ASUHAN KEPERAWATAN TN.

J DENGAN STROKE NON

HEMORAGIK TANPAN PENYERTA DI RUANG MARIA RUMAH
SAKIT STELLA MARIS MAKASSAR

TRI ANGELIA
TIKA VERONIKA LISULANGI

PRODI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STELLA MARIS MAKASSAR
TAHUN 2020/2021
 KONSEP DASAR MEDIK
A. Defenisi
Serangan otak merupakan istilah kontemporer untuk stroke
atau cedera serebrovaskuler yang mengacu kepada gangguan
suplai darah otak secara mendadak sebagai akibat dari oklusi
pembuluh darah parsial atau total. Gangguan pada aliran darah ini
akan mengurangi suplai oksigen, glukosa, dan nutrien lain ke
bagian otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang terkena dan
mengakibatkan gangguan pada sejumlah fungsi otak. [ CITATION
Est10 \l 1057 ].
Stroke iskemik, penyebab infark yang paling sering
merupakan keadaan aliran darah tersumbat atau berkurang di
dalam arteri yang memperdarai aliran otak tersebut.(Kowalak-
Welsh-Mayer, 2017).
Iskemia serebral (insufiensi suplai darah ke otak) terutama
karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke
otak. (Brunner & Suddarth,2013).

B. Anatomi dan Fisiologi

1. Sistem Saraf Pusat.
a. Otak.
Secara garis besar otak dibedakan menjadi 3 bagian utama
yaitu :
1) Serebrum (otak besar)
Lobus frontalis, lobus parietalis, lobus temporalis, lobus
oksipitalis
2) Brainstem (batang otak)
Batang otak pada dasarnya terdiri dari tiga bagian, yaitu:
Diensefalon, Mesensefalon (otak tengah), Pons
(jembatan), Medulla oblongata
3) Serebelum (otak kecil).
Serebelum sebagai pusat refleks yang menoordinasi
dan memperhalus gerakan otot serta mengubah tonus
dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan
keseimbangan dan sikap tubuh.
b. Medula spinalis.
Dimulai dari foramen magnum tengkorak ke bawah
sepanjang ±45cm sampai setinggi vertebral lumbal 1-2 (yang
disebut konus medularis) dikelilingi dan dilindungi oleh
tulang vertebra dan meningens (durameter, arachnoid,
piameter).
2. Sistem saraf tepi
a. Saraf somatik
Saraf somatik terdiri atas neuron motoric eferen yang keluar
dari otak dan medulla spinalis danbersiap secara langsung
pada sel otot rangka.
b. Sistem saraf otonom.
1) Sistem saraf simpatis
Sistem ini adalah sistem siap siaga untuk membantu
proses kedaruratan, keadaan stress baik yang
 disebabkan oleh fisik maupun emosional dapat
menyebabkan peningkatan yang cepat pada impuls
simpatis.
2) Sistem saraf parasimpatis .
Fungsi sistem saraf parasimpatis sebagai pengontrol
dominan untuk kebanyakan efektor visceral dalam waktu
lama. Selama keadaan diam, kondisi tanpa stress,
impuls dan serabut-serabut parasimpatis yang menonjol.
C. Etiologi
1. Faktor Presipitasi
a. Hipertensi
Hipertensi dapat menyebabkan terjadinya pecahnya maupun
penyempitan pembuluh darah otak.
b. Diabetes melitus
Diabetes melitus mampu menebalkan pembuluh darah otak
yang berukuran besar, sehingga akan mengganggu
kelancaran aliran darah ke otak yang mengakibatkan infark
sel otak.
c. Perokok
Perokok dapat meningkatkan terjadinya trombus.
d. Hiperkolesterolmi
Meningginya kadar kolesterol dalam darah terutama Low
Density Lipoprotein (LDL) merupakan faktor resiko terjadinya
arterosklerosis.
e. Hiperkoagulasi
Status hiperkoagulasi dapat mengakibatkan terjadinya
trombosis dan stroke iskemik.
f. Alkohol
Konsumsi alkohol mempunyai efek sekunder terhadap
peningkatan tekanan darah, peningkatan osmolaritas
 plasma, kardiomiopati, dan aritmia yang semuanya dapat
meningkatkan risiko stroke
g. Kurang berolahraga
Ketidakefektifan, kegemukan dapat beresiko meningkatkan
tekanan darah, kolesterol darah, diabetes, penyakit jantung,
dan stroke.
h. Transient Ischemic Attack (TIA)
Merupakan gangguan pembuluh darah otak yang
menimbulkan defisit neurologis akut yang berlangsung
kurang dari 24 jam.

2. Faktor Predisposisi
a. Usia
Faktor lanjut usia menjadi faktor risiko. Organ manusia
mengalami kemunduran sejalan dengan makin
bertambahnya usia seseorang. Setelah usia 55 tahun
risiko stroke meningkat dua kali lipat tiap 10 tahun.
b. Jenis kelamin
Laki-laki beresiko terkena stroke iskemik, sedangkan
wanita cenderung terkena stroke perdarahan
subarakhnoid. Stroke pada wanita diduga akibat
pemakaian obat kontrasepsi oral. Angka kematian
stroke pada wanita dua kali lebih tinggi daripada laki-
laki.
c. Riwayat keluarga/herediter
Riwayat stroke dalam keluarga, terutama jika dua atau
lebih anggota keluarga pernah mengalami stroke pada
usia kurang dari 60 tahun, akan meningkatkan risiko
stroke.
Dari kedua faktor di atas maka akan mengakibatkan :
1. Trombosis Serebral
 Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang
mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia
jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan
kongesti di sekitarnya. Beberapa keadaan yang
dapat menyebabkan trombosis stroke, yaitu :
a. Aterosklerosis
Mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding
pembuluh darah.
b. Hiperkoagulasi
Darah bertambah kental , peningkatan
viskositas/hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebri .
2. Embolisme Serebral
Emboli serebri merupakan penyumbatan pembuluh
darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara
yang berasal dari trombus di jantung yang terlepas
dan menyumbat sistem arteri serebri.
3. Iskemia Serebral
Pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang
sekitar otak.
D. Klasifikasi
Stroke iskemik (stroke non hemoragik) terjadi akibat suplai darah ke
jaringan otak berkurang, hal ini disebabkan karena obstruksi total
atau sebagian pembuluh darah otak. Mekanisme terjadi iskemik
secara umum dibagi beberapa kategori
1. Trombosis
Thrombosis merupakan pembentukan bekuan atau gumpalan di
arteri yang menyebabkan penyumbatan sehingga
mengakibatkan terganggunya aliran darah ke otak. Hambatan
 aliran darah ke otak menyebabkan jaringan otak kekurangan
aksigen atau hipoksia kemudian menjadi iskemik dan berakhir
pada infark.
2. Emboli
Emboli merupakan benda asing yang berada di pembuluh darah
sehingga dapat menimbulkan konklusi atau penyumbatan pada
pembuluh darah otak. Sumber emboli diantaranya adalah,
udara, tumor, lemak dan bakteri
3. Hipoperfusi sitemik
Disebabkan menurunnya tekanan arteri misalnya karena cardic
arres, emboli pulmunal, miocardiac infark, aritmia dan syok
hipovolemik.
E. Patofisiologi
Infrak serebri adalah berkurangnya suplai darah ke otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor seperti lokasi dan besarnya
pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area
yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Trombus dapat
berasal dari plak arterosklerosis, atau darah dapat beku pada area
yang stenosis, tempat aliran darah pelambatan atau terjadi
turbelensi, thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah
terbawa sebagai emboli dalam pembuluh darah. Thrombus
mengakibatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh
darah yang bersangkutan dan edema di sekitar area.
Umumnya, emboli akan mengakibatkan lebih banyak
kematian jaringan karena pembuluh anastomi tidak mempunyai
kesempatan melebar. Jika aliran darah ketiap bagian otak
terhambat karena thrombus atau emboli, maka akan terjaadi
kekukrangan suplai oksigen ke jaringan otak. Kekurangan oksigen
dalam satu menit dapat menunjukkan gejala seperti kehilangan
kesadaran. Apabila otak kekurangan oksigen dalam waktu yang
lama menyebabkan nekrosis mikroskopik neuron. Area yang
 mengalami nekrosis disebut infark. Setiap kondisi yang
menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak akan
mengakibatkan keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama
akan mengakibatkan iskemik otak.
Gangguan peredaran darah otak akan menimbulkan
gangguan metabolisme sel-sel neuron. Dimana sel-sel ini tidak
mampu menyimpan glikogen sehingga kebutuhan metabolisme
tergantung dari glukosa dan oksigen yang terdapat pada arteri yang
menuju otak. Apabila hal ini tidak ditangani secara cepat dan tepat
maka akan mengakibatkan kerusakan neurologis.
F. Manifestai Klinis
Manifestasi klinik stroke tergantung dari sisi atau bagian mana yang
terkenna, rata-rata serang an, ukuran lesi dan adanya sirkulasi
kolateral. Manifestasi klinik meliputi:
1. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis)
atau hemiplagia (paralisis) yang timbul secara mendadak.
Kelumpuhan terjadi akibat adanya kerusakan area motorik di
korteks bagian frontal, kerusakan ini bersifat kontralateral
artinya jika terjadi kerusakan pada hemisfer kanan maka
kelumpuhan otot pada sebelah kiri. Pasien juga akan kehilangan
kontrol otot volunter dan sensorik sehingga pasien tidak dapat
melakukan ekstensi maupun fleksi.
2. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.
Gangguan sensibilitas terjadi karena kerusakan sistem saraf
otonom dan gangguan saraf sensorik.
3. Penurunan kesadaran
Terjadi akibat perdarahan, kerusakan otak kemudian menekan
batang otak akibat hipoksia.
4. Afasia (kesulitan dalam bicara)
Afasia adalah defisit kemampuan komunikasi bicara termaksuk
dalam membaca, menulis dan memahami bahasa.
 5. Disatria (bicara pelo)
Terjadi karena kerusakan nevrus cranial sehingga terjadi
kelemahan dari otot bibir, lidah dan taring.
6. Gangguan penglihatan
Hal ini terjadi karena kerusakan pada lobus temporal dan
kerusakan pada saraf cranial III, IV, VI
7. Disfagia
Kesulitan menelan karena kerusakan nervus cranial IX
8. Onkontinensia
Karena tergangguanya saraf yang mensyarafi bladder dan
bowel
9. Vertigo, mual, muntah dan nyeri kepala
Karena peningkatan tekanan intracranial

