BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Stroke adalah penyebab kematian tertinggi ketiga pada orang dewasa di

amreika serikat. Angka kematian setiap tahun akibat stroke baru atau rekurentian
setiap tahun lebih dari 200.000. Insiden stroke secara nasional diperkirakan sekitar
750.000 pertahun dengan 200.000 merupakan stroke rekuren. Angka diantara orang
amerika keturunan afrika adalah 60% lebih tinggi dari pada orang kaukasian
(Broderiketal 2001). Insiden yang lebih tinggi ini mungkin berkaitan dengan
peningkatan insiden (yag tidak diketahu sebabnya) hipertensi pad aorang amerika
keturuanan afrika. Walaupun orang mungkin melangalami strok pada usia berapapun,
2 per tiga strok terjadi pad aorang berusia lebih dari 65 tahun. Berdasarkan data dari
seluruh dunia, statistikny lebih mencolok. penyaki jantung koroner dan stroke adalah
penyebab kematian pertama dan kedua dan menempati urutan kelima dan keenam
sebagi penyebab kecacatan (Murrai, Lopez, 1999). Evaluasi data bes mortalitas world
health (WHO) mengisyaratkan bahwa faktor utaama yang berkaitan dengan
“Epidemi” penyakit kardiovaskular adalah perubahan global dalam gizi dan merokok,
ditambah urbanisasi dan menuanya populasi (WHO, 1997)

Di amerka serikat perempuan membentuk lebih dari kasus stroke yang meninggal,
lebih dari dua kali dari jmlah perempuan yang meninggal akibat kanker payudarah
(Nasional Rural Health Association, 2001). Perempuan juga membentuk sekitar 43%
kasus stoke pertahun tetapi menderita 62% kematian akibat stroke. The National
Stoke Association mengajukan penjelasan bahwa resiko stroke emningkat seiring
dengan usia dan bahwa usia perempuan hidup lebih lama dari pada laki-laki. Faktor
resiko tambahan juga menimbulkan korban : perempuan berusia diatas 30 tahun yang
merokok dan mengkonsumsi kontrasepsi oral dengan kandungan esterogrn yang lebih
tingi memiliki resiko stroke 22 kali lebih besar dari pada rata-rata. Karna kecacatan
yang terjadi setelah stroke dapat sangat merugikan, dan karna perempuan lebih besar
ekmungkinannya dari pada pria untuk mengalami kecacatan serius setelah stroke,
 maka The Nationl Association memutuskan untuk memprioritaskan pendidikan
tentang faktor resiko dan perawatan darurat, khususnya untuk perempuan.

B. TUJUAN
1. Mengetahui konsep penyakit Stroke dan Asuhan Keperawatan pada pasien
dengan Stroke
 BAB II
KONSEP TEORI

A. PENGERTIAN
Stroke merupakan penyakit serebrovaskuler yang setiap gangguan neurologik
mendadak dan terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem
suplai arteri di otak. Stroke juga merupakan penyakit serebrovaskuler yang menunjukan
beberapa kelainan otak baik secara fungsional maupun strukutral yang disebabkan oleh
beberapa keadaan patologis dari pembulu darah otak, yang disebabkan robekan pembulu
darah atau oklusi parsial/total yang disebabkan sementara atau permanen.1

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI OTAK DAN PENGATURAN ALIRAN DARAH

OTAK
Otak dalah organ yang sangat vital, yang memungkinkan fungsi mental dan
kecerdasan berjalan dengan baik. Selin mengendalikan interaksi kita dengan dunia luar
melalui indra serta mengontrol gerakan sadar kita, juga berperan dalam mengatur banyak
fungsi yang tidak disadari (Otomoatis). Otak terdiri dari jaringan sel-sel saraf (neuron),
sel penunjang (sel glia), cairan otak (serebrospinal), serta pembulu-pembulu darahnya.
Setiap orang memiliki jumlah neuron sekitar 100 milyar yang terkoneksi satu dengan
yang lainnya. Jmlah dan variasi koneksi ini yang menentukan kualitas hidup seseorang,
yang menentukan kecerdasan, daya cipta, alternatif pilihan dan jalan yang harus diambil.
Berat otak orang dewasa sekitar 1400 gram, yaitu hanya sekitar 2% dari bobot
total tubuhnya. Akna tetapi otak mengkonsumsi oksigensekitar 20% dan glukosa
sebanyak 50%. Dari total energi tubuh. Otak tidak memiliki kemampuan untuk
menyimpan sari makanan dan oksigen dalam jumlah yang memadai sehingga untuk
dapat berfungsi oak memerlukan pasokan darah 24 jam terus menerus, tidak boleh
terhambat dalam hitungan detik sekalipun. Otak yang sehat harus dipasok darah satu liter
permenit, yaitu sekitar 15 persen jumlah darah total yang dipompa jantung. Pasokan
darah dialirkan melalui dua arteri karotis (kanan dan kiri) yang ada dileher menuju ke

1
Rencana asuhan keperawatan medikal bedah. EGC. Hal 107
otak, yang disebut sirkulasi arteri otak depan, yang lainnya melalui sistem tulang
belakang (vetebrobasiler) yang bertugas memasok darah ke otak belakang,
Ada sejumlah mekanisme pengatur yang menjamin agar jaringan otak cukup
mendapat darah setiap detik meaknisme pengontrol lokal ini perannanya sangat penting
dan secara kolektif disebut autoregulasi (mengatur dirinya sendiri), autoregulasi menjaga
agar aliran drah otak selalu konstan antara 50-150 mmHg dari rata-rata tekanan darah
arteri. Dasar dari autoregulasi adalah kemampuan pembulu darah otak unutk secara aktif
mengubah resistensi pembulu arterinya dengan cara mengubah diameternya,
yaknimelalui relaksasi atau kontraksi sesuai kebutuhan.
Faktor metabolik seperti kadar gas darah dan kadar keasaman (pH) darah penting
dalam mengatur aliran darah. Faktor-faktor ini dikontrol oleh kemoreseptor di dinding
pembulu darah otak jika kadar gas karbondioksida tinggi maka pembulu darah akan
melebar untuk meningkatkan aliran darah otak. Hal ini terjadi jika pH darah rendah.
Sebaliknya jika kadar karbondioksida turun maka pembulu darah akan
berkontraksi/menyempit. Raksi ini terjadi jika pH darah tinggi .
Batang otak juga memainkan pran yang penting dalam memenuhi pengaturan
aliran darah otak, jika tekanan di dalam ruang (ventrikel) otak dan rongga berisi cairan
serebrospinal (CSS) meningkat maka arteri otak bisa tertekan dan aliran darah ke otak
berkurang. Untuk mengatasi hal ini, tekanan darah sistemik akan meningkat karena
pengaruh dair medula oblongata.
Otak memiliki pengaturan darah umum (sistemik) yang mempengaruhi seluruh
tubuh . sebagian dari pengaturan darah sistemik dipantau oleh sel reseptor yag terletak di
bifurkasio arteri karotis yaitu tempat bercabangnya arteri karotis komunis, melalui fungsi
tekanan dan kimiawi.
Presoreseptor mengatur tekanan darah terhadap dinding arter. Jika tekana
meningkat presoreeptor mengirimkan sinyal kepusat sirkulais di medula oblongata yang
segera bertindak guna menurunkan tekanan darah
Kemoreseptor di bifurkasio karotis mengatur kadar okdigen, karbondioksida, dan
ion bikarbonat di dalam darah. Menurunnya kadar oksigen akan merangsang pusat di
batang otak yang bertanggung jawab atas pengaturan pelebatan pembulu darah (pusat
vasomotor).
 Sawar darah otak berupa kapiler – kapiler yang halus yang berupa endotel
kapiler, membrana basalis yang berdekatan dan saut lapisan prosesus sel neurologia yang
terletak diluar, bebeda degan organ lain endotel otak tidak mempunyai celah
Ketiga lapisan penahan ini menjaga agar hanya zat-zat penting tertentu saja di
dalam darah yang dapat masuk ke jaringan otak .2

