETIOLOGI
Terjadinya penyakit stroke hemoragik dapat melalui beberapa mekanisme.
Stroke hemoragik yang berkaitan dengan penyakit hipertensi terjadi pada
stroke bagian otak dalam yang diperdarahi oleh penetrating arteryseperti
pada area ganglia basalis (50%), lobus serebral (10% hingga 20%), talamus
(15%), pons dan batang otak (10% hingga 20%), dan serebelum (10 %), stroke
lobaris yang terjadi pada klien usia lanjut dikaitkan dengan cerebral amyloid
angiopathy.
Selain diakibatkan oleh hipertensi, stroke hemoragik juga bisa
diakibatkan oleh tumor intrakranial, penyakit moyamoya, gangguan pembekuan
darah, leukimia, serta dipengaruhi juga oleh usia, jenis kelamin, ras/suku, dan faktor
genetik (Setiawan, 2021).
C. MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinis atau keluhan yang biasanya muncul terdiri dari defisit
neurologis fokal dengan onset mendadak. Penurunan tingkat kesadaran, muntah, sakit
kepala, kejang dan tekanan darah yang sangat tinggi mungkin menunjukkan
adanya stroke hemoragik. Sakit kepala merupakan gejala awal yang paling sering
dialami klien seiring dengan perluasan hematom yang menyebabkan peningkatan TIK
dan efek desak ruang pada otak. Gejala lain yang dapat muncul berupa kaku kuduk
yang terjadi akibat perdarahan di talamus, kaudatus, dan serebelum (Setiawan,
2021).

D. PATOFISIOLOGI
 Patofisiologi terjadinya transformasi hemoragik belum diketahui secara pasti
serta melibatkan proses yang kompleks dan dinamis dengan melibatkan kerusakan
vaskular, cedera reperfusi, serta perubahan permeabilitas (lihat gambar 1). Tahanan
permeabilitias terdiri dari thight junctions sel endotel dengan regulate substrate
transfer (sawar darah otak), basal lamina yang terdiri dari matriks protein
ekstraseluler yang mencegah ekstravasasi elemen seluler darah, dan astrosit
perivaskular yang berfungsi menyokong bagian mikrovaskulatur parenkim.
Kerusakan permeabilitas sawar darah otak yang disertai dengan ekstravasasi darah
akan menyebabkan kerusakan parenkim melalui mekanisme kompresi, iskemia, dan
toksisitas komponen darah.