G. Pemeriksaan Diagnostik
1. CT-Scan
Mengetahui jenis infark, edema, hematoma, struktur dan sistem
ventrikel otak.
2. Angiografi serebri
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan, obstruksi arteri dan rupture.
3. Lumbal pungsi
 Menunjukkan adanya tekanan normal, jika tekanan meningkat
dan cairan mengandung darah menunjukkan perdarahan
intracranial.
4. MRI (Magnetik Imaging Resonance)
Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik,
malformasi anteriovena.
5. Elektro encephalografi (EEG)
Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan
mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
6. Sinar X tengkorak
Mengetahui adanya klasifikasi karotis interna pada thrombus
cerebral.
7. Pemeriksaan laboratorium
Kimia darah (SGOT,, SGPT, kreatinin, asam urat)
8. Pemeriksaan darah rutin
Factor pembekuan, thrombosis, hematocrit, kolesterol, dan
glukosa darah.
a. Pemeriksaan kimia darah
Pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah
dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemungkinan
berangsur-angsur turun kembali.
b. Pemeriksaan darah lengkap
Untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
H. Penatalaksanaan Medis
1. Stadium Hiperakut
Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi Rawat Darurat
dan merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal
bertujuan agar kerusakan jaringan otak tidak meluas.
a. Pada stadium ini, pasien diberi oksigen 2 L/menit dan cairan
kristaloid/koloid (hindari pemberian cairan dekstrosa atau
salin dalam H2O.
 b. Dilakukan pemeriksaan CT scan otak, elektrokardiografi, foto
toraks, darah perifer lengkap dan jumlah trombosit,
protrombin time/INR, APTT, glukosa darah, kimia darah
(termasuk elektrolit); jika hipoksia, dilakukan analisis gas
darah.
c. Tindakan lain adalah memberikan dukungan mental kepada
pasien serta memberikan penjelasan pada keluarganya agar
tetap tenang.
2. Stadium Akut
Terapi umum; letakan kepala pasien pada posisi 30, kepala
dan dada pada satu bidang; ubah posisi tidur setiap 2 jam;
mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik sudah stabil.
Selanjutnya, bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2 liter/menit
sampai didapatkan hasil analisis gas darah. Jika perlu,
dilakukan intubasi. Demam diatasi dengan antipiretik, kemudian
dicari penyebabnya; jika kandung kemih penuh, dikosongkan
(sebaiknya dengan kateter intermiten). Pemberian nutrisi
dengan cairan isotonic, kristaloid atau koloid 1500-2000 mL dan
elektrolit sesuai kebutuhan, hidari cairan mengandung glukosa
atau salin isotonic. Pemberian nutrisi per oralhanya jika fungsi
menelannya baik; jika didpatkan gangguan menelan kesadaran
menurun, dianjurkan melalui selang nasogastristik. Kadar gula
darah >150 mg% harus dikoreksi sampai batas gula darah
sewaktu 150mg% dengan insulin drip intravena kontinu selama
2-3 hari pertama. Hipoglikemia (kadar glukosa darah <60mg%
atau <80mg% dengan gejala) diatasi segera dengan dekstrosa
40% IV sampai kembali normal dan harus dicari penyebabnya.
Nyeri kepala atau mual dan muntah diatasi dengan pemberian
obat-obatan sesuai gejala. Tkana darah tidak perlu segera
diturunkan, kecuali bila tekanan sistolik >220mmHg, diastolic
>120mmHg, Mean Arterial Blood Pressure (MAP) >130mmHg
 (pada 2 kali pengukuran dengan selang waktu 30 menit), atau
didapatkan infark miokrd akut, gagal jantung kongesif serta
gagal ginjal. Penurunan tekana darah masimaladalah 20% dan
obat yang direkomendasikan: natrium nitroprusid, penyekat
reseptor alfa-beta, penyekat ACE, atau antagonis kalsium. Jika
terjadi hipotensi, yaitu tekanan darah sistolik masih <90 mmHg,
diastolic <70 mmHg, diberi NaCl 0,9% 250 mL selama 1 jam,
dilanjutkan 500 mL selama 4 jam dam 500 mL selama 8 jam
atau sampai hipotensi dapat diatasi. Jika belum terkoreksi, yaitu
tekanan darah sistolik masih <90mmHg, dapat diberi Dopamin
2-20g/kg/menit sampai tekanan darah diastolic >110mmHg.
Jika terjadi kejang, diberi diazepam 5-20 mg IV pelan-pelan
selama 3 menit, maksimal 100mg per har; dilanjutkan
pemberian antikonvulsan peroral (fenitoin, karbamazepin). Jika
kejang muncul setelah 2 minggu, diberikan antikovulsan peroral
jangka panjang. Jika didapatkan intracranial meningkat, dibri
mannitol bolus intravena 0,25 sampai 1g/kgBB per 30 menit,
dan jika dicurigai fenomena rebound atau keadaan umum
membeuruk, dilanjutkan 0,25g/kgBB per 30 menit setiap 6 jam
selama 3-5 hari. Harus dilakukan pemantauan asmolalitas
(<320 mmol); sebagai alternative, dapat diberikan hipertonik
(NaCl 3%) atau furosemide.
Terapi khusus: ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian
antiplatelet seperti aspirin dan anti koagulan, atau yang
dianjurkan dengan trombolitik rtPA (recombinant tissue
Plassminogen Activator). Dapat juga diberikan agen
neuroproteksi, yaitu sitikolin atau pirasetam (jika didapatkan
afasia).
3. Stadium Subakut
Terapi fase subakut antara lain:
a. Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya
 b. Penatalaksanaan komplikasi
c. Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien) yaitu
fisioterapi, terapi wicara, terapi kognitif, dan terapi okupasi.
d. Pertahankan nutrisi yang adekuat
e. Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak
sendi (ROM)
f. Pertahankan integritas kulit
g. Persiapan pasien pulang
I. Komplikasi
1. TIK meningkat
Tekanan Intrakrnial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan
otak, volume darah intrakranial, dan cairan serebrospinal (CSS)
di dalam tengkorak
2. Herniasi Otak
Herminasi terjadi akibat peningkatan tekanan intrakranial yang
berlebihan, bila tekanan atau pergeseran bertambah di dalam
ruang cranial maka akan mengganggu suplai darah ke otak atau
penghentian aliran darah ke otak dan menyebabkan herminasi
pada otak
3. Gagal napas
Dalam keadaan tidak sadar, harus tetap di pertahankan jalan
napas. Salah satu gejala dari stroke adalah penurunan
kesadaran yang dapat mengakibatkan obstruksi jalan napas
karena lidah mungkin rileks, yang menyumbat orofaring
sehingga terjadi gagal napas
4. Disritmia jantung
Dengan adanya embolisme serebral akan menurunkan aliran
darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah
serebral. Otak akan memicu jantung untuk memompa darah ke
otak sesuai kebutuhan yang mengakibatkan terjadinya disritmia
jantung
5. Malnutrisi
Salah satu manifestasi klinis dari stroke adalah disfagia (sulit
menelan). Dengan adanya gejala ini mengakibatkan terjadinya
anoreksia yang menyebabkan intake tidak adekuat, sehingga
menimbulkan malnutrisi
 KONSEP DASAR KEPERAWATAN
J. Pengkajian
a) B1 (Breathing)
Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum,
sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan
frekuensi pernapasan.
b) B2 (blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok)
hipovolemik yang terjadi pada klien stroke.
c) B3 (brain)
Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologis bergantung pada
lokasi lesi (pembuluh dara mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dam aliran darah.
d) B4 (bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontenensia urine
sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena
kerusakan kontrok motorik dan postural.
e) B5 (bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan
menurun, mual, dan muntah pada fase akut. Mual sampai muntah
dihubungkan dengan peningkatan asam lambung sehingga
menimbulkan masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi.
f) B6 (bone)
Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan
kehilangan control volunteer terhadap gerakan motorik. Karena
neuron motor atas melintas, gangguan control motor volunteer pada
salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron
motor atas pada otak.