C. KLASIFIKASI
Secara umum stroke diklasifikasikan menjadi dua:
1. Stroke iskemik
Stroke iskemik terjadi karena obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar
pada sirkulasi serebrum. Obstruksi dapat terjadi karena bekuan (trombus) yang
terbentuk didalam pembulu darah otak atau pembuluh darah organ distal. Terdapat
beragam penyebab stroke trombotik dan embolikprier termasuk arteroslerosis,
srteritis, keadaan hiperkoagulasi dan penyskit jantung struktural. Penyebab lain
stroke iskemik lain adalah vasospasme yang sering merupakan respon vaskuler
reaktif terhadap perdarahan kedalam ruang antara araknoid dan piamater meningen
(Price&wilson, 2006)
Sebagian besar stroke iskemik tidak menimbulkn nyeri, karena jaringan otak
tidak peka terhadap rangsangan nyeri. Namun, pembulu darah besar di leher dan
batang otak emmiliki reseptor nyeri sehingga cedera pada pembulu-pembulu darah
ini saat serangan iskemik dapat emnimbulkan nyeri kepala.
Tanda utama stroke adalah munculnya seacara mendadak atau lebih defisit
neurologik fokal. Defisit tersebut mungkin mengalami perbaikan dengan cepat,
mengalami pemburukan secara progresive atau menetap.
Gejala umum berupa lemas diwajah, lengan atau tungkai terutama di salah satu
tubuh.
Kita sulit memastikan adanya hubungan erat antara gejala yang berkaitan dengan
pembulu darah tertentu dan manifestasi klinis yang sebenarnya pada seorang pasien
karena beberapa faktor, antara lain (price&wilson, 2006)

2
Dr. Iskandar, stroke waspadai ancamannya. Hal 3-7
 1. Terdapat variasi individual pada sirkulasi kolateral dalam kaitannya dengn sirkulasi
willisi
2. Cukup banyak terdapat anastomosis leptomeningen antara arteri sebrebri anterior,
media dan posterior di korteks serebrum
3. Setaip arteri serebri memiliki sebuah daerah sentral yang mendapat suplai darah
darinya dan suatu daerah suplai perifer atau daerah perbatasan yang mungkin
mendapat darah dari arteri lain
4. Berbagai sistem sistemik dan metabolik berperan dalam menentukan gejala yang
ditimbulkan oleh proses patologik tertentu

Gambatran klinis utama yang berkaitan denganinsufisiensi arteri ke otak disebut

sindroma neurovaskuluer. Hal ini terutama berlaku bagi iskemik dan infark akibat
trombosis dan embolus. Walaupun oerdarahan di daerah vaskulur yang sama
mungkin menimbulkan efek berbeda karena dalam perluasnanya ke arah dalam,
perdarahan dapat mengenai teritorial lebih darisatu pembulu. Selain itu perdarahan
menyebabkan pergeseran jaringan dan meningkatkan tekanan intrakranial (TIK).
Gejala yang terjadi pada stroke hemoragik antara lain nyeri kepala berat, mul dan
muntah, kehilangan kesadaran sementara,, atau persisten, tekanan darah sanagat
tinggi.3

Stroke iskemik atau “serangan otak”, adalah hilangnya fungsi otak secara
mendadak akibat gangguan suplai darah ke bagian otak. Stroke adalah gangguan
serebrovaskular primer di Amerika Serikay. iskemik dikategorikan menurut
penyebabnya :

1. Stroke thrombosis arteri besar (20%)

2. Stroke thrombosis arteri penetrasi kecil (25%)
3. Stroke embolik kardiogenik (20%)
4. Stroke kriptogenik (30%)
5. Lain-lain (5%)

3
Asuhan keperawatan medika bedah. EGC. Hal 108
 Stroke kriptogenik tidak diketahui penyebabnya, dan stroke lain terjadi akibat
penyebab seperti pengunaan obat-obatan terlarang, koagulopati, migraine, dan
diseksi spontan arteri kartoid atau vertebral. Dampaknya adalah gangguan suplai
darah ke otak yang menyebabkan hilangnya pergerakan, daya piker, memori,
kemampuan berbicara, atau sensasi untuk sementara waktu atau permanen.4

2. Stroke hemoragik
Stroke hemoragik terjadi sekitar 20% dari seluruh kasus stroke (Giraldo, 2007)
Pada stroke ini, lesi vaskuler intra serebrum mengalami ruptur sehingga terjadi
perdarahan di subaraknoid atau langsung kedalam jaringan otak. Perdarahan secara
cepat dapat menimbulkan gejala neurologik karena tekanan pada struktur-struktur
saraf di dalam tengkorak. Iskemia adalah konsekuensi sekunder dari perdarahan baik
yang sepontan maupun traumatik.
Mekanisme terjadinya iskemia tersebut krena adanya tekanan pad
apembulu darah akibat ekstravasasi darah kedalam tengkorak yang volumenya tetap
dan vasospasme reaktif pembulu-oembulu darah yang terpajam di dalam ruang
antara lapisan araknoid dan paimeter meningen. Biasanay stroke hemoragik secara
cepat menyebabkan kerusakan fungsi otak dan kehilangan kesadaran.5

D. PATOFISIOLOGI
1. Stroke iskemik
Stroke iskemik pada otak mengakibatkan pembulu pada sel neuron otak secara
bertahap, tahap pertama diawali dengan penurunan aliran darah sehingga
menyebabkan sel sel neuron akan kekurangan oksigen dan nutrisi. Hal ini
menyebabkan kegagalan metabolisme dan penurunan energi yang dihasilkan oleh sel
neuron tersebut. Sedangkan pada tahap II ketidak seimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen tersebut memicu respon inflamasi dan diakhiri dengan kematian sel serta
apoptosis terhadapnya.
4
Brunner & suddarth hal.177
5
Rencana asuhan keperawatan medikal bedah. EGC. Hal 107
 Proses cedera pada susunan saraf pusat ini menyebabkan berbagai hal, antara lain
gangguan permeabilitas pada sawar darah otak , kegagalan energi hilangnya
hometasis, ion sel, asidosis, peningkatan kalsium ekstrasel, dan toksisitas yang dipicu
oleh keberadaan radikal bebas.

2. Stroke hemoragik
Perdarahan intraserebral biasanya disebabkan oleh pecahnya mikroaneurisme
akibat hipertensi maligna. Kejadian ini sering terjadi pada daerah subkortikal,
serebelum dan batang otak. Sedangkan hipertensi kronus dapat menyebabkan
pembulu arteriola berdiameter 100-400 mm mengalami perubahan patologi pad
adinding pembulu darah.
Kondisi patologis ini berupa lipohialinosis, nekrosis fibrinoid, serta timbulnya
anurisme. Peningkatan tekanan darah secara tiba-tiba bisa menyebabkan rupturnya
penetrating arteri kecil. perdarahan pada pembulu darah kecil ini dapat menimbulkan
efek penekanan pada arteriola dan pembulu darah kapiler sehingga akhirnya
membuat pembulu darah ini pecah juga.
Elemen – elemen vasoaktif keluar akibat kondisi iskemik dan penurunan tekanan
perfusi menyebabkan daerah yang terkena darah dan sekitarnya mengalami kenaikan
tekanan. Gejala neurologis timbul merupakan efek dari ekstravasasi darah ke
jaringan otak yang memicu terjadinya nekrosis.
Perdarahan subarknoid tejadi akibat pembulu darah disekitar permukaan otak
yang pecah sehingga terjadi ekstravasasi darah ke subaraknoid. Perdarahan
subaraknoid ini umunya disebabkan oleh rupturnya aneurisme sekular atau
perdarahan dari arteriovenous malformation.6