Secara biokimiawi, terdapat beberapa bukti bahwa produksi radikal bebas dan
aktivasi matriks metaloproteinase (MMPs) selama iskemia dan reperfusi bisa jadi
berkontribusi terhadap terjadinya transformasi hemoragik, dan kadar MMP-9 yang
tinggi menunjukkan faktor prediksi tersendiri pada pasien baik dengan maupun tanpa
trombolisis. Proses iskemia yang terjadi kemudian akan menyebabkan respons
inflamasi yang kuat, yang diikuti gangguan anatomi dan fisiologi serebrovaskular.
Gangguan yang terjadi pada sawar darah otak dan kerusakan autoregulatory capacity
dari pembuluh darah serebral sebagai predisposisi terjadinya ekstravasasi darah ketika
jaringan iskemia mengalamai reperfusi. Derajat keparahan gangguan anatomi dan
fisiologi yang terjadi sangat tergantung pada durasi iskemia (Mianoki dkk., 2019).
E. PATHWAY
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Penegakan diagnosis stroke memerlukan anamnesis, pemeriksaan
fisik umum, pemeriksaan neurologis, serta pemeriksaan penunjang. Hasil dari
pemeriksaan sangat penting guna menentukan tipe stroke yang akan berkaitan
dengan tatalaksana yang diberikan, sehingga kesalahan yang mengakibatkan
morbiditas bahkan mortalitas dapat dihindari.
Penilaian klinis yang dapat dilakukan dengan pengukuran tanda vital,
tingkat kesadaran, dan pemeriksaan fisik umum neurologis harus dilakukan
pada semua klienstroke hemoragik. Pada klien stroke hemoragik keadaan umum
klien dapat lebih buruk dibandingkan dengan stroke iskemik. Pada
pemeriksaan fisik juga dapat dilakukan pemeriksaan kepala, telinga, hidung dan
tenggorokan (THT), serta ekstremitas. Pemeriksaan ekstremitas digunakan untuk
mencari edema tungkai yang diakibatkan trombosis vena.
American Heart Association and American Stroke Association (AHA/ASA)
merekomendasikan penerapan rutin skor keparahan dasar neurologis menggunakan
Glasglow Coma Scale (GCS), skor yang ada pada GCS dapat digunakan untuk
penilaian neurologis awal keparahan stroke hemoragik dengan cepat, yang
selanjutnya akan dipantau secara berkala.
Pada pemeriksaan neurologis lainnya, dilakukan pemeriksaan refleks batang
otak, pemeriksaan nervus kranalis, serta pemeriksaan refleks fisilogis dan
patologis. Pemeriksaan neurologis dilakukan dengan membandingkan sisi kanan
dan kiri, serta sisi atas dan bawah untuk menentukan luas dan lokasi lesi
(Setiawan, 2021).
G. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN
Penatalaksanaan bedah untuk stroke hemoragik adalah kraniotomi,
kraniektomi dekompresi, aspirasi stereotaktik, aspirasi endoskopi, dan aspirasi
kateter. Beberapa percobaan yang dilakukan menunjukkan bahwa tidak
didapatkan manfaat secara keseluruhan dari operasi dini untuk perdarahan
intraserebral bila dibandingkan dengan pengobatan konservatif awal. Klien
yang mengalami perdarahan lobaris dalam jarak 1 cm dari permukaan otak dan
defisit klinis yang lebih ringan (GCS>9) mendapatkan manfaat dari pembedahan
 dini. Evakuasi bedah darurat diindikasikan pada perdarahan serebral dengan
hidrosefalus atau kompresi batang otak.
Tatalaksana awal yang dilakukan bertujuan untuk mengoptimalkan
metabolisme otak saat keadaan patologis, dengan melakukan stabilisasi jalan
dan saluran napas pada klien untuk menghindari hipoksia. Selain itu, perlu
dipastikan juga kemampuan menelan pada klien. Apabila terjadi gangguan
menelan pada klien dengan keadaan tidak sadarkan diri, perlu dilakukan
pemasangan pipa nasogastrik untuk mencegah adanya aspirasi pada
saat pemberian makanan.
Perawatan awal untuk klien yang mengalami peningkatan TIK adalah
meninggikan kepala tempat tidur hingga 30 derajat dan pemberian agen osmotik
seperti manitol, salin hipertonik. Manitol 20% diberikan dengan dosis
1,0 hingga 1,5 g/kg. Hiperventilasi setelah intubasi dan sedasi, hingga pCO 28-
32 mmHg akan diperlukan jika terjadi peningkatan TIK lebih lanjut (Setiawan,
2021).

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Keluhan utama

Keluhan yang didapatkan biasanya gangguan motorik kelemahan anggota gerak sebelah

badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi, nyeri kepala, gangguan sensorik,

kejang, penurunan kesadaran.

2. Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal yang tidak disadari

oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal sering kesemutan, rasa lemah pada salah

satu anggota gerak. Pada serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat

mendadak, pada saat pasien melakukan aktifitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,

muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan

atau gangguan fungsi otak yang lain.

3. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma

kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,

vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.

4. Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes melitus.

5. Kesadaran
Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran samnolen, apatis, sopor,

soporos coma, hingga coma dengan GCS < 12 pada awal terserang stroke. Sedangkan

pada saat pemulihan biasanya memiliki tingkat kesadaran letargi dan compos metis

dengan GCS 13-15.

Tekanan darah biasanya memiliki riwayat tekanan darah tinggi dengan tekanan sistol >

140 dan diastol >80.

6. Wajah

Biasanya simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V (Trigeminal) :

biasanya pasien bisa menyebutkan lokasi usapan dan pada pasien koma, ketika

diusap kornea mata dengan kapas halus, klien akan menutup kelopak mata.

Sedangkan pada Nervus VII (facialis) : biasanya alis mata simetris, dapat

mengangkat alis, mengernyitkan dahi, mengernyitkan hidung, menggembungkan

pipi, saat pasien menggembungkan pipi tidak simetris kiri dan kanan tergantung

lokasi lemah dan saat diminta mengunyah pasien kesulitan untuk mengunyah.