K. Pengkajian
11 Pola Gordon
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
DS : Adanya riwayat penyakit hipertensi, penyakit jantung pada
keluarga, stroke, kecanduan alkohol, merokok.
DO : Hipertensi atrterial (dapat di temukan/terjadi pada cesera
serebrovaskular) sehubungan dengan adanya embolisme.
2. Pola nutrisi metabolik
DO : Nafsu makan akan hilang, mual muntah selamafase akut
(peningkatan TIK), kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah,
pipi dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes,
peningkatan lemak dalam darah.
DS : Kesulitan menelan (gangguan refleks palatum dan
faringeal), obesitas (faktor resiko) tidak mampu memenuhi
kebutuhan sendiri.
3. Pola eliminasi
DS : Perubahan pola berekemih, seperti inkontinensia urine,
anuria, distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan),
bising usus negative (ileus paralitik.
DO : -
4. Pola aktivitas dan latihan
DS : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena
kelmahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia),
merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/kejang
otot).
DO : Gangguan tonus otot (flaksid spastis), paralitik
(hemiplegia) dan gangguan tingkat kesadaran.
5. Pola tidur dan istirahat
DS : Susah untuk beristirahat (nyeri/kejang otot)
DO : Tingkah laku yang tidak stabil , gelisah ketegangan pada
otot/afasia.
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
 DS : Sinkope/pusing, sakit kepala, kelemahan/kesemutan,
mati/lumpuh, penglihatan menurun seperti buta total, kehilangan
daya lihat sebagian, penglihatan ganda atau gangguan lain.
DO : Status mental/tingkat kesadaran, pada wajah terjadi
paralisis ataun parese (ipsilateral), afasia (gangguan atau
kehilangan kemampun menggunakan motorik saat pasien ingin
menggerakan).
7. Pola persepsi dan konsep diri
DS : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa,gembira,
kesulitan untuk mengekspresikan diri.
8. Pola peran dan hubungan dengan sesama.
DS : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
DO : Gangguan atau kehilangan fungsi bahasa, kesulitan untuk
mengungkapkan
9. Pola reproduksi dan seksualitas
DS : Tidak adanya gairah seksual
DO: Kelemahan tubuh dan gangguan persepsi seksual.
10. Pola mekanisme koping dan stress
DS : Perasaan tidak berdaya,perasaan putus asa.
DO: Emosi stabil dan ketidaksiapan untuk marah.
11. Pola nilai sistem kepercayaan
Terganggunya aktivitas ibadah karena adanya nyeri, dan sakit
kepala serta kekakuan pada tubuh pasien.

L. DIAGNOSA
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan factor
resiko artreosklirosis aortic.
2. Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuscular
3. Kerusakan integritas kulit b/d factor mekanik ( mis, daya
gesek, tekanan, imobilitas fisik )
4. Risiko cedera dengan factor resiko gangguan visual
 5. Devisit perawatan diri: mandi, berpakaian,makan, eliminasi
b/d gangguan neuromuscular
6. Gangguan citra tubuh b/d penyakit
7. Hambatan komunikasi verbal b/d gangguan perkembangan

M. INTERVENSI

DIAGNOSA NOC NIC

1. Resiko Perfusi jaringan serebri : monitor TTV
ketidakefektifan  Tekanan  Monitor tekanan
perfusi jaringan otak intrakranial (040602) darah, nadi, suhu dan
dengan factor resiko dipertahankan pada 2 status pernafasan
ditingkatka ke 4 dengan tepat
 Sakit kepala  Catat gaya dan
(040603) dipertahankan fluk tuasi yang luas
pada 2 ditingkatkan ke 4 pada tekanan darah
 Keadaan pingsan  Aukultasi
(040611) dipertahankan tekanan darah di kedua
pada 2 ditingkatkan ke 4 lengan dan bandingan
 Penurunan  Inisiasi dan
tingkat kesabaran pertahankan perangkat
(040619) dipertahankan pemantauan suhu
pada 2 ditingkatkan ke 4 tubuh secata terus
 Reflek saraf menerus dengan tepat
terganggu (040620)
dipertahankan pada 2
ditingkatkan ke 4
Ket :
1.Devisiasi berat dari
kisaran normal
2.Devisiasi yang cukup
besar dari kisaran
 normal
3.Devisiasi sedang dari
kisaran normal
4.Devisiasi ringan dari
kisara normal
5.Tidak ada devisiasi
dari kisaran normal
2. Hambatan Pergerakan Peningkatan mekanika
mobilitas fisik b/d  Keseimbangan tubuh
gangguan dipertahankan pada  Kolaborasikan
neuromuscular skala 1, ditingkatkan ke dengan fisioterapis
skala 5 dalam mengembangkan
 Gerakan otot peningkatan mekanika
dipertahankan pada tubuh sesuai dengan
skala 1, ditingkatkan ke indikasi
skala 5  Kaji komitmen
 Gerakan sendi pasien untuk belajar
dipertahankan pada dan menggunakan
skala 1, ditingkatkan ke postur tubuh yang
skala 5 benar
 Berjalan  Instruksikan
dipertahankan pada skla untuk menghindari tidur
1, ditingkatkan ke skala dengan posisi
5 telungkup
 Bergerak dengan  Monitor
mudah dipertahankan perbaikan postur
pada skala 1, mekanika tubuh pasien
ditingkatkan ke skala 5  Edukasi paien
1. Sangat terganggu tentang pentingnya
2. Banyak postur tubuh yang
terganggu benar untuk mencegah
 3. Cukup terganggu kelelahan dan
4. Sedikit terganggu ketegangan
5. Tidak terganggu Terapi latihan :
mobilitas ( pergerakan )
sendi
 Monitor lokasi
dan kecenderungan
adanya nyeri dan
ketidaknyamanan
selama pergerakkan
 Kolaborasikan
dengan ahli terapi fisik
dalam pengembangan
dan menerapkan
sebuah program latihan
 Dukung latihan
ROM aktif sesuai
jadwal yang teratur dan
terencana
 Instruksikan
pasien atau keluarga
cara melakukan latihan
ROM pasif, ROM aktif
3. Kerusakan Integritas jaringan: kulit Pengecekan kulit
integritas kulit b/d dan membrane mukosa  Monitor kulit
factor mekanik ( mis,  Suhu kulit untuk adanya ruam dan
daya gesek, tekanan, dipertahankan pasa lecet
imobilitas fisik ) skala 2, ditingkatkan ke  Periksa pakain
skala 4 yang terlalu ketat
 Sensasi  Ajarkan anggota
dipertahkan pada skala keluarga mengenai
2, ditingkatkan ke skala tanda-tanda kerusakan
4 kulit dengan tepat
 Integritas kulit  Monitor warna
dipertahankan pada dan suhu kulit
skala2, dtingkatkan ke Perawatan luka
skala 4  Monitor
1. Sangat terganggu karakteristik luka,
2. Banyak termasuk drainase,
terganggu warna, ukuran, dan bau
3. Cukup terganggu  Bersihkan
4. Sedikit terganggu dengan normal saline
5. Tidak terganggu atau pembersih yang
tidak beracun dengan
 Lesi pada kulit tepat
dipertahankan pada  Oleskan salep
skala 2ditingkatkan ke yang sesuai dengan
skala 5 kulit/ lesi
 Pengelupasan  Berikan balutan
kulit dipertahankan pada yang sesuai dengan
skala 2, ditingkatkan ke jenis luka
skala 5  Anjurkan pasien
 Penebalan kulit atau anggota keluarga
dipertahankan pada pada prosedur
skala 2 ditingkatkan ke perawatan luka
skala 5  Anjurkan pasien
 Nekrosis dan keluarga untuk
dipertahnkan pasa skala mengenal tanda dan
2, ditingkatkan ke skala gejala infeksi
5
 Pengerasan kulit
dipertahankan pada
 skala 2 ditingkatkan ke
skala 5
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
4. Risiko cedera Fungsi sensori Pencegahan jatuh
dengan factor resiko penglihatan  Identifikasi
gangguan visual  Pandangan kabur perilaku dan factor yang
dipertahankan pada mempengaruhi resiko
skala 2, ditingkatkan ke jatuh
skala 3  Monitor gaya
 Penglihatan berjalan (terutama
terganggu kecepatan),
dipertahankan pada keseimbangan dan
skala 2, ditingkatkan ke tingkat kelelahan
skala 3  Instruksikan
1. Berat pasien mengenai
2. Cukup berat penggunaan tongkat
3. Sedang dengan tepat
4. Ringan  Sediakan
5. Tidak ada pencahayaan yang
Kejadian jatuh cukup dalm rangka
 Jatuh saat meningkatkan
berjalan pandangan
 Jatuh saat naik  Instruksikan
tangga pasien untuk memakai
 Jatuh saat ke kacamata yang
kamar mandi diresepkan dengan
 Terjun saat turun tepat pada saat keluar
 tangga dari tempat tidur
Manajemen lingkungan
dan keselamatan
 Singkirkan bahan
berbahaya dari
lingkungan jika
diperlukan
 Gunakan
peralatan perlindungan
( pengekangan pada
sisi, kunci pintu, pagar
dan gerbang ) untuk
membatasi mobilitas
fisik atau akses pada
situasi yang
membahayakan.
 Edukasi individu
dan kelompok yang
beresiko tinggi terhadap
bahan yang berbahaya
yang ada dalam
lingkungan