E. ETIOLOGI

6
Rencana asuhan keperawatan medikal bedah. EGC. Hal 108
 Gangguan pasokan aliran darah ke otak dapat terjadi di mana saja di dalam arteri-
arteri yang mebentuk sirkulasi willisi yaitu arteri karotis interna dan sistem vetebrobasilar
dan semua cabang-cabangnya. Secara umum apabila aliran darah ke jaringan otak
terputus selama 15-20 menit akan terjadi infark atau kematian jaringan. Price & wilson
(2006) menambahkan bahwa patologi yang mendasari gangguan perdarahan darah otak
yaitu :
1. Keadaan penyakit pada pembulu darah itu sendiri, seperti pada arteeriosklerosis dan
trombosis, robeknya dinding pembulu darah atau peradangan
2. Berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah, misalnya pada syok dan
hiperviskositas darah
3. Gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal dari jantung
atau pembulu darah ekstrakranium
4. Ruptur vaskular di dalam jaringan otak atau ruang subkaranoid7

F. FAKTOR RESIKO
Tidak dapat dimodifikasi
1. Usia lanjut (lebih dari 55 tahun)
2. Jenis kelamin (pria)
3. Ras (Afro-Amerika)

Dapat dimodifikasi

1. Hipertensi
2. Fibrilasi atrial
3. Hyperlipidemia
4. Obesitas
5. Merokok
6. Diabetes
7. Stenosis carotid asimtomatik dan penyakit katup jantung
8. Alcohol

7
Rencana asuhan keperawatan medikal bedah. EGC. Hal 109
 9. Kokain
10. amfetamin
11. Penyakit periodontal8

G. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala umum mencakup :
1. Kebas atau kelemahan pada wajah, lengan, atau kaki(terutama pada satu sisi tubuh)
2. Kebingungan/konfusi atau perubahan status mental
3. Sulit berbicara atau memahami pembicaraan
4. Gangguan visual
5. Kehilangan keseimbangan, pening, kesulitan berjalan
6. Sakit kepala berat secara mendadak
7. Kehilangan Motorik
 Hemiplegia, hemiparesis
 Paralisi kulai (lemah) dan kehilangan atau penurunan reflex tendon dalam
(manifestasi klinis awal) dilanjutkan dengan (setelah 48 jam) kemunculan
kembali reflex tendon dalam dan secara abnormal meningkatnya tonus otot
(spastisitas)
8. Kehilangan Komunikasi
 Disatria (sulit berbicara)
 Disfasia (gangguan berbicara) atau afasia ( kehilangan kemampuan berbicara).
Apraksia (ketidakmampuan untuk melaksanakan tindakan yang telah dipelajari
sebelumnya).
9. Gangguan Persepsi dan Kehilangan Sensori
 Disfungsi persepsi-visual (hemianopia homonimus [kehilangan setengah bagian
lapang pandang]).
 Gangguan alam hubungan spasial-visual (mempersepsikan hubungan antara dus
objek atau lebih dalam area yang renggang), sering kali terlihat pada pasien
dengan kerusakan hemusfer kanan.
8
Brunner & suddarth hal. 177
  Kehilangan sensori: sedikit gangguan dalam merasakan sentuhan atau lebih berat
dengan hilangnya propriosepsi; kesulitan dalam memutus stimulus visual, taktil,
dan pendengaran.
10. Gangguan Efek Kognitif dan Psikologis
 Kerusakan lobus frontal: Kemampuan belajar, memori, atau fungsi intelektual
kortikal lain yang lebih tinggi dapat terganggu. Disfungsi tersebut mungkin
direfleksikan dalam terbatasnya rentang perhatian, kesulitan dalam membuat
kesimpulam, pelupa, dan kekurangan motivasi.
 Depresi, masalah psikologis lain: labilitas emosional, permusuhan, frustasi,
kemarahan, dan kehilangan kerja sama.9

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Riwayat dan pemeriksaan fisik dan neurologis lengkap
2. Pemindaian CT nonkontras
3. EKG 12 sadapa dan ultrasound carotid
4. Angigrafi CT atau MRI dan angiografi
5. Pemeriksaan aliran Doppler transkrnial
6. Ekokardiografi transtoraks atau transesofagus
7. Pemindaian CT yang ditingkatkan dengan Xenon
8. Pemindaian CT emisi foto tunggal10

E. PENATALAKSAAN MEDIS

1. Rekombinan activator plasminogen jaringan (t-PA), kecuali dikontraindikasikan;

pantau pendarahan
2. Terapi antikoagulasi
3. Penatalaksanaan peningkatan tekanan intracranial (TIK) : diuretic osmotic,
pertahankan PaCO2 pada 30 sampai 35 mmHg, posisi untuk mencegah hipoksia
4. Kemungkinan hemikraniektomi untuk mengatasi peningkatan TIK akibat edema otak
pada stroke yang sangat luas.
9
Brunner & suddarth. Hal 172
10
Brunner & suddarth. Hal 173
 5. Intubasi dengan slang endotrakeal untuk menetapkan kepatenan jalan napas, jika perlu
6. Pantau hemodinamika secara continue
7. Pengkajian neuorologis untuk menentukan apakah stroke berkembang dan apakah
terdapat komplikasi akut lain yang sedang terjadi11

Penatalaksaan Komplikasi

1. Penurunan aliran darah serebral: Perawatan pulmonal, Pemeliharaan kepatenan jalan

napas, dan berikan suplemen oksigen sesuai kebutuhan
2. Pantau adanya infeksi saluran kemih, disritmia jantung, dan komplikasi berupa
imobilitas

I. PENCEGAHAN
1. Bantu pasien mengubah factor risiko stroke, anjurkan pasien untuk behenti merokok,
mempertahankan berat badan yang sehat, mengikuti diet sehat (termasuk konsumsi
alkohol dalam jumlah sedang), dan berolahraga setiap hari
2. Persiapkan dan dukung pasien dalam melalui endarterektomi carotid.
3. Berikan agens antikoagulan sesuai program12

11
Brunner & suddarth. Hal 179
12
Brunner & suddarth. Hal 179
J. WOC
Stroke Hemoragik Stroke Iskemik

Peningkatan Trombus/emboli
tekanan sistemik di serebral

aneurisma Suplai darah ke

jaringan cerebral
idak adekuat
Perdarahan
araknoid/ventrikel
MK: perubahan
perfusi jaringan
serebral
Hematoma cerebral
MK: gangguan
memori
Vasospasme arteri
Herniasi cerebral
cerebral/saraf
cerebral Area grocca

Penurunan Iscemic/infark
kesadaran Kerusakana
fungsi N. VI
Defisist neurologi dan XII
MK: Konfusi
akut/kronis
Hemisfer kanan/kiri MK: gangguan
Defisist neurologi komunikasi verbal

Hemiparase/plegi kiri kanan

kiri kiri

MK: gangguan MK: Defisit MK: gangguan

mobilitas fisik perawatan diri menelan

MK: Resiko
MK: Resiko
kerusakan
defissit nutrisi
integritas Kulit
 BAB III
KONSEP ASUHAN KEPARAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE

A. PENGKAJIAN
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam melakukan
pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat
diketahui kebutuhan klien tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan
membantu menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan
menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam
perumusan diagnosa keperawatan (Doenges dkk, 1999).
Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges dkk, 1999) adalah :
1. Aktivitas/ Istirahat
Gejala : merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah,
susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot).
Tanda : gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan
umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.
2. Sirkulasi
Gejala : adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural.
Tanda : hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi
vaskuler, frekuensi nadi bervariasi, dan disritmia.
3. Integritas Ego
Gejala : perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa
Tanda : emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira,
kesulitan untuk mengekspresikan diri
4. Eliminasi
Gejala : perubahan pola berkemih
Tanda : distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif.