7. Mulut dan gigi

Biasanya pada pasien apatis, sopor, soporos coma hingga coma akan mengalami
 masalah bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir kering. Pada pemeriksaan nervus VII

(facialis) : biasanya lidah dapat mendorong pipi kiri dan kanan, bibir simetris, dan

dapat menyebutkan rasa manis dan asin. Pada nervus IX (glossofaringeal) : biasanya

ovule yang terangkat tidak simetris, mencong kearah bagian tubuh yang lemah dan

pasien dapat merasakan rasa asam dan pahit. Pada nervus XII (hipoglasus) : biasanya

pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat dipencongkan ke kiri dan kanan namun

artikulasi kurang jelas saat bicara.

8. Leher
Pada pemeriksaan nervus X (vagus) : biasanya pasien stroke hemragik mengalami

gangguan menelan. Pada peemeriksaan kaku kuduku biasanya (+) dan bludzensky 1

(+).

9. Ekstremitas
a) Atas
Biasanya terpasang infuse bagian dextra / sinistra. CRT biasanya normal

yaitu < 2 detik.Pada pemeriksaan nervus XI (aksesorius) : biasanya pasien stroke

hemoragik tidak dapat melawan tahanan pada bahu yang diberikan perawat. Pada

pemeriksaan reflek, biasanya saat siku diketuk tidak ada respon apa-apa dari

siku, tidak fleksi maupun ekstensi (reflek bicep (-)) dan pada pemeriksaan tricep

respon tidak ada fleksi dan supinasi (reflek bicep (-)). Sedangkan pada

pemeriksaan reflek hoffman tromer biasanya jari tidak mengembang ketika diberi

reflek (reflek Hoffman tromer (+)).

b) Bawah

Pada pemeriksaan reflek biasanya, pemeriksaan bluedzensky I kaki kiri pasien pasien

fleksi ( bluedzensky (+)). Pada saat telapak kaki digores biasanya jari tidak
 mengembang (reflek babinsky (+)). Pada saat dorsum pedis digores biasanya jari kaki

juga tidak beresponn (reflek caddok (+)). Pada saat tulang kering digurut dari atas ke

bawah biasanya tidak ada respon fleksi atau ekstensi (reflek openheim (+)) dan pada

saat betis diremas dengan kuat biasanya pasien tidak merasakan apa-apa (reflek gordon

(+)). Pada saat dilakukan reflek patella biasanya femur tidak bereaksi saat diketukkan

(reflek patella (+)).

Nilai kekuatan otot

Respon Nilai
Tidak dapat sedikitpun kontraksi otot, 0
lumpuh total
Terdapat sedikit kontraksi otot, 1
namun tidak didapatkan gerakan pada
persendian yang harus digerakkan
oleh otot tersebut
Didapatkan gerakan , tapi gerakan 2
tidak mampu melawan gaya berat
(gravitasi)
Dapat mengadakan gerakan melawan 3
gaya berat
Disamping dapat melawan gaya berat 4
ia dapat pula mengatasi sedikit
tahanan yang diberikan
Tidak ada kelumpuhan (normal) 5
Sumber: Debora, 2013
A. Diagnosa Keperawatan Yang mungkin muncul

1. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular

2. Gangguan menelan b.d dengan nervus

3. Gangguan persepsi sensori b.d trauma pada saraf kranialis II, III, IV akibat stroke (b.d
 Glaukoma)

4. Gangguan menelan b.d paralisis serebral

5. Defisit perawatan diri b.d kelemahan

6. Risko infeksi b.d penurunan mobilitas

B. Diagnosa prioritas

1. Gangguan mobilitas fisik

2. Gangguan menelan
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. W DENGAN DIAGNOSA STROKE
INFAK

1. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

Identitas Klien
Nama : NT. W
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 10-08-1961
Umur : 61 Tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan terakhir : SD
Alamat : Jl. Citarip Rt 002/ Rw 003
No. Rekam medis : 061444
Diagnostik medis : Stroke Infark
Tanggal pengkajian : 06 Desember 2022

Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. N
Umur : 58 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Hubungan : Istri
Alamat : Jl. Citarip Rt 002/ Rw 003
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Keluhan Utama
Pada saat masuk RS : Lemas
Pada saat pengkajian : Lemas anggota gerak kiri, bicara rero
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga mengatakan klien masih lemas anggota gerak kiri nya, bicara masih rero
dan belum jelas
Keluhan saat masuk RS:
 Keluarga mengatakan klien jatuh di kamar mandi dan sempat pingsan, langsung di
bawa ke RSUD Bandung kiwari dan mulai sadar, sebelumnya pasien memiliki
Riwayat hipertensi dan rutin kontrol ke poli RSUD Bandung Kiwari
3) Apa yang diharapkan klien
Klien dan keluarga mengharapkan kesembukan dan juga perawatan di rumah sakit
sampai tuntas, jangan di pulangkan dulu sebelum sembuh