5. Devisit Perawatan diri : mandi Bantuan perawatan

perawatan diri:  Masuk dan keluar diri : mandi/ kebersihan
mandi, dari kamar mandi  Pertimbangkan
berpakaian,makan, (030101) dipertahankan budaya pasien saat
eliminasi b/d pada 2 ditingkatkan ke 4 mempermosikan
gangguan  Mengambil alat / aktifitas perawatan diri
neuromuscular bahan mandi (030102)  Letakan handuk,
dipertahankan pada 2 sabun, deodoran dan
ditingkatkan ke 4 aksesoris lain yang
 Menyalakan diperlukan disis tempat
keran (030104) tidur
dipertahankan pada 2  Monitor
ditingkatkan ke 4 intergritas kulit pasien
 Mandi dengan  Dukung orang
bersiram (030109) tua/keluarga berparti
dipertahankan pada 2 sipasi dalam ritual
ditingkatkan ke 4 menjelang tidur yang
Perawatan diri : biasa dilakukan dengan
berpakaian tepat
 Memilih pakaian  Berikan bantuan
(030201) dipertahankan sampai pasien benar-
pada 2 ditingkatkan ke 4 benar mampu merawat
 Memakai pakaian diri secara mandiri
bagian atas (030204) bantuan perawatan diri :
dipertahankan pada 2 berpakaian/berdandan
ditingkatkan ke 4  Pertimbangkan
 Memakai pakaian budaya pasien saat
bagian bawah (030205) mempemosikan aktifitas
dipertahankan pada 2 perawatan diri
ditingkatkan ke 4  Informasikan
Perawatan diri : pasien mengenai
eliminasi ketersediaan pilihan
 Merespon saat pakaian
kandung kemih penuh  Bersedia
dengan tepat waktu memberikan bantuan
(031001) dipertahankan dalam berpakaian,
pada 2 ditingkatkan ke 4 sesuai kebutuhan
 Memposisikan  Jaga prifasi saat
diri di toilet atau alat pasien berpakaian
 bantu eliminasi (031005)  7 usaha untuk
dipertahankan pada 2 berpakaian sendiri
ditingkatkan ke 4 bantuan perawatan diri :
 Merapikan eliminasi
pakaian setelah ke  Pertimbangkan
kamar mandi (031009) budaya dari pasien saat
dipertahankan pada 2 mempermosikan
ditingkatkan ke 4 aktifitas perawatan diri
Ket :  Lepaskan baju
1. Sangat terganggu yang diperlukan
2. Banyak terganggu sehingga bisa
3. Cukup terganggu melakukan eliminasi
4. Sedikit terganggu  Beri prifasi
5. Tidak terganggu selama eliminasi
 Siram toilet /
bersihkan alat-alat
untuk eliminasi (kursi
toilet/commode, pispot)
 Sediakan alat
bantu (mis, kateter
eksternal/urinal),
dengan tepat
 Monitor
intregritas kulit pasien
6. Gangguan Adaptasi terhadap peningkatan citra
citra tubuh b/d disabilitas fisik tubuh :
penyakit  Menyampaikan  Tentukan
secara lisan harapan citra diri pasien
kemampuan untuk didasarkan pada tahap
menyusuaikan terhadap perkembangan
disabilitas (130801)  Bantu pasien
dipertahankan pada 2 untuk mendiskusikan
ditingkatkan ke perubahan-perubahan
 4Beradaptasi (bagian tubuh)
terhadap keterbatasan disebabkan adanya
secara fungsional penyakit atau
(130803) dipertahankan pembedahan, dengan
pada 2 ditingkatkan ke 4 cara yang tepat
 Menggunakan  Ajakan pada
strategi untuk pasien mengenai
menguranggi perubahan-perubahan
stres yang normal yang terjadi
berhungan dalam tubuhnya terkait
dengan disabilitas dngan beberapa tahap
(130806) pross penuaan, dengan
dipertahankan cara yang tepat
pada 2  Monitor
ditingkatakan ke 4 pernyataan yang
 Mengidentifikasi mengidentifikasi cita
resiko komplikasi tubuh mengenai ukuran
yang dan berat badan
berhubungan  Bantu pasien
dengan disabilitas untuk mengidentifikasi
(130809) bangian dari tubuhnya
dipertahankan yang memiliki presepsi
pada 2 positif terkait dengan
ditingkatkan ke 4 tubuhnya
 Melaporkan
pernurunan stres 2.Dukungan emosional
terkait disabilitas Dukungan emosional
(130817)  Diskusikan
dipertahankan dengan pasien
 pada 2 mengenai pengalaman
ditingkatkan ke 4
Ket :
1. Tidak pernah
dilakukan
2. Jarang dilakukan
3. Kadang-kadang
dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Dilakukan secara
konsisten
emosinya
 Eksplorasi apa
yang memicu emosi
pasien
 Rangkul atau
sentuh pasien dengan
penuh dukungan
 Dorong pasien
untuk mengespresikan
perasaan cemas,
marah atau sedih
 Berikan
dukungan selama fase
melingkari (denial),
marah, tawar-menawar
dan fase menerima
dalam proses berduka
 Tkurangi
kebutuhan terkait
dengan fungsi koknitif
apabila pasien dalam
kondiri kesakitan atau
kelelahan
 Rujuk untuk
konseling sesuai
kebutuhan

7. Hambatan Komunikasi : piningkatan kominitas

komunikasi verbal  Menggunakan pendengaran
b/d gangguan bahasa tetulis (090201)  Peningkatan
perkembangan dipertahankan pada 2 kominikasi : kurang
ditingkatkan ke 4 bicara
 Menggunakan  Monitor
foto dan gambar kecepatan bicara,
(090203) dipertahankan tekanan, kecepatan,
pada 2 ditingkatkan ke 4 volome dan diksi
 Menggunakan  Intruksikan
bahasa isyarat (090204) pasien atau keluarga
dipertahankan pada 2 untuk menggunakan
ditingkatkan ke 4 proses koknif,
 Mengenali pesan anatomis, dan fisiologis
yang diterima (090206) yang terlibat dalam
dipertahankan pada 2 kemampuan bicara
ditingkatkan ke 4  Kenali emosi dan
 Mengarahkan perilaku fisik pasien
pesan pada penerima sebagai bentuk
yang tepat (090207) komunikasi mereka
dipertahankan pada 2  Sediakan
ditingkatkan ke 4 metode alternatif
 Pertukaran pesan menulis atau
yang akurat dengan membaca , dengan
orang lain (090208) cara yang tepat
dipertahankan pada 2  Ulangi apa yang
ditingkatkan ke 4 disampaikan pasien
Ket : utnuk menjamin akurasi
1.Sangart terganggu  Instruksikan
2.Banyak terganggu pasien untuk bicara
3.Cukup terganggu pelan
4.Sedikit terganggu  Kaloborasi
5.Tidak terganggu bersama keluarga dan
ahli/terapis bahasa
patologis untuk
mengembangkan
recana agardapat
berkomunikasi secara
efektif

terapi validasi
 Tentukan tahap
gangguan koknisi klien
(mis, malorientasi,
bingung waktu
pengulangan
gerakan/vegetasi)
 Dengaran pasien
dengan menunjuan
empati
 Tahan diri dari
mengoresi atau
menentang presepsi
dan pengalaman klien
 Hindari
mengunaan kata-kata
“perasaan”Berbiara
dengan bahas klien
dengan mendengaran
kata kerja yang
digunakan klien dengan
hati-hati, dan gunakan
indra yang mereka
sukai (auditori, fiual,
kinesteti)
N. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan dengan
tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pada
tahap ini perawat menerapkan pengetahuan intelektual,
kemampuan hubungan antar manusia (komunikasi) dan
kemampuan teknis keperawatan, penemuan perubahan pada
pertahanan daya tahan tubuh, pencegahan komplikasi, penemuan
perubahan sistem tubuh, pemantapan hubungan klien dengan
lingkungan, implementasi peran tim medis serta mengupayakan
rasa aman, nyaman dan keselamatan klien.