5. Makanan/ Cairan
 Gejala : nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut (penigkatan TIK),
kehilangan sensasi pada lidah, dan tenggorokan, disfagia, adanya
riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda : kesulitan menelan(gangguan pad areflek aplatum dan faringetal),
obesitas (Faktor resiko).
6. Neurosensori
Gejala : sinkope/pusing (sebelum serangan CSV/selama TIA)
sakit kepala akan sangat berat dengan adanya perdarahan untraserebral
atau sub araknoid, kelemahan/ kesemutan/kebas ( biasanyan terjadi
selama serangan TIA, yang ditemuka dalam berbagai derajat pada
stroke jenis yang lain), sisis yang terkena terlihat seperti
“mati/lumpuh”, penglihatan menurun, seperti buta total, kehilangan
daya lihat sebagian (kebutaan monokuler), penglihatan ganda
(diplopia) atau gangguan yang lain.
Sentuhan : hilangnya rangsangan sensorik kontralateral (pada sisi
tubuh yang berlawanan) pada ekstremitas dan kadang-kadang pada
ipsilateral (yang satu sisi) pada wajah
Gangguan ras apengecapan dan penciuman

Tanda: status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal
hemoragis, gangguan fungsi kognitif, pada wajah terjadi paralisis,
afasia, ukuran/ reaksi pupil tidak sama, kekakuan, kejang.

7. Kenyamanan / Nyeri
Gejala : sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda
Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot
8. Pernapasan
Gejala : merokok
Tanda : ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, timbulnya
pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronchi.

9. Keamanan
 Tanda : masalah dengan penglihatan, perubahan sensori persepsi terhadap
orientasi tempat tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan
berespons terhadap panas dan dingin, kesulitan dalam menelan,
gangguan dalam memutuskan.
10. Interaksi Sosial
Tanda : masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
11. Penyuluhan/ Pembelajaran
Gejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian kontrasepsi
oral, kecanduan alkohol13

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. perfusi jaringan, perubahan,serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah :
gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral
2. Konfusi akut/kronis berhubungan dengan demensia
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan kognitif
4. Gangguan presepsi sensori berhubungan dengan hipoksia serebral
5. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan serebrovaskular
6. Difiseiensi perawatan diri berhubungan dengan penurunan motivasi
7. Gangguan memori berhubungan dengan gangguan sirkulasi ke otak
8. Gangguan komnikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral
9. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan menelan makanan
10. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas

13
Doenges, marylin E. 2006. Rencana asuhan keperawatan edisi 3. Hal 290-292
 C. PERENCANAAN

Tujuan utama untuk pasien dan keluarga dapat mencakup peningkatan mobilitas, penecegahan nyeri bahu, tercapainya
perawatan diri, redanya deprivasi sensori dan persepsi, pencegahan aspirasi, kontinensia bowel/usus dan kandung kemih,
peningkatan proses pikir, mencapai bentuk komunikasi, mempertahankan intergritas kulit, mengembalikan fungsi keluarga,
meningkatkan fungsi seksual, dan tidak ada komplikasi. Tujuan dipengaruhi oleh pengentahuan tentang seperti apa pasien
sebelum stroke terjadi

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteri Hasil Intervensi Rasional

Perubahan perfusi jaringan Setelah diberikan tindakan

serebral berhubungan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan:
dengan interupsi aliran
Dipertahankan ke level 3
darah : gangguan oklusif,
hemoragi, vasospasme Ditingkatkan ke level 4
serebral, edema serebral 1= sangat terganggu
2= banyak terganggu
3= cukup terganggu
DO: 4= sedikit terganggu
1. tentukan faktor yang 1. Mempengaruhi penetapan
berhubungan dengan intervensi.
penyebab khusus selama Kerusakan/kemunduran
koma/penurunan perfusi tand adan gejala neurologis
serebral dan potensial atau kegagalan
terjadinya peningktana memperbaiki serelah fase
TIK awal emmerlukan tindkan
pembedahan dan tau pasien
- Perubahan tingkat 5= Tidak terganggu
kesadaran;kehilang
Dengan kriteria hasil :
an memori
- Perubahan dalam 1. Mempertahankan tingkat
respon kesadaran biasanya/membaik,
motorok/sensori; fungsi kognitif, dan
gelisah motorik/sensori
- Defisist sensori 2. Mendemonstrasikan TTV
bahasa, intelektual, stabil dan takadanya tanda-
dan emosi tanda peningkatan TIK
- Perubahan TTV 3. Menunjukan tidak ada
kelanjutan
deteriorasi/kekambuhan
defisist
2. pantau status neurologis 2. Menegtahu tingkat
sesering mungkin dan
bandingkan dnegan
keadaan
normalnya/sadarnya
3. pantau TTV, seperti
adanya 3.
hipertensi/hiportensi,
frekuensi
irama jantung:auskultasi
adanya mur-mur,
catat irama dan pola
pernafasan: seperti
adnaya apnea, cheyne
harus dipindahkan keruang
perawatan kritis
kesadaran dan potensial
peningkatan TIK dan
mengetahui lokasi, luas dan
kemajuan SSP. Dapat
menunjukan TIA yang
merupakan tannda terjadi
trombosis CVS baru
hipertensi/hipotensi
postruan dapat menjadi
faktor pencetus. Hipotensi
dapat terjadi karena syok.
Peningkatan TIK dapat
terjadi karena edema,
adanay formasi bekuan
darah .
tersumbatnya arteri
subklavia.
 stokes, Adanya bradikardi dapat
terjadi akibat adanay
kerusakan otak, disritmia
mur mur mungkin
mencermikan ada ya
evaluasi pupil: catat penyakit jantung yang
ukuran dan bentuk mungkin jadi pencetus
kesamaan dan reaksi stroke.
terhadap cahaya,
Reaksi pupil diatur oleh
safaf kranial okulomotor
dan menentukan apakah
batang otak masih berfungsi
dengan baik.
Reson terhadap cahaya
perubahan penglihatan : mengkombinasikan fungsi
seperti kebutaan, dari saraf kranial optikus
gangguan lapang dan okulomotor.
pandang
Gangguan penglihtan secara
4. kaji fungsi yang lebih spesifik mecerminkan otak
tinggi seperti fungsi yang terkena dan
 bicara jika pasien sadar
5. letakan kepala dengan
posisi agak diitngikan
dalam posisi anatomis
6. pertahankan keadaan
tirah baring, ciptakkan
lingkungan yang tenang ,
batasi pengunjung dan
kativitas pasien sesuai
indikasi, berikan istriahat
secara priodik
7. cegah
terjadinya ,mengejan
saat defekasi dan
pernafasan yang
memaksa (batuk terus
menerus)
8. Kaji rigiditas nukal,
kedutan, kegelisahan
mempengauhi intervensi
4. Perubahan dlam isi kognitif
dan bicara merupakan
indikator dari lokasi/derjat
gangguan serebral dan
mungkin mengindikasikan
peningkatan/penurunan TIK
5. Menurunkan tekanan arteri
dengan meningkatkan
darainase dan
meningkatkan perfusi
serebral
6. Aktivitas kontinu dapat
meningkatkan TIK.
7. Manuver valsava dapat
meningkatkan TIK dan
memperbesar risiko
terjadina perdarahan
8. Indikasi adanya iritasi
 yang meningkat, pek meningeal. Kejang
rangsangan dan seranagn mengindikasikan adanay
kejang peningkatan TIK dan
memerlukan intervensi
Tindakan kolaborasi selanjutnya
9. Berkan oksigen sesuai 9. Menurunkan hipoksia yang
indikasi dapat menyebabkan
vasodilatasi serebral dan
tekanan
meningkat/terbentuknya
edema
10. Berikan obat sesuai
10.
indikasi,
- Mencegah lisis bekuan
- Antifibrolitik
yang terbentuk dan
perdarahan yg berulangs
erupa
- Antikoagulasi
- Untuk
meningkatkan/menaikan