Riwayat penyakit Masa Lalu

1) Penyakit masa anak-anak

Keluarga klien mengatakan, klien dari kecil sampai sekarang tidak pernah di rawat,
tidak pernah mengalami penyakit yang serius
2) Alergi
Keluarga klien mengatakan, klien tidak memiliki alergi terhadap obat
3) Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya
Keluarga klien mengatakan, klien pernah di rawat karena sakit darah tinggi
4) Pengobatan terakhir
Kontrol ke poli RSUD Bandung Kiwari 2 minggu sebelum kejadian
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
c. PENGKAJIAN BIOLOGIS

Pola Aktivitas Sebelum Sakit Saat di Rumah Sakit

Rasa Aman
dan Nyaman
Aktifitas 2 jam 5-9 jam saat masuk rumah
Istirahat 6-7 jam sakit tidur terus
Tidur
Cairan Asering 1500cc/24 jam
Nutrisi 3x sehari lauk,nasi Susu
Eliminasi Tidak terkaji mengunakan
Urine 5x sehari kateter
Feses 1x sehari 1x sehari
Kebutuhan O2 Terpasang O2 2 lpm
dan CO2
Pernapasan
Kardiovaskuler
Personal 1 kali/ hari 1 kali/ hari
hygiene
Sex

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi
Klien menerima dengan sakitnya yang sekarang, karena takdir semuanya dari
Allah SWT
b. Hubungan sosial
 Klien bekerja sebagai buruh di pasar dan dapat bersosialisasi seperti biasa baik
dengan keluarga maupun dengan tetangga
c. Spiritual
Klien merasa yang dihadapinya ini adalah merupakan ujian dari Allah SWT, dan
yakin bisa menjalaninya dengan pasrah dan ikhlas. Klien menyatakan sholat
masih dilakukan walaupun hanya sesekali dan itupun dilakukan di tempat tidur.
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Penampilan umum klien tampak lemas, pucat, dan klien emosinya labil mudah
tersinggung
BB : 165 kg TB : 170 cm
TTV: TD: 145/77MmHg, HR: 92x/menit, RR: 18x/menit, Suhu:36,6°C
b. Pemeriksaan fisik persistem
(1) Sistem pernafasan
RR 18x/menit, pada saat di inspeksi bentuk hidung simetris, hidung klien terlihat
bersih mukosa hidung lembab, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak tampak adanya kelainan bentuk dada, pengembangan dada simetris, vocal
premitus sama antara kiri dan kanan pada saat klien mengatakan ”tujuh puluh tujuh”,
pada saat di perkusi suara paru kanan dan paru kiri terdengar resonan, saat di
auskultasi terdapat suara nafas vesikuler, wheezing(-), ronchi (-)
(2) Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva berwarna pucat, mukosa bibir lembab, JVP 5+2 cm H2O, akral teraba
hangat tidak ada cyanosis pada ujung-ujung ekstremitas, CRT < 3 detik, bunyi jantung
S1 normal, S2 normal, murmur (-), S3 (-), S4 (-), palpitasi (+), nadi: 92x/menit,
tekanan darah 145/77 mmHg, akral teraba hangat edema (-/-).
(3) Sistem gastrointestinal
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir sedikit kering, lidah bersih, gigi tidak ada caries,
sebagian besar gigi masih utuh, tidak ada perdarahan gusi, terdapat bercak putih di
mulut. Ny.E tidak mampu mengunyah dan menelan makanan, tidak terdapat nyeri
pada saat menelan, tidak ada peradangan pada tonsil, bentuk abdomen datar, bising
 usus 12x/menit, nyeri tekan epigastrium (+), saat diperkusi terdengar suara timpani di
abdomen, hepatomegaly (-).
(4) Sistem perkemihan
Klien menggunakan kateter, saat dipalpasi tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada
nyeri tekan. warna kuning pekat, tidak ada nyeri pada saat ketuk ginjal
(5) Sistem muskuloskeletal
Ekstremitas atas :
Simetris lengkap antara kiri dan kanan, kuku pendek bersih, kulit, kekuatan otot klien
dapat melawan tekanan pada kedua lengan, tidak ada keluhan nyeri tekan, tidak ada
edema, terpasang infus NaCl 1500/24 jam
Kekuatan otot : 1 5
ROM : pasif Aktif
Ekstremitas bawah :
Bentuk simetris, tidak terdapat kontaktor sendi, edema (-), bisa bergerak melawan
tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang.
Kekuatan otot : 1 5
ROM : pasif Aktif
(6) Sistem neurologi
GCS 15, Kesadaran pasien Apatis, E: 4 M:6 V:5
(7) Sistem integumen
Warna pucat, kulit kepala tampak bersih, distribusi rambut merata, tidak mudah
dicabut, warna rambut hitam. kuku tangan dan kaki pendek dan bersih, suhu 36,6°C,
turgor kulit baik, bila dicubit kembali dalam waktu kurang dari 3 detik.
(8) Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
(9) Sistem persyarafan
- Nervous I : Fungsi penciuman klien baik
- Nervous II : Pandangan pasien baik
- Nervous III,IV,VI: konjungtiva tidak anemis ,skelra tidak ihteri.
- Nervous V : klien tidak mampu mengunyah makanan yang masuk
- Nervous VII : tidak terkaji
 - Nervous VIII: kaji keseimbangan klien
- Nervous IX,X : kaji reflek menelan dan mengunyah,
- Nervous XI: lemes badan bagian kiri
- Nervous XII : kaji pergerakan.
(10)Sistem Reproduksi
Genitalia bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
b. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Lab