O. EVALUASI
Evaluasi merupakan perbandingan yang sistemik dan terencana
mengenai kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan
dan dilakukan secara berkesinambungan dengan melibatkan klien
dan tenaga kesehatan lainnya. Penilaian dalam keperawatan
bertujuan untuk mengatasi pemenuhan kebutuhan klien secara
optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Muhamad Hayyi Wildani dkk. (2010). Jurnal Pengaruh Fisioterapi

Terhadap Kekuatan Otot Ekstremitas Pada Penderita Stroke Non
Hemoragik. Vol.2, No.2, Juli-Desember

Siti Damawiyah. (2015). Jurnal Pengaruh Penerapan Discharge Planning

Dengan Pendekatan Family Centered Nursing Terhadap Motivasi Dan
Kesiapan Keluarga Dalam Merawat Pasien Stroke Pasca Akut Di Rs.
Islam Nurbaya, 76-81

Tjikoe Muhammad dkk, ( 2014 ), Jurnal E-Clinik Gambaran Hasil CT

SCAN Kepala Pada Penderita Dengan Kllinis Stroke Non Hemoragik Di
Bagian Radiologi FK UNSRAT/ SMF. Vol. 2, No. 3. November 2014

Black. Joice M. ( 1997 ). Medical Surgical Nursing Fifth Edition : Clinical

Management: Forcontinuty Of Care. Philadelfia: wb. Sauders company

Doengoes dkk ( 2000). Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk

Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan pasien. Jakarta: EGC

Brunner, & Suddarth. (2008). Buku Ajar Keperaatan Medical Bedah, Edisi
8 VOL. 3. Jakarta: EGC.

Kowalak, Welsh, & Mayer. (2017). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC
 KASUS NON HEMORAGIK STROKE

Ny.Spooner menemukan suaminya, Tn.J, 76 tahun, terbaring di lantai kamar

tidur ketika dia pulang dari pasar. Ny.Spooner tidak dapat membangunkan suaminya
secara penuh ataupun membuatnya bergerak, Ny.Spooner segera memanggil
ambulans.

Pada saat tiba di unit gawat darurat, Tn.J merespon perintah verbal yang keras
dengan mengeluarkan suara yang tidak dapat dipahami. Tn.J menggerakkan lengan
dan kaki kiri ke arah rangsangan nyeri, tetapi tungkai kanan tampak lemah dan refleks
menurun. Kedua pupil terlihat isokor dan bereaksi secara lamban terhadap cahaya.

Pada anamnesis kebiasaan makan pasien didapatkan pasien suka makan ikan
asin dan ngemil gorengan serta minum kopi. Pasien tidak pernah berolah raga dan
juga memiliki kebiasaan perokok berat. Pasien sehari-hari bekerja sebagai penjual
gorengan didekat rumahnya.

Tn.J menunjukkan N 90, TD 170/100, P 18, Suhu 36,7 0C, dengan kulit yang
pucat dan penurunan refleks menelan serta refleks batuk. Terapi oksigen dilanjutkan,
dan dipasang infus intravena serta slang nasogastrik. Diagnosis sementara
ditegakkan, yaitu stroke dan Tn.J dikirim ke bagian radiologi untuk pemindaian CT
otak. Diagnosis stroke iskemik yang disebabkan oleh trombosis pada arteri serebri
media kiri ditegakkan berdasarkan hasil pemindaian CT Scan.
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stella Maris
Jl. MAIPA NO.19
MAKASSAR

KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NIM:

Unit : MARIA Autoanamnese : ………………………

Kamar : 201 Alloanamnese : Keluarga
Tanggal masuk RS : 2 Juni 2020
Tanggal pengkajian : 5 Juni 2020

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial :J
Umur : 76 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak : 2 (dua)
Agama/ suku : Islam/Toraja
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Penjual Gorengan
Alamat rumah : Perumahan Mutiara Luwu
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Vivian
Umur : 70 tahun
Alamat : Perumahan Mutiara Luwu
Hubungan dengan pasien : Istri
II. DATA MEDIK
Diagnosa medik
Saat masuk : Stroke
Saat pengkajian : Stroke Iskemik
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan: Tampak pasien mengeluh kaki dan tangan kanan mengalami kelemahan untuk
bergerak dan bicara pelo serta mengalami penurunan kesadaran, penurunan refleks menelan
serta refleks batuk. Tampak pada pasien terpadang 02 6liter, selang NGT, Infus RL 400 ml,
cateter urine dan popok. Tampak pada pasien terpasang gelang kuning untuk resiko jatuh.
B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif): Somnolen
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a) Respon motorik :3
b) Respon bicara :2
c) Respon membuka mata : 4
Jumlah: 9
Kesimpulan : Somnolen
2. Tekanan darah : 170/100 mmHg
MAP : 147 mmHg
Kesimpulan : Nilai MAP tidak Normal
3. Suhu : 36,7 0C di Oral Axilla Rectal
4. Pernapasan: 18 x/menit
Irama : Teratur Bradipnea Takipnea Kusmaul Cheynes-stokes
Jenis : Dada Perut
5. Nadi : 90 x/menit
Irama : Teratur Bradikardi Takikardi
Kuat Lemah
C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 21 cm
2. Tinggi badan : 168 cm
3. Berat badan : 70 kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh : 24,80 kg/m2
Kesimpulan : IMT Normal
 D. GENOGRAM
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan

: Pasien
: Tinggal Serumah
: Meninggal
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:
Keluarga pasien mengatakan kesehatan itu penting, pasien selalu menjaga kebersihan
makanan dan alat-alat makannya. Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien memiliki
kebiasaan suka ngemil gorengan dan kopi di pinggir jalan, pasien juga memiliki kebiasaan
merokok dan jarang berolahraga. Keluarga pasien mengatakan jika ada anggota keluarga
yang sakit dan tidak terlalu parah keluarga akan membeli obat di warung.
2. Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama :
Keluarga pasien mengatakan, pasien mengeluhkan kelemahan anggota gerak sebelah
kanan
b) Riwayat keluhan utama :
Keluarga pasien mengatakan baru pertama kali pasien mengalami sakit seperti ini,
keluarga tidak mengetahui pasti faktor pencetus dari sakit yang dialami pasien.
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah mengeluhkan tentang kelemahan bagian
lengan dan kaki kanan serta sakit kepala disertai mual muntah, tapi pasien
mengabaikannya.
3. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk ke RS Ny.S mendapati suaminya terbaring di
lantai kamar tidur setelah dia pulang dari pasar, dan Ny.S tidak bisa membangunkan
suaminya secara penuh ataupun membuatnya bergerak, lalu memanggil ambulans,
kemudian langsung di bawa ke IGD RS Stella Maris. Keluarga mengatakan ini pertama kali
pasien mengalami sakit seperti ini. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki
riwayat penyakit sebelumnya. Keluarga pasien mengatakan pasien hanya mengeluhkan
kelemahan anggota gerak bagian lengan dan kaki kanan serta sakit kepala dan mual
muntah.
 4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat serupa dengan
pasien
5. Pemeriksaan fisik :
a) Kebersihan rambut : Bersih
b) Kulit kepala : Kotor (Berketombe)
c) Kebersihan kulit : Bersih
d) Higiene rongga mulut : Kotor ( banyak karang gigi )
e) Kebersihan genetalia : Tidak dikaji
f) Kebersihan anus : Tidak dikaji

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit, pasien makan 3x sehari menghabiskan 1 porsi
dengan lauk nasi, ikan sayur, klien sangat suka ngemil gorengan dan menghabiskan 5
gorengan tempe perhari, minum kopi 3 kali sehari, minum air putih 5 gelas perhari dan
merokok menghabiskan 1 bungkus untuk 2 hari. Pasien tidak memiliki alergi pada
makanan, dan tidak mengalami kenaikan berat badan.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga mengatakan sejak sakit, pasien susah untuk menelan sehingga pasien diberi
makanan cair melalui NGT frekuensi 4x sehari.
3. Observasi :
Tampak pasien diberikan makanan cair melalui NGT diberikan setiap 6 jam 300 ml, air
sebanyak 60 ml selama 6 jam, output 200 cc per 6 jam.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : Beruban
b) Hidrasi kulit : Kembali dalam 3 detik
c) Palpebra/conjungtiva : Tidak Tampak anemis
d) Sclera : Tidak tampak icterik
e) Hidung : Bersih
f) Rongga mulut : Banyak karang gig gusi : Baik
g) Gigi : Tampak hitam gigi palsu : Tidak ada
h) Kemampuan mengunyah keras : Tidak mampu
i) Lidah : bersih
j) Pharing : Tidak tampak pembesaran .
k) Kelenjar getah bening : Tidak tampak edema
l) Kelenjar parotis :Tidak tampak edema.
 m) Abdomen :
 Inspeksi : Tampak normal
 Auskultasi : Peristaltik usus 7 kali/menit
 Palpasi : Tidak teraba benjolan
 Perkusi : Tympani
n) Kulit :
 Edema : Positif Negatif
 Icterik : Positif Negatif
 Tanda-tanda radang: Tidak Ada
o) Lesi : Tidak Ada