- Antihipertensi TD

- Fenitoin - Menurunkan hipertensi

- Memperbaiki sirkulais
kolateral/ menurunkan
 - pelunak feses vasospasme
- Mencegah proses
mengejan selama defeksi
yg dapat meningktkan
- steroid, dexamethason
TIK
-
- Menegndalikan edema
11. Persiapan untk
serebral
pembedahan ,
11. Bermanfaat mengatasi
endarterektomi, bypass
situasi
mikrovaskuler
12. Pantau pemeriksaan
laboratorium sesuai
12. Memberikan infirmasi
indikasi seperti masa
tentang keefektifan
protombin, kadar
pengobatan
dilantin

Gangguan menelan Setelah diberikan tindakan NIC: pencegahan aspirasi

berhubungan dengan keperawatan 2 x 24 jam diharapkan: 1. Menenukan level
gangguan serebrovaskular 1. Monitor tingkat
gangguan menelan klien
NOC : Status menelan kesadaran, refleks
DS:
batuk, kemampuan
- Mengeluh sulit Dipertahankan ke level 3
menelan
menelan Ditingkatkan ke level 4 2. Meminimalisir obstruksi
2. Pertahankan kepatenan
DO: 1= sangat terganggu jalan nafas jalan nafas yang dapat

- Batuk sebelum 2= banyak terganggu menghambat oksigen

menelan 3= cukup terganggu 3. Monitor status 3. Memonitor status
- Batuk setelah 4= sedikit terganggu pernafasan pernafasan untuk
akan/minum
5= Tidak terganggu mengidentifikas adanya
- Tersedak
- Makanan tertinggal indikasi tersedak
Dengan kriteria hasil : 4. Posisikan kepala tegak
di rongga mulut 4. Posisi kepala yang
- Bolus masuk teralu lurus samam dengan
1. Mempertahankan makanan kurang dari 30-90 derjat
cepat
dimulut atau lebih tinggi dari akan meningkatkan
- Tidak mampu
membersihkan 2. Kemampuan mengunyah 30-90 derajat resiko aspirasi
rongga mulut 5. Jaga kepala tempat
3. Kemampuan unuk 5. Kepala yang dibaringkan
- Makanan jatuh dair
membersihkan rongga mulut tidur tinggikan selama akan meningkatkan
mulut
- Sulit mengunyah 4. Refleks menelan sesuai 30-45 menit setelah refluks makanan kembali
dengan waktunya pemberian makan keluar
5. Penerimaan makanan
6. Jaga peralatan suction 6. Sebagai alat bantu saat
teteap tesedia aspirasi terjadi
7. Pantau cara makan atau 7. Pasein dengan stroke
bantu jika diperlukan memiliki gangguan
mobilitas sehingga
pemenuhan makan
8. Berikan makanan memerlukan bantuan
 dalam jumlah sedikit 8. Makanan yang banyak
akan membuat selera
makan pasien berkurang
dan meningkatkan risiko
aspirasi
9. Berikan tindakan 9. Membantu pemenuhan
pemasangan NGT bila nutrisi pasien dengan
diperlukan gangguan menelan
10. Jangan beri makan jika 10. Menandakan bahwa
tedapat banyak residu lambung dalam keadaan
dalam selang NGT penuh
>250 cc
11. Letakkan pompa NGT 11. Memudahkan bolus
sesuai gravitasi mengalir dalam tube

12. Tinjau ulang 12. Intervensi nutrisi/pilihan

patologi/kemampuan rute makanan ditentukan
menelan pasien secara oleh faktor-faktor ini
individual, catat
luasnya paralisis fasial,
gangguan lidah,
kemampuan untuk
melindungi jalan napas.
 Timbang berat badan
secara teratur sesuai
kebutuhan.
13. Tingkatkan upaya 13.
untuk dapat melakukan
proses menelan yang
efektif, seperti: - Menetralkan
- Bantu pasien dengan hiperekstensi, membantu
mengontrol kepala mencegah aspirasi dan
meningkatkan
kemampuan untuk
- Letakan pasien pada menelan
posisi duduk/tegak - Menggunakan gravitasi
selama dan setelah untuk memudahkan
makan proses menelan dan
menurunkan risiko
terjadinya aspirasi
- Stimulasi bibir untuk - Membantu dalam
menutup dan membuka melatihan kembali
mulut secara manual sensori dan
dengan menekan meningkatkan kontrol
ringan di atas muskuler
bibir/dibawah dagu jika
 dibutuhkan.
- Letakan makanan pada
daerah mulut yang - Memberikan stimulasi
tidak terganggu sensori (termasuk rasa
kecap) yang dapat
- Sentuh bagian pipi mencetuskan usaha untuk
bagian dalam dengan menelan dan
spatel lidah/tempatkan meningkatkan masukan
es untuk mengetahui - Dapat meningkatkan
adanya kelemahan gerakan dan kontrol lidah
lidah (penting untuk menelan)
dan menghambat
- Berikan makan dengan jatuhnya lidah
perlahan pada
lingkungan yang
tenang - Pasien dapat
berkonsentrasi pada
mekanisme makan tanpa
- Mulai untuk adanya
memberikan makanan distraksi/gangguan dari
per oral setengah cair, luar
makanan lunak ketika
pasien dapat menelan
 air. Pilih/bantu pasien - Makanan lunak/cairan
untuk memilih kental ebih mudah untuk
makanan yang kecil mengendalikannta di
atau tidak perlu dalam mulut,
mengunyah dan mudah menurunkan risiko
ditelan, contoh: telur, terjadinya aspirasi
agar-agar, makanan
kecil yang lunak
lainnya.

- Anjurkan pasien
menggunakan sedotan
- Menguatkan otot fasial
untuk meminum cairan
dan otot menelan dan
menurunkan risiko
- Anjurkan orang
terjadinya tersedak
terdekat untuk
- Menstimulasi upaya
membawa makanan
makan dan meningkatkan
kesukaan pasien
menelan/masukan
-
14. Pertahankan masukan 14. Jika usaha menelan tidak
dan haluaran dengan memadai untuk
akurat, catat jumlah memenuhi kebutuhan
 kalori yang masuk cairan dan makanan
harus dicarikan metode
alternatif untuk makan
15. Anjurkan untuk
berpatisipasi dalam
program
latihan/kegiatan
15. Dapat meneingkatkan
pelepasan endorfin dalam
otak yang meningkatkan
perasaan senang dan
meningkatkan nafsu
makan

Gangguan mobilitas fisik Setelah diberikan tindakan NIC: perawatan tirah baring
berhubungan dengan keperawatan 2 x 24 jam diharapkan:
1. posisikan tubuh sesuai 1. Kesejajaran yang tepat
gangguan kognitif
NOC : Pergerakan dengan body alignment menurunkan resiko
DS: yang tepat kerusakan sistem
Dipertahankan ke level 3
- mengeluh sulit 2. jaga kain linen kasur muskoloskeletal
Ditingkatkan ke level 4
menggerakkan tetap bersih, kering dan 2. Seseoran yang kulitnya
1= sangat terganggu
ekstremitas bebas kerutan terpapar lebih banyak
- enggan melakukan 2= banyak terganggu
kelembapan memiliki
pergerakan 3= cukup terganggu
resiko yang
 - nyeri saat bergerak 4= sedikit terganggu meningkatkan terhadap