Hemoglobin 12 g/dl 12-16 mg/dL

Hematokrit 39,5% 35-47%
Leukosit 4400-11300 /mm3
Eritrosit 4,49/uL 4,5-6,5 jt/uL
Trombosit 274000/uL 150000-450000/
mm3
MCV 80-100 fL
RBCS 26-34 pg

5. TERAPI YANG DIBERIKAN

Nama obat Dosis Rute Kegunaan

Ketrolinc 2x1 Amp IV Antiinflamasi

nonstroid yang
digunakan untuk
mengurangi
rasanyeri
Captropril 3 x 50 mg Po Obat untuk mentasi
hipertensi
Citiholin 2x500 mg Iv Obat untuk
mengatasi
gangguan memori
yang di sebabkan
oleh stroke
Piracetam 3x3 gr IV Obat untuk
mengatasi berbagai
kondisi otak
Sumagesic 3x1 Po Obat untuk
menurunkan
demam dan sakit
kepala
KSR 1x60 Po Obat kalium klorida
yang digunakan
untuk mengobati
kalium yang rendah
dalam darah
ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS : Kurangnya suplai oksigen ke otak Intoleransi aktivitas
DO :
1. Pasien lemah
Penurunan kesadaran
2. Pasien tirah baring
3. Kekuatan otot
Proses metobolisme dalam otak terganggu
ektremitas kanan 1
kiri 5 ektremitas
Penurunan kesadaran
bawah kanan 1 kiri 5

Intoleransi aktivitas

DS: Thrombus,emboi srebral Gangguan perfusi

DO: jaringan serebral
1. Kesadran apatis Sumbatan aliran darah dan O2 serebral
2. GCS E5V3M5
3. Pupil isokor Penurunan aliran darah ke otak

4. Hemiparesis pada
Suplai nutrien ke otak menurun
satu sisi
5. Saturasi 100%
Perubahan metabolisme aerob menjadi
6. TTV anaerob

Hipoksia

Gangguan perfusi jaringan serebral

Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Defisit Nutrisi b.d Gangguan ketidak mampuan menelan
2. Intoleransi aktivitas b.d Stroke infak
3. Resiko gangguan jaringan serebral b.d pasien stroke
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny.E DX.Medis:

No, Medrek : Usia :49

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

2 2. Intoleransi Setalah dilakukan tindakan Observasi ;
aktivitas b.d selama 3x24 jam maka 1. Monitor pola tidur
2. Monitor lokasi dan ketidak nyamanan
Stroke infak diharapkan intoleransi selama melakukan aktifitas
aktivitas dapat meningkat. Terapeutik
3. Lakukan Lathan gerak rentang pasif
Dengan kreteria hasil dan/aktif
1. kekutan tubuh 4. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
meningkat bagian atas Edukasi
2. kekutan tubuh bagian 5. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
bawah meningkat Kolaborasi
6. kolaborasi dengan tim gizi untuk
meningkatkan asupan makanan
1. untuk mengetahui pola
tidur pasien apakah
teratur atau tidak
2. untuk mengatahui lokasi
dan tingkat
ketidaknyamanan pasien
selama melakukan
aktivitas
3. untuk meningkatkan dan
melatih massa otot dan
gerak ektrmitas pasien
4. untuk mengalihkan rasa
ketidak nyamanan pasien
selama melakukan
aktivitas
5. untuk menunjang proses
melatih kekuatan otot
 agar cepat pulih
6. untuk meningkatkan
energi melalui asupan
makanan
3 3. Resiko Observasi 1. tingkat kesadaran
gangguan 1. monitor tingkat kesadaran merupakan faktor
menggunakan GCS
jaringan serebral 2. monitor TTV prognosis yang signifikan
b.d pasien stroke 3. monitor keluhan sakit pada penderita stroke.
Terapeutik
4. posisikan pasien elevasi kepala GCS adalah salah satu
30derajat sekala yang dapat
5. lakukan latihan gerak fasik(ROM Pasif)
Edukasi dilakukan untuk
6. anjurkan fleksi dan ekstensi kaki dan mengukur tingkat
ekstremitas kaki paling sedikit 10 kali
sejam keparahan stroke
Kolaborasi (Silvana,2016)
7. kolaborasi pemberian obat
2. pemantauan TTV
Trombospelet 1x8 gr IV
merupakan tindakan
pencegahan yang dapat
dilakukan untuk resiko
pendarahan intraserebral
berulang (Setiawan,2021)
3. pemantauan rasa sakit
untuk menangani pasien
 sesegra mungkin
4. elevasi kepala dapat
menurunkan tekanan
intracranial melalui
beberapacara, yaitu
menurunkan tekanan
darah
5. gerakan fleksi dan ektensi
kaki merupakan salah
satau gerakan ROM yang
dapat membatu
mempertahankan
fleksibilitas otot.
6. Golongan obat
antiplatetl. Adalah obat
yang menghambat
agregasi trombosit
sehingga menyebabkan
terhambatnya thrombus
yang terutama sering di
temukan pada sistem
arteri.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Pasien: Ny.E DX.Medis:

NO.RM: Usia :49

Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi Evaluasi Paraf

03/10/22 1,2,3 08.00 - mengidentifikasi status nutrisi DX 1
- memantau asupan makanan S: -
- memantau berat badan O:
- memberikan sedikit minum melalui oral - Klien tersedak saat diberi
-memberikan makanan yang tinggi serat minum melaui oral
- mengajarkan posisi duduk jika mampu - Klien belum mampu untuk
- mengajarkan diet di dudukan
- berkolaborasi dengan tim gizi untuk - Keluarga klien tampak
meningkatkan asupan makanan menyetujui ketika di
anjurkan untuk diet
A: Masalah Belum Teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
03/10/22 1,2,3 09.30 - memonitoring pola tidur pasien DX 2
- memonitoring lokasi nyeri pasien S:-
- melatih gerakan ROM Pasif O:
- mempasilitasi untuk istirahat yang tenang - Klien tampak masih
-mengajarkan kelurga pasien agar membantu kaku ketika dilakukan
pasien melakukan ROM Pasif ROM Pasif
 - kolaborasi dengan tim gizi untuk meningkatkan - Keluarga pasien
asupan makanan mengerti ketika di
ajarkan ROM pasif
A: Masalah beleum Teratasi
P: Lanjutkan Intevensi
04/10/22 09.00 1,2,3 - Memantau tingkat kesadaran Pasien S:-
- Memantau TTV Pasien O:
- Menanyakan aera yang sakit - GCS: 13 E5V3M5
- Mengejarkan elevasi kelapa kepada keluarga - Td 140/77 S: 36
pasien RR:23x/menit N:80
- Mengajarkan ROM pasif sederhana pada SPO:99
kelurga pasien - Keluarga pasien
- Mengajurkan pleksi ektensi kaki sebanyak 10 memahami ketika
kali dalam 1 jam sekali diajarkan ROM pasif
- Kolaborasi pemberian obat sederhana
- Pemberian obat analgetik
A: Masalah belum teratasi
P: lanjurkan intervensi