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien hanya BAB sebanyak 1x sehari, dengan
konsistensi keras dan pasien selalu mengedan sehingga tidak merasa nyaman. Pasien
selalu mengkonsumsi pepaya untuk melancarkan BAB. Keluarga pasien mengatakan
sebelum sakit pasien tidak mengalami masalah dalam pengeluaran urine.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan semenjak sakit, pasien untuk BAB dan BAK ditempat tidur.
3. Observasi :
Tampak pasien menggunakan kateter urine dan popok. Tampak bentuk feses padat,
konsistensi keras, warna kuning kecoklatan. Tampak jumlah urine 50 cc, warna kuning,
tidak ada bau, tidak ada endapan dan tampak tidak berbusa.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : 5 x/menit
b) Palpasi kandung kemih : Penuh Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Positif Negatif
d) Mulut uretra : Tidak dikaji
e) Anus :
 Peradangan: Tidak dikaji
 Hemoroid : Tidak dikaji
 Fistula : Tidak dikaji
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien kesehariannya adalah menjual
gorengan, pasien dari pagi memulai aktivitasnya dengan membuat adonan hingga sore
hari.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan semenjak sakit pasien mengeluh sesak napas, pasien
kesulitan untuk bangun dari tempat tidur karena kelemahan anggota gerak sebelah kanan.
Keluarga pasien mengatakan semenjak sakit unutk miring kanan dan kiri pasien harus
dibantu oleh keluarga.
3. Observasi :
Tampak pasien menggunakan selang O2, cateter urine dan selang NGT.
a) Aktivitas harian :
 Makan :1 0 : mandiri
 Mandi :2
1 : bantuan dengan alat
 Pakaian :2
2 : bantuan orang
 Kerapihan :2
 Buang air besar :2 3 : bantuan alat dan orang
 Buang air kecil :1
 Mobilisasi di tempat tidur : 2
b) Postur tubuh : Tidak dikaji
c) Gaya jalan : Tidak dikaji
d) Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
e) Fiksasi: : -
f) Tracheostomi : -
4. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : 170/100 mmHg
Duduk : ………………..mmHg
Berdiri : ………………..mmHg
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Positif Negatif
b) HR : 80 x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin : -
Basah :-
d) JVP : 5 + 1 cmH2O
Kesimpulan : Normal
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : Normal
f) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : Bentuk Simetris
Retraksi interkostal : Tidak ada Retraksi
 Sianosis : Tidak ada
Stridor : Tidak ada

 Palpasi :
Vocal premitus: Normal
Krepitasi : Tidak ada
 Perkusi :
Sonor Redup Pekak
Lokasi : Dinding midklavikularis sebelah kanan
 Auskultasi :
Suara napas : Vesikuler
Suara ucapan : Normal
Suara tambahan : Tidak ada
g) Jantung
 Inspeksi :
Ictus cordis : Tidak terlihat
 Palpasi :
Ictus cordis : Tidak teraba
 Perkusi :
Batas atas jantung : ICS III garis parasternal kiri
Batas bawah jantung : ………………………………………………………
Batas kanan jantung : ICS IV medial garis parasternal kanan
Batas kiri jantung : ICS VI garis midklavikularis kiri
 Auskultasi :
Bunyi jantung II A : Tunggal I ICS II linea sternalis dextra
Bunyi jantung II P : Tunggal ICS II dan III linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I T : Tunggal ICS II linea sternalis sinistra
Bunyi jantung I M : Tunggal ICS II midclavikularis sinitra
Bunyi jantung III irama gallop : Tidak terdengar
Murmur : Tidak terdengar
Bruit : Aorta : Tidak dikaji
A.Renalis : Tidak dikaji
A. Femoralis : Tidak dikaji
h) Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : Positif Negatif
 Rentang gerak : Sebelah kanan tidak aktif
Kaku sendi : Bagian kaki sebelah kanan
 Nyeri sendi : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Parese : Hemiparese dextra
Paralisis : Dibagian kanan anggota tubuh
 Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan 0 5

Kaki 0 5
Keterangan :
Nilai 5 : kekuatan penuh
Nilai 4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3 : mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2 : mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh
Nilai 1 : tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
Nilai 0 : tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
 Refleks fisiologi : Terdapat kontraksi otot pada trisep,bisep,patela dan axiles
 Refleks patologi : ………………………………………………………………..
Babinski, Kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
 Clubing jari-jari : Tidak ditemukan
 Varises tungkai : Tidak ditemukan
 Pengkajian level stroke : Level 3
i) Columna vetebralis:
 Inspeksi : Lordosis Kiposis Skoliosis
 Palpasi : ………………………………………………………………………
Kaku kuduk : ………………………………………………………………………

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan, sebelum sakit pasien tidak pernah tidur siang, pasien tidur 8
jam perhari dari jam 10 malam sampai jam 6 pagi, klien tidur dengan suasana gelap
menggunakan bantal guling dan selimut tidur di kamar bersama dengan istrinya.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan semenjak sakit, pasien tidur jam 3 sore, dan tidur malam jam
9 atau 10 per hari .
3. Observasi :
 Tampak klien lemas, tidak menguap, palpebra inferior dan tidak berwarna gelap
Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap : Positif Negatif

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien kadang mengeluh sesak napas, klien
bisa berbicara dengan baik. Pasien adalah lulusan SMA dan jarang mendapatkan prestasi
disekolah.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan semenjak sakit pasien mengeluarkan suara yang tidak dapat
dipahami, sehingga keluarga sulit berkomunikasi dengan pasien.
3. Observasi :
Tampak pasien berbicara tidak jelas.
4. Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan
 Kornea : Mata refleks berkedip dengan sentuhan
 Pupil : Isokor, bereaksi terhadap cahaya
 Lensa mata : Klien tidak menggunakan lensa mata
 Tekanan intra okuler (TIO) : Tidak ada peningkatan TIO
b) Pendengaran
 Pina : Tidak dikaji
 Kanalis : Tidak dikaji
 Membran timpani : Tidak dikaji
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai
Tampak pasien menggerakkan lengan dan kaki kiri kearah rangsangan nyeri, tungkai
kanan tampak lemah dan refleks menurun.

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengeluh tentang kepercayaan dirinya.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan semenjak sakit pasien terlihat murung, karena pasien merasa
tidak dapat melakukan aktivitasnya seperti biasa yaitu sebagai kepala keluarga untuk
mencari nafkah
3. Observasi :
 a) Kontak mata : tidak fokus
b) Rentang perhatian : tidak fokus
c) Suara dan cara bicara : kesulitan karena pasien mengalami bicara pelo
d) Postur tubuh : normal

4. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
b) Bentuk/postur tubuh : Normal
c) Kulit : Bersih

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien sangat aktif dalam bersosialisasi
dengan tetangga maupun kerabat, pasien selalu tampak senang saat bertemu dengan
kerabat. Keluarga pasien mengatakan pasien sangat mudah untuk berbaur dengan
lingkungan yang baru.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan semenjak sakit pasien sulit untuk berinteraksi dengan
keluarga maupun kerabat karena kondisinya.
3. Observasi :
Tampak pasien mengalami bicara pelo karena kondisinya.
I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengakatan sebelum sakit pasien tidak memiliki masalah dengan
hubungan suami istrinya.
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan sejak sakit hubungan suami istri pasien terkendala karena
kondisi .
3. Observasi :
Tampak pasien mengalami penurunan libido karena kondisinya
4. Pemeriksaan fisik :
Tidak dikaji .
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan apabila pasien sedang cemas atau mengalami stres dan
gelisah, pasien selalu menyelesaikan masalahnya bersama istri dan anak-anaknya.
2. Keadaan sejak sakit :
 Keluarga pasien mengatakan sejak sakit, pasien selalu ingin pulang dan selalu mengeluh
kepada istrinya tentang kondisinya saat ini.
3. Observasi :
Tampak pasien murung dan menangis.

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan, sebelum sakit pasien sangat aktif melakukan sholat 5 waktu
dan juga setiap jumat sholat berjamaah di mesjid
2. Keadaan sejak sakit :
Keluarga pasien mengatakan semenjak sakit, pasien tetap berusaha melakukan sholat
ditempat tidur sesuai waktunya.
3. Observasi :
Tampak pasien tetap melakukan sholat 5 waktu dan tasbih selalu berada disamping
pasien.
V. UJI SARAF KRANIAL
A. N I : Olfactorius
Pasien dapat sulit untuk menyebutkan aroma yang diberikan dikarenakan pasien berbicara
pelo
B. N II : Opticus
Pasien sulit untuk diperintahkan mebaca karena kondisinya yang berbicara pelo
C. N III, IV, VI : Oculomotoris, Trochlearis, Abduscens
Pasien mampu menggerakkan bola matanya ke seluruh arah, tampak pupil mengecil saat
diberi cahaya .
D. N V : Trigeminus
Sensorik : Pasien tidak mampu merasakan gesekan kapas di pipi sebelah kanan dan kiri, kening
dan dagu dengan mata tertutup
Motorik : Pasien tidak mampu mengunyah keras.
E. N VII : Facialis
Sensorik : Pasien tidak mampu mengecap rasa manis saar diberi gula..
Motorik : Pasien tidak mampu tersenyum dan mengangkat alis, dan mengerutkan dahi
karena karena memiliki gangguan
F. N VIII :
Vestibularis : Tidak dikaji pasien tidak mampu berdiri
Akustikus : Pasien mampu mendengar suara gesekan jari perawat pada telinga kiri dan
kanan
G. N IX : Glassopharyngeus
Tampak letak uvula berada di tengah
H. N X : Vagus
Pasien tidak mampu menelan
I. N XI : Accessorius
Pasien tidak mampu mengangkat bahu kanan namun pasien mampu mengangkat bahu kiri
J. N XII : Hypoglossus
Pasien tidak mampu menjulurkan lidah kedepan dan mendorong ke pipi kiri dan kanan.
 VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan CT-Scan Pada tanggal 2 Agustus 2020
Hasil : Infark akut lobus frontalis parietalis, pada arteri serebri kiri

b. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 3 Agustus 2020

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Eritrosit H 6,1 10 *6/ul 3,80 – 5,20
MCH L 20 fg 26 - 34
MCV L 20 fl 80 - 100
Eosinofil L 0,20 % 2-4
Netrofil H 73,50 % 30 - 70
Limfosit L 17,60 % 22 - 40
Monosit H 8,87 % 2-8
SGOT H 35 u/l < 31