DO: 5= Tidak terganggu kerusakan kulit (Pieper,

3. tinggikan tralis tempat
2007)
- kekuatan otot Dengan kriteria hasil : tidur
menurun 3. menjaga pasien agar
- rentang gerak 1. keseimbangan tidak terjatuh
(ROM) menurun 2. cara berjalan
- gerkan tidak
3. berjalan
terkordinasi 4. balikkan pasien yang
- gerakan terbatas 4. bergerak dengan mudah 4. menurunkan resiko
tidak mampu mobilitas
- fisik lemah terjadi trauma/iskenia
paling tidak 2 jam
jaringan, daerah yang
sekali sesuai dengan
terkena mengalami
jadwal spesifik
perburukan/sirkulasi
yang lebih jelek dan
menurunkan sensasi
dan lebih besar
menimbulkan
5. letakkan pada posisi
kerusakan pada
telungkup satu dua kali
kulit/dekubitus
jika pasien dapat
mentoleransinya
5. membantu
mempertahankan
ekstensi pinggul
 fungsional, tetapi
kemungkinan akan
6. mulailah melakukan
meningkatkan ansietas
latihan rentang gerak
terutama mengenai
aktif dan pasif pada
kemampuan pasien
semua ekstremitas saat
unutk bernafas
masuk. Anjurkan
6. meminimalkan atrofi
melakukan latihan
otot, meningkatkan
seperti latihan
sirkulasi, membantu
quadrisep/gluteal,
mencegah kontraktur,
meremas bola karet,
menurunkan resiko
melebarkan jari-jari
terjadinya
dan kaki/telapak.
hiperkalsiuria dan
osteoporosis jika
masalah utamanya
adalah perdarahan

7. Tinggkan tangan dan

7. meningkatkan aliran
kepala
balik vena dan
membantu mencegah
terbentuknya edema
8. membantu dalam
8. Bantu untuk
 mengembangkan
keseimbangan duduk
(seperti meninggikan
bagian kepala, bantu
untuk duduk)
9. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi secara aktif ,
latihan resistif, dan
mabulansi pasien
10. Kolaborasi obat
relaksan otot,
antispasmodik, sesui
indikasi, seperti
baklofen, dentrolen
Difisiensi perawatan diri Setelah diberikan tindakan NIC: bantuan perawatan
berhubungan dengan keperawatan 2 x 24 jam diharapkan:
penurunan motivasi 1. Pada pasien tertentu
melatih kembali jaras
saraf, meningkatkan
respon proprioseptik
dan motorik
9. program yang khusus
dapat dikembangkan
untuk menemukan
kebutuan yg
berarti/,mejaga
kekurangan tersebut
dalam keseimbangan ,
koordinasi dan
kekuatan
10. untuk menghilangkan
spastisitas pada
ekstremitas yang
terganggu
DS: NOC : perawatan diri: Eliminasi diri masih

- menolak mempertimbangkan jenis

5. Dipertahankan ke level 3 1. Pertimbangkan budaya
melakukan gender perawat yang
6. Ditingkatkan ke level 4 pasien ketika
perawatan diri merawat
7. 1= sangat terganggu meninkatkan aktivitas
DO: dirinya
8. 2= banyak terganggu perawatan diri
- tidak mamapu 2. pasien lansia cenderung
9. 3= cukup terganggu 2. Pertimbangkan usia
mandi/mengenakan lebih intens
10. 4= sedikit terganggu pasien ketika
pakaian/makan/ke membutuhkan perawatan
toilet/berhias 11. 5= Tidak terganggu meningkatkan
diri
secara mandiri perawatan diri
- minat melakukan Dengan kriteria hasil :
3. Monitor kemampuan
perawatan diri 3. menentukan kebutuhan
kurang 12. Merespon saat kandung perawatan diri secara
perawatan yg diperlukan
kemih penuh dengan tepat mandiri
waktu 4. Monitor kebutuhan 4. menentukan kebutuhan
13. Menanggapi dorongan untuk pasien terkait dengan yang dibutuhkan pasien
buang air besar secara tepat alat-alat kebersihan diri 5. bantuan yang diberikan
waktu alat bantu untuk secara terus menuru
14. Masuk dan keluar kamar berpakaian, eliminasi, dapat mengganggu body
mandi makan dan berdandan image pasien
15. Membuka pakaian 5. Berikan bantuan 6. Membantu dalam
16. Memposisikan diri di toilet sampai pasien mampu mengantisipasi/merencan
atau alat bantu eliminasi melakukan perawatan akan pemenuhan
diri kebutuhan secara
6. Kaji kemampuan dan individual
tingkat kekurangan 7. Pasien ini mungkin
(dengan menggunakan menjadi sangat ketakutan
skala 0-4) untuk dan sangat tergantung
melakukan kebutuhan dan meskipun bantuan
sehari-hari yang diberikan
7. Hindari melakukan bermanfaat dalam
sesuatu untuk pasien mencegah frustrasi,
yang dapat dilakukan adalah penting bagi
pasien sendiri, tetapi pasien untuk melakukan
berikan bantuan sesuai sebanyak mungkin untuk
kebutuhan diri sendiri untuk
mempertahankan harga
diri dan meningkatkan
pemulihan
8. Dapat menunjukkan
kebutuhan intervensi dan
pengawasan tambahan
untuk meningkatkan
8. Sadari
keamanan pasien
perilaku/aktivitas
9. Pasien akan memerlukan
implusif karena
empati tetapi perlu untuk
gangguan dalam
 mengambil keputusan
9. Pertahankan dukungan,
sikap yang tegas. Beri 10. Meningkatkan perasaan
pasien waktu yang
cukup until
mengerjakan tugasnya
10. Berikan umpan balik
yang positif untuk
setiap usaha yang
dilakukan atau 11.
keberhasilannya
mengetahui pemberi
asuhan yang akan
membantu pasien secara
konsisten
makna diri.
Meningkatkan
kemandirian, dan
mendorong pasien untuk
berusaha secara kontinue

- Pasien akan dapat

11. Buat rencana terhadap melihat untuk memakan
gangguan penglihatan makanan
yang ada; seperti:
- Akan dapat melihat jika
- Letakkan makanan dan
naik/turun dari tempat
alat-alat lainnya pada
tidur, dapat
sisi pasien yang tidak
mengobservasi orang
sakit
- Sesuaikan tempat tidur yang datang keruangan
sehingga sisi tubuh tersebut
pasien yang tidak sakit
menghadap ke ruangan - Memberi keamanan

dengan sisi yang sakit ketika pasien bergerak di

menghadap ke dinding ruangan untuk

menurunkan risiko

- Posisikan perabot jatuh/terbentur perabot

menjauhi dinding tersebut

12. Pasien dapat menangani
diri sendiri, menigkatkan
kemandirian dan harga
12. Gunakan alat bantu diri
pribadi, seperti
kombinasi pisau
bercabang, sikat
tangkai panjang untuk
13. Mungkin mengalami
mengambil sesuatu dari
ganggyan saraf kandung
lantai; kursi mandi
kemih, tidak dapat
pancuran; kloset duduk
mengatakan kebutuhan
yang agak tinggi
pada fase pemulihan
13. Kaji kemampuan
akut, tetapi biasanya
pasien untuk
 berkomunikasi tentang dapat mengontrol
kebutuhannya untuk kembali fungsi ini sesuai
menghindari dan/atau perkembangan proses
kemampuan untuk penyembuhan
menggunakan urinal,
bedpan. Bawa pasien 14. Mengkaji perkembangan
ke kamar mandi program latihan
dengan teratur/interval (mandiri) dan membantu
waktu tertntu untuk dalam pencegahan
berkemih jika konstipasi dan
memungkinkan. sembelit(pengaruh
14. Identifikasi kebiasaan jangka panjang)
defekasi sebelumnya
dan kembalikan pada
kebiasaan pola normal
tersebut. Kadar
makanan yang berserat,
anjurkan untuk minum
banyak dan tigkatkan
aktivitas
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC). Jakarta: CV.Mocomedia

Tim Pokja PPNI. 2017. Standar diagnosis keperawatan.Jakarta Selatan. Dewan pengurus pusat
PPNI

Moorhead. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC). Jakarta: CV.Mocomedia

Brunner & suddarth.2016. Keperawatan medikal bedah edisi 12. Jakarta: EGC

Dosen keperawatan medikal bedah indonesia. 2017. Rencana asuhan keperawatan medikal
bedah.jakarta. EGC

Doenges, marylin E. 2006. Rencana asuhan keperawatan edisi 3. Jakarta. EGC

Sylvia, lorraine. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit edisi 6. Jakarta. EGC

dr. Iskandar. 2011. Stroke, waspadai ancamannya. Yogyakarta. C.V andi

potter, perry. Buku ajar fundamental keperawatan edisi 7. Jakarta. ECG

 BAB IV
PENGKAJIAN PADA NY.M DENGAN STROKE HEMORAGI

BAB 4
KASUS

1. Data biografi
a. Identitas klien
- No. Register : 790723
- Nama : Ny. M
- Umur : 17-02-1976
- Suku/bangsa : rejang
- Status perkawinan : kawin
- Agama : islam
- Pendidikan : SMP
- Pekerjaan : IRT
- Alamat : Pematang, Bengkulu Tengah
- Catatan kedatangan : dengan kursi roda
- Diagnosa medis : SH + CKD + Anemia
b. Keluarga terdekat dapat dihubungi
- Nama : Tn. A
- Umur : 51 tahun
- Pendidikan : SLTP
- Pekerjaan : pedagang
- Alamat : pematang, Bengkulu Tengah
- Sumber informasi : pasien dan keluarga

2. Riwayat kesehatan/keperawatn
a. Keluhan utama/alasan masuk rs
Ny. m datang ke IGD dengan keluhan kelemahan pada ekstremitas
kirinya 4 jam sebelum masuk rumah sakit, ny. m juga mengeluh lemas
dan sesak nafas

b. Riwayat kesehatan sekarang

Semenjak ny. m di diagnosa CKD ny. m menderita hipertensi 3,5
tahun, Ny. M awalanya mengeluh sakit kepala dan tiba-tiba mengalami
kelemahan anggota gerak kiri

c. Riwayat kesehatan dahulu

- Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi, CKD, Anemia
- Kecelakaan yang dialami : tidak ada
- Alergi : tidak ada
- Konsumsi obat-obatan khusus
 Obat- Dosis Dosis terakhir Frekuensi
obatan
Caco3 3x1
amlodipine 10 mg 10 mg 1x1
Asam folat 3x1

d. Riwayat kesehatan keluarga

- Penyakit anggota keluarga : keluarga mengatakan tidak ada
anggota keluarga yang menderrita penyakit yang sama dengan
pasien

c. Riwayat spiritual
- Support sistem dalam keluarga : suami dan anak
- Kegiatan keagamaan : semenjak sakit Ny. tidak
rutin melakukan ibadah
3. Aktivitas sehari-hari
a. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Selera makan Baik Baik
2. Menu makan Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
3. Frekuensi makan 3x1 3x1
4. Makanan Tinggi garam Tinggi garam
pantangan
5. Pembatasan pola Tinggi garam Tinggi garam
makan
6. Cara makan Per oral NGT
7. Ritual saat makan Tidak ada Tidak ada

b. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jenis minuman Air putih Air putih
2. Frekuensi 5-6 kali 5-6 kali
3. Minuman Air putih Air putih
4. Kebutuhan cairan 250 cc 250 cc
5. Cara pemenuhan Per oral NGT

c. Eliminasi (bab dan bak)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
BAB
1. Tempat Wc pampers
pembuangan
2. Frekuensi 1x1 Belum BAB
3. Konsistensi Lembek -
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
 BAK
1. Tempat Pispot Kateter
pembuangan
2. Frekuensi 3-4 kali
3. Warna dan bau Kuning pekat Kuning pekat
4. Volume khas khas
5. Kesulitan 150 cc/24 jam 150 cc/24 jam
Tidak ada Tidak ada

d. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jam tidur
- Siang 2 jam 3 jam
- Malam 8 jam 8 jam
2. Pola tidur Teratur Tiak teratur
3. Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

e. Olahraga
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Program olahraga Tidak ada Tidak ada
2. Jenis dan Tidak ada Tidak ada
frekuensi
3. Kondisi setelah Tidak ada Tidak ada
olahraga

f. Personal hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Mandi
- Cara Basah kering
- Frekuensi 2x1 1x1
- Alat mandi Sabun, air Sabun, air
2. Cuci rambut
- Frekuensi 1x 2 Belum cuci rambut
- Cara Basah
3. Gunting rambut 6 bulan sekali
- Frekuensi 6 bulan sekali Dipotong anak
- Cara Dipotong anak
4. Gosok gigi Belum gosok gigi
- Frekuensi 2x1 -
- Cara Gosok gigi dengan
sika gigi
g. Aktivitas mobilitas fisik
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Kegiatan sehari- IRT Istirahat
hari
2. Pengaturan jadwal Teratur Teratur
harian
3. Penggunaan alat Tidak ada Ada
bantu
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
pergerakan tubuh

h. Rekreasi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Waktu luang Menonton tv Menonton tv
2. Perasaan setelah Senang Senang
rekreasi
3. Kegiatan hari
libur Tidak rutin Tidak rutin

i. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,7
- Nadi : 67 x/m
- Respirasi : 35 x/m
- Tekanan darah :140/70
3. Antropometri
- Tinggi badan : 150 cm
- Berat badan : 45 kg
- Lingkar lengan atas : 23 cm
- Lingkar kepala : 54 cm
- Lingkar dada : 86 cm
- Lingkar perut : 94 cm
- Skin fold : 2 cm

j. Sistem pernapasan
1. Hidung : simetris, terdapat pernafasna cuping hidung, tidak
ada polip dan sekret
2. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar dan tidak ada tumor
3. Dada : bentik dada normal, retraksi dinding dada simetris
4. Gerakan dada : simetris, ada penggunaan otot bantu nafas
5. Suara nafas : ronchi

k. Sistem kardiovaskuler
1. Konjungtiva : anemis, tidak ada pembesaran vena
jugularis, bibir pucat
 2. Ukuran jantung : tidak ada kardiomegali
3. Suara jantung : reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
4. Capillary refill : > 2 detik

l. Sistem pencernaan
1. Bibir : kering
2. mulut : tidak ada stomatitis, kemampuan menelan
baik
3. Gaster : tidak ada kembung, gerakan pristaltik 6
kali/menit
4. Abdomen : perut asites, shifting dullnes (+)
5. Anus : tidak ada hemoroid

m. Sistem panca indra

1. Mata : sklera anikterus, konjungtiva anemis, tidak ada
ptosis dan ekshopthalamus
2. Hidung : penciuman baik, tidak ada sekret
3. Telinga : tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik

n. Sistem persyarafan
1. Fungsi serebral
1) Status mental :daya ingat baik, perhatian dan perhitungan
baik
2) Kesadaran : compos mentis
2. Fungsi kranial
1) N I : pasien ampu membedakan bau kopi dan teh
2) N II :tdak ada kelainan lapang pandang
3) N III, IV, VI : pasien mamapu mengangkat kelopak mata,
bola mata dapat bergerak simetris, pupil
iskor
4) NV : terdapat kontraksi otot masester, pasien
mampu merasakan sensai dingin dan panas
pada wajah, tada deviasi lidah ke sebelah
kiri, mata berkedip saat disentuh
5) N VII : pasien tidak mampu tersenyum dan bersiul,
mampu mengangkat halis mata sebelah
kanan, menutup kelopak mata dengan
tahanan, tidak mampu menjulurkan
lidah dan mmpu membedakan rasa asin dan
manis
6) N VIII : pasien mampu mendengar bunyi arloji
7) N IX : pasein mampu mebedakan rasa manis dan
asam
8) N X : refleks muntah menurun, kemampuan
menelan berkurang
9) N XI : pasien mampu meahan tahan pada bahu
kanan namun tidak mampu menahan tahan
 bahu kiri, terdapat kontraksi otot trapezeus
kanan
10) N XII : pasien tidak mampu menggerkan lidah
kanan dan kiri
3. Fungsi motorik :kekuatan otot 5/5/2/2
4. Fungsi sensorik : pasien mamapu merasakan sensasi
5. Fungsi cerebellum : koordinasi berkurang, keseimbangan
berkurang
6. Refleks : patela(+) bisep (+) trisep (+)
7. Iritasi meningen : tidak ada kaku kuduk, brunzinki (-)