VII. TERAPI
Citicoline 2 x 250 mg
Ranitidine 2 x 50 mg
Asering 20 tpm
ASA laktosal/aspirin 100 ml 1 x 1
Neurosanbe 5000/drip
Amdolipin 5 mg

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( )

VIII. Analisa Data

No Waktu Data Fokus Problem Etiologi Ttd
1 Selasa, DS : Resiko Faktor resiko
5 juni - Keluarga mengatakan perfusi embolisme
2020 bicara pasien kurang jelas jaringan
- Keluarga mengatakan serebral
aktifitas pasien dilakukan tidak
di tempat tidur efektif
DO :
- Tampak pergerakan
pasien terbatas.
- Tampak semua aktivitas
pasien dibantu keluarga
- Tampak pasien lemah sisi
tubuh sebelah kanan
- Tampak pasien susah
beraktifitas
- Tampak sendi kaku
pasien sebelah kanan
- Tampak pasien berbicara
kurang jelas atau pelo
- Tampak pasien susah
menggerakkan tangan
kanan dan kaki kanan
- Hasil CT Scan infark akut
lobus frontalis parietalis
- TTV :
TD : 170/100 mmHg
Suhu : 36,5 C
N : 90 x/menit
R : 18x/menit
- Tampak kekuatan otot
0 5
0 5
- GCS : 9 Somnolen
E4M3V2
- Tampak pasien memiliki
gangguang pada saraf
Trigeminus, Facialis,
Vagus dan Hypoglossus
 - Lidah tampak miring
kanan
- MCH : L 20
- MCV : L 20
- Limfosit : L 17,60
2 Selasa, DS : Gangguan Gangguan
5 juni - Keluarga mengatakan mobilitas neuromuskula
2020 semua aktifitas pasien fisik r Hemiparese
dibantu keluarga dextra
- Keluarga mengatakan
pasien susah bergerak
- Pasien mengatakan
tangan dan kaki kanan
susah untuk di gerakkan
DO :
- Tampak aktifitas pasien
dibantu keluarga
- Tampak pasien terbaring
lemah ditempat tidur
- Tampak pergerakan
pasien terbatas
- Tampak pasien kaku
sendi bagian kanan
- Kekuatan otot
0 5
0 5
- Level stroke pasien 3
- Tampak pasien
bermalasah pada nervus
accessorius dan
vestibularis
3 Selasa, DS : Risiko Resiko
5 juli - Keluarga mengatakan aspirasi disfagia
2020 pasien makan lewat
selang NGT.
DO :
 - Tampak pasien
terpasang NGT
- Tampak pasien megalami
gangguan pada saraf
vagus, hypoglosusu dan
trigeminus.
- R : 18x/menit
- Tampak terpasang O2 6L

IX. Intervensi Keperawatan

No. SDKI SLKI SIKI
(Standar Diagnosis (Standar Luaran Keperawatan (Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia ) Indonesia) Keperawatan Indonesia)
1 D.0017 Risiko Perfusi Setelah dilakukan tindakan I.06194 Manajemen
Serebral Tidak Efektif keperawatan selama 3 x 24 Peningkatan
dengan faktor resiko jam diharapkan masalah Tekanan Intrakranial
embolisme L.02014 Perfusi Serebral, Observasi :
dapat teratasi :  Identifikasi
Ekspetasi :Meningkat penyebab
Kriteria Hasil : peningkatan TIK
 Tingkat kesadaran  Monitor
kognitif meningkat tanda/gejala
 Tingkat intra kranial peningkatan TIK
menurun  Monitor MAP
 Sakit kepala menurun  Monitor status
 Gelisah menurun pernapasan
 Kecemasan menurun  Monitor intake dan
 Agitasi menurun output
 Demam menurun Terapeutik
 Nilai rata-rata tekanan  Minimalkan
darah membaik stimulus dengan
 Kesadaran membaik menyediakan
 Tekanan darah sistolik lingkungan yang
membaik tenang
 Tekanan darah diastolik  Berikan posisi
membaik semi fowler
 Refleks saraf membaik  Hindari manuver
valsava
 Cegah terjadinya
kejang
 Hindari pemberian
cairan IV
hipotonik
 Pertahankan suhu
tubuh normal
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian sedasi
 dan anti
konvulsan, jika
perlu
 Kolaborasi
pemberian
diuretik osmosis,
jika perlu
 Kolaborasi
pemberian
pelunak tinja, jika
perlu
2 D.0054 Gangguan Setelah dilakukan tindakan I.05173 Dukungan
mobilitas fisik keperawatan selama 3 x 24 Mobilisasi
berhubungan dengan jam diharapkan masalah Observasi
gangguan L.05042 Mobilitas Fisik  Identifikasi adanya
neuromuskuler dapat teratasi : nyeri atau keluhan
Ekspetasi : Meningkat fisik lainnya
Gejala dan tanda Kriteria Hasil :  Identifikasi
mayor  Pergerakan ekstremitas toleransi fisik
Subjektif : kekuatan otot rentang melakukan
1. Mengeluh sulit gerak (ROM) meningkat pergerakan
menggerakkan  Nyeri menurun  Monitor frekuensi
ekstremitas  Kecemasan menurun jantung dan
Objektif :  Kaku sendi menurun tekanan darah
1. Kekuatan otot  Gerakan tidak sebelum memulai
menurun terkoordinasi menurun mobilisasi
2.Rentang gerak (ROM)  Monitor kondisi
 Gerakan terbatas
menurun umum selama
menurun
 Kelamahan fisik menurun melakukan
Gejala dan tanda mobilisasi
minor : Terapeutik
Subjektif :  Fasilitasi aktivitas
1. Nyeri saat bergerak mobilisasi dengan
2.Enggan melakukan alat bantu
pergerakan (mis.pagar tempat
3.Merasa cemas saat tidur)
bergerak  Fasilitasi
Objektif : melakukan
1. Sendi kaku pergerakan, jika
 2.Gerakan tidak perlu
terkoordinasi  Libatkan keluarga
3.Gerakan terbatas untuk membantu
4.Fisik lemah pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
 Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis.duduk
ditempat tidur,
duduk disisi
tempat tidur,
pindah dari tempat
tidur ke kursi)
3 D.0006 Risiko aspirasi Setelah dilakukan tindakan I.01018 Pencegahan
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 Aspirasi
faktor resiko disfagia jam diharapkan masalah Observasi
L.01006 Tingkat aspirasi  Monitor tingkat
dapat teratasi : kesadaran, batuk,
Ekspetasi : Menurun muntah dan
Kriteria Hasil kemampuan
 Tingkat kesadaran menelan
meningkat  Monitor status
 Kemampuan menelan pernapasan
meningkat  Monitor bunyi
 Kebersihan mulut napas, terutama
meningkat setelah
 Dispnea menurun makan/minum
 Kelemahan otot menurun  Periksa residu
 Akumulasi sekret gaster sebelum
menurun memberi asupan
 Sheezing menurun oral.

 Penggunaan otot  Periksa kepatenan

aksesorius menurun selang nasogastrik

 Gelisah menurun sebelum memberi

asupan oral
Terapeutik
 Posisikan semi
fowler (30-45
derajat) 30 menit
sebelum memberi
asupan oral
 pertahankan
kepatenan jalan
nafas
 lakukan
penghisapan jalan
napas, jika
produksi sekret
meningkat
 berikan makanan
dengan ukuran
kecil atau lunak
 berikan obat oral
dalam bentuk cair
Terapeuti
 anjurkan makan
secara perlahan
 ajarkan strategi
mencegah aspirasi
 ajarkan teknik
mengunyah atau
menelan, jika perlu
X. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif dengan faktor resiko embolisme
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
3. Resiko aspirasi berhubungan dengan faktor resiko disfagia

XI. Implementasi Keperawatan

Nama/Umur : Tn.J / 76 tahun
Kamar/Unit : 201/Maria
Hari/Tg Jam No.D Implementasi Perawat
l x
Kamis, 08:00 I Mengkaji tingkat kesadaran pasien
6 Juni H/ : - Tampak KU pasien lemah
2020 - GCS : E4M3V2 (Somnolen)
08:10 I Memonitor tanda-tanda vital
H/: - TD : 170/100
- N : 85x/menit
- P : 20x/menit
- S : 36 C
09:00 I Kolaborasi penatalaksanaan pemberian obat
H/: Tampak pasien diberikan obat
- Citicoline 250mg
- Ranitidine 50 mg
- Amdolipin 5 mg
10:00 II Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
H/ : Tampak pasien tidak merasakan nyeri
pada anggota badan

Identifikasi toleransi fisik melakukan

pergerakan
H/: Tampak pada sisi tubuh bagian kanan
pasien tidak bisa digerakkan
11:30 I Berikan posisi semi fowler pada pasien
H/: Tampak pasien berbaring diatas tempat
tidur dengan posisi semi fowler
12:10 III Periksa kepatenan selang NGT sebelum
meberi asupan nutrisi
H/: Tampak pada selang NGT tidak ada
hambatan

13:00 Kolaborasi pemberian nutrisi

H/: Tampak pasien diberikan susu 500 ml +
air 200 ml.