o. Sistem muskuloskeletal
1. Kepala : normochepali
2. Vertebra : scholiosis (-) lorosis (-) kyposis (-)
3. Pelvis : tidak ampu berjalan, ada keterbatasan ROM
4. Lutut : tidak ada bengkak, kaku dan tanda tarikan
5. Kaki : terdapat bengkak derajat I
6. Tangan : tidak ada edema
p. Sistem integumen
1. Rambut : tipis, warna hitam dan putih
2. Kulit : kering
3. Kuku : rapuh

q. Sistem endokrin
1. Kelenjar tiroid : tidka ada pembesaran kelenjar tiroid
2. Ekskresi urine : polidipsi (-) poli phagi (-)
poliuri (-)
3. Suhu tubuh : akral dingin
4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : tidak ada

r. Sistem perkemihan
1. Oedema, moon face, oedema anakarsa : terdapat edema pada
ekstremitas bawah derajat I
2. Keadaan kandung kemih : tidak distensi
3. Nokturia, disuria, kencing batu : tidak ada nokturia, disuria,
kencing batu

s. Sistem reproduksi
1. Wanita
- Payudara : simetris, puting menonjol
- Labia mayora dan minora : bersih
2. Laki-laki
- Keadaan glenn penis
- Testis
- Pertumbuhan rambut
- Pertumbuhan jakun

t. Sistem imun
 1. Alergi : tidak ada
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : tidak ada

u. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
tgl pemeriksaan Hasil rujukan
6/12 Hematokrit 32 40-54
6/12 Hemoglobin 10.2 12-15
6/12 Leukosit 7300 4000-10.000
6/12 Trombosit 153.00 150.000-450.00
3/12 Hemoglobin 6.6 12-15
1/12 Hemoglobin 5.5 12-15
1/12 Basofil 0.0 00-1.0
1/12 Esofil 3 3.0
1/12 Segmen 3 35-70
1/12 Limfosit 74 20-45
1/12 Monosit 17 2-10
1/12 GDS 114 <160
1/12 Ureum 96 20-40
1/12 Creatinin 6.5 0.5-1.2
1/12 Natrium 141 135-145
1/12 Kalium 3.2 3.4-5.4
1/12 Chlorida 132 50-200

v. Terapi saat ini 

terapi frekuensi dosis cara

IVFD Nacl 0,9% IV
Keterolac Ekstra 30 mg IV
Furosemide 3x1 10 mg IV
Caco3 3x1 P.O
Asam folat 3x1 P.O
Amlodipine 1x1 10 mg P.O
Asam tranexamat 3x1 P.O
Paracetamol 3x1 500 mg P.O
Transfusi PRC 4 x 250 cc IV
 ANALISA DATA

Nama klien : Ny. M

Diagnosa medik : CKD + Anemia + pseudoaneurisma

No Data senjang Etiologi Masalah

keperawatan
1 DS : keluarga mengatakan Hipertensi Risiko Perfusi serebral
mengalami kelemahan sebelah tidak efektif
kiri

DO :
- Kesadaran CM
- Sakit kepala (+)
- Gelisah (+)
- TD 140/70
- Muntah (-)
- Kelemahan pada anggota
gerak kiri (+)
2 DS : Ny. M mengeluh sesak Gangguan hipervolumia
terutama saat tidur mekanisme
regulasi
DO :
- Edema pada kaki derajat I
- BB naik 4 kg dalam 4 hari
- Suara nafas ronchi
- Hb 5.5
- HT 32
- Intake 1875 cc/24 jam
- Output 1025 cc/24 jam
- Perut asites dengan lingkar
96 cm
3 DS : keluarga mengatakan ny.m Gangguan Gangguan mobilitas
mengalami kelemahan sebelah neuromuskular fisik
kiri 4 jam sebelum masuk RS dan penurunan
kekuatan otot
DO :
-Kekuatan otot
5 2
5 2
- gerakan terbatas (+)
-Kelemahan fisik (+)
-penurunan gerakan ekstremitas
kiri
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Perfusi Serebral Perfusi Serebral Manajemen Peningkatan TIK
Tidak Efektif Observasi
D.0017 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
diharapkan tidak terjadi risiko perfusi serebral tidak efektif. 2. Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK
Pengertian : Kriteria Hasil: 3. Monitor MAP
Berisiko mengalami No. Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Terapeutik
penurunan sirkulasi meningkat Menurun 4. Berikan posisi semi fowler
darah ke otak 5. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
1. Tekanan Intrakranial 6. Cegah terjadinya kejang
Kolaborasi
1 2 3 4 5
7. Kolaborasi dalam pemberian sedasi dan anti
2. Sakit kepala konvulsan, jika perlu
8. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
1 2 3 4 5

3. Gelisah

1 2 3 4 5

4. Kecemasan

1 2 3 4 5

5. Agitasi

1 2 3 4 5

Diagnosa
Keperawatan
Perencanaan Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

 Hipervolumia Toleransi Aktivitas Manajemen Hipervolumia

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:

diharapkan keseimbangan cairan meningkat.
D.0022  Periksa tanda dan gejala hipervolumia
Kriteria Hasil:  Identifikasi penyebab hipervolumia
 Monitor status hemodinamik
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Monitor intake dan output cairan
Pengertian : Menurun Meningkat  Monitor tanda hemokonsentrasi
Edukasi
Peningkatan volume 1 Asupan cairan
cairan intravaskuler,  Anjurkan melapor jika haluan urine <0,5
intertistial dan atau 1 2 3 4 5 ml/kg/jam dalam 6 jam
intraselular  Ajarkan cara membatasi cairan
2 Haluan urine
Terapeutik:
1 2 3 4 5
 Timbang berat badan setiap hari pada waktu
yang sama
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
 Batasi asupan cairan dan garam
Meningkat Menurun
 Tinggikan kepala 30 – 40 º
3 Edema 
Kolaborasi
1 2 3 4 5
 Kolaborasi pemberian dieuretik
4 Asites

1 2 3 4 5

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Intoleransi Toleransi Aktivitas Manajemen Energi

aktivitas Observasi:

D.0056 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
diharapkan toleransi aktivitas meningkat. mengakibatkan kelelahan
 Monitor pola dan jam tidur
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor kelelahan fisik dan emosional
Edukasi
Ketidakcukupan Menurun Cukup Sedang Cukup Meningka
energi untuk Menurun Meningka t  Anjurkan tirah baring
melakukan aktivitas t  Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
sehari-hari Terapeutik:
1 Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
1 2 3 4 5 stimulus
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau
2 Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
1 2 3 4 5  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Kolaborasi
Meningkat Menurun
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
3 Keluhan lelah
meningkatkan asupan makanan
1 2 3 4 5

4 Dispnea saat aktivitas

1 2 3 4 5
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN

No. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Risiko perfusi serebral
tidak efektif
1. memonitor tanda dan S:
gejala peningkatan TIK keluarga mengatakan pasien
2. mengatur posisi pasien masih mengalami kelemahan
semi fowler dan gelisah berkurang
3. kolaborasi pemberian
manitor 125 cc (12.00) O:
- Kesadaran CM
- Sakit kepala (+)
- Gelisah (+)
- TD 140/70
- Muntah (-)
- Kelemahan pada anggota
gerak kiri (+)

A : masalah perfusi serebral

berada pada level 3

P : terapkan intervensi
manajemen peningkatan TIK
2 Hipervolemia 1. Periksa tanda dan gejala S :keluarga mengatakan pasien
hipervolumia masih sesak
2. Mengatur posisi ny. m semi O:
fowler
A:
3. Memonitor status
P:
hemodinamik
1.
3 Gangguan mobilitas
fisik