14:00 III Ajarkan pasien teknik mengunyah atau

menelan
H/: Tampak pasien berusaha mengikuti
arahan perawat tapi masih kesulitan
15:30 II Anjurkan pasien melakukan mobilisasi dini
H/: Tampak pasien menyetejui
II Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (misalnya duduk ditempat tidur)
H/: Tampak pasien bersedia dan dibantu
oleh keluarga
16:00 II Mengkaji kekuatan otot
H/: Kanan Kiri
1 5
1 5
Tampak pasien mengalami kelemahan
badan bagian kanan

Memberikan pasien latihan ROM pasif

Siku sendi engsel
Fleksi : gerakan setiap lengan bawah ke
arah depan dan ke atas sehingga tangan
berada dibahu
Lutut-sendi engsel :
Fleksi : tekuk setiap tungkai, gerakan tumit
ke bagian belakang paha
 H/: Tampak tangan dan kaki kanan pasien
sulit digerakkan

Libatkan keluarga untuk membantu pasien

dalam meningkatkan pergerakan ROM aktif
dan pasif kepada pasien
H/: tampak keluarga pasien mengerti
dengan apa yang telah dijelaskan perawat
18:30 I Mengobservasi TTV
H/:
- TD : 150/90 mmHg
- N : 80x/menit
- S : 36 C
- P : 20x/menit
19:30 III Ajarkan strategi mencegah aspirasi, dengan
memberikan posisi semi fowler
H/: Tampak keluarga memahami arahan
yang diberikan
20:00 III Kolaborasi pemberian Nutrisi melalui selang
NGT
H/: Tampak pasien diberikan 500 cc susu
dan 200 cc air

21:00 III Pertahankan kepatenan jalan nafas

H/: Tampak tidak ada gangguan pada jalan
nafas pasien
22:00
I Mengkaji keadaan umum pasien
H/: Tampak KU pasien lemah
- GCS E4M3V2 (somnolen)
- Tampak badan sebelah kanan pasien
tidak dapat digerakkan

XII. Evaluasi Keperawatan

Nama/Umur : Tn.J / 76 tahun
Kamar / Unit : 201/Maria
Tgl. Evaluasi SOAP Nama
 Perawat
6 Juni DP I : Resiko perfusi serebral tidak efektif dengan faktor
2020 resiko embolisme
S:
 Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami
kelemahan otot tangan dan kaki sebelah kanan dan
sulit untuk digerakkan
 Keluarga pasien mengatakan pasien bicara pelo
setelah masuk di RS
O:
 Tampak keadaan umum pasien lemah
 Tampak kelemahan pada sebelah kanan tubuh
 GCS : E4M3V2
 Hasil CT-Scan Infark akut lobus frontalis parietalis
 Observasi TTV
TD : 150/90 mmHg
N: 80x/menit
P : 20x/menit
S: 36 C
A:
 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
 Monitor TTV
 Kaji tingkat kesadaran
 Pantau Tekanan Intra Kranial
 Berikan posisi semi fowler
 Berikan obat-obatan sesuai intruksi dokter
DP II : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan neuromuskular
S:
 Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami
kelemahan pada tubuh sebelah kanan
 Keluarga mengatakan aktivitas di bantu oleh
keluarga dan perawat
O:
 Tampak keadaan umum pasien lemah
 Tampak pasien terbaring lemah ditempat tidur
 Tampak tubuh sebelah kanan mengalami kelemahan
 Tampak kebutuhan aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat
 Uji kekuatan otot
1 5
0 5
 Aktivitas harian
Makan : 1
Mandi : 2
Pakaian : 2
Kerapihan : 2
BAB : 2
BAK : 1
Mobilitas ditempat tidur : 2
 Hasil CT-Scan infark akut lobus frontalis parietalis ,
infark arteri serebri kiri
A: Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Kaji kekuatan otot pasien
 Lakukan dan dukung pasien dalam latihan ROM pasif
dan aktif
 Libatkan dan ajarkan keluarga ROM pasif

DP III: Resiko aspirasi berhubungan dengan faktor resiko

disfagia
S:
 Keluarga mengatakan pasien tidak mampu untuk
mengunyah dan menelan makan sehingga
makannya menggunakan selang NGT
O:
 Tampak keadaan umum pasien lemah
 Tampak pasien bicara pelo
 Tampak lidah jatuh kekanan
 Tampak pasien tidak dapat mengunyah makanan
 Tampak pada pasien terpasang selang NGT
 Pasien mengalami gangguan pada nervus,
trigeminus,facialis,vagus dan Hypoglosus
 FAKTOR PREDISPOSISI ETIOLOGI FAKTOR PESIPITASI

Usia >45 Jenis Merokok Alkohol Obesitas Stress Hipertensi Jantung

tahun kelamin
(laki−laki) Merusak sistem Merusak sistem
metabolisme metabolisme Kolesterol & hormon Tidak Stenosis
Penurunan
trigliserida kortisol, terkontrol, mitral
elastisitas Hormone
pembuluh katekolamin, menekan sel
estrogen Darah Penumpukan
darah lemak pada epinefrin & endotel atau
berlebihan menggumpal Dislipidemia Pembendungan
pembuluh adrenalin lapisan dalam
dalam dinding darah pada
darah arteri
Terjadi Produksi daerah atrium
Kopi DM
tahanan protein Peningkatan
Menyumbat
TD dan Mempercepat
yang lebih aliran darah otak Pembentukan
Kadar gula
denyut penyempitan
besar pada Mengand mningkat
Resiko terjadi pembuluh trombus
aliran ung jantung
penggumpalan Kafein
darah
Darah mengandung
darah banyak glukosa dan Menyebabkan
Plak lemak Merusak
Menghancurkan emboli lepas
pembuluh Berlebihan dinding
lemak pada sel ke sirkulasi
darah di dalam Aliran darah pembuluh
otot polos daerah ke
tubuh melambat darah
perifer
Berlangsung lama Lemak
Berlangsung lama
menumpuk di Arteri otak
Darah tertumpuk pembuluh
Penumpukan plak dan terhan di PD darah
pada PD
 Penyumbatan
pembuluh
darah

ATEROSKLEROSIS

Suplai darah
ke otak

Penyumbaran
pembuluh
darah

Suplai O2 ke
otak

Iskemik

NON
HEMORAGIC
STROKE

Infark

Aliran darah Infark pada Sindrom

ke bagian otak hemisfer neurovaskuler
yang terkena kanan/kiri Sirkulasi Sirkulasi
iskemik posterior anterior
terganggu
 O2 menurun Fungsi Arteri Arteri karotis
dan glokosa menyilang vertebralis interna
menurun

Infark Infark Kerusakan Disfungsi N II

Metabolisme hemisfer hemisfer neuroserebrospinal N (Opticus)
menurun & kanan kiri V (trigeminus), N VII
ATP menurun (facial), N IX
(glosofaringeus) darah ke
Paralisis sisi Paralisis sisi retina
Metabolisme kiri tubuh kanan tubuh
anaerob
Kontrol otot
kemampuan
facial/oral
retina untuk
Penumpukan menjadi lemah
menangkap
asam laktat + Hemiparese/
objek atau
CO2 akibat hemiplegia
Ketidakmampuan bayangan
gangguan sebagian/total
pengeluaran Bedrest total Ketergantungan berbicara
pada daerah pada orang lain
T&G: kebutaan
iskemik T&G: penurunan
Tirah baring T&G:
kekuatan otot
lama Tidak mampu - kerusakan
spatik otot, atrofi Risiko cedera
T&G: nyeri otot mengurus diri artikulasi
kepala, tingkat T&G: kulit - Tidak dapat NOC : fungsi sensori penglihatan
kesadaran mengalami bicara (disatria) NIC : Pencegahan jatuh
Hambatan T&G: tidak rapi,
TD belum peradangan Kelemahan pada salah
mobilitas fisik kurang menjaga
stabil lokal satu otot wajah
kebersihan Hambatan
NOC : Pergerakan komunikasi verbal
Kerusakan
Ketidakefektifan NIC : Peningkatan Defisit perawatan T&G: wajah tidak
Mekanika tubuh integritas kulit
perfusi jaringan diri: mandi, simetris
serebral ke otak berpakaian & NOC : Komunikasi
NOC : Integritas eliminasi NIC : Peningkatan Gangguan citra tubuh
Jaringan Bicara
NOC : Perfusi NIC : Pengecekan
jaringan serebri NOC : Perawatan NOC : Adaptasi terhdp
kulit.
NIC : Monitor TTV diri,mandi,berpakaian,eliminasi disabilitas fisik
Perawatan Luka
NIC : Bantu perawatan diri, mandi, NIC : Peningkatan citra tubuh
berpakaian, eliminasi