LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Tn.TB DI KELURAHAN POJOK

Di Susun Oleh :

FRANSISKA MARSILEN SADA WEA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KADIRI

2022

LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN

 STROKE DI KELURAHAN POJOK

1.1Definisi Stroke

Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan di

peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan

otak, sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau

kematian (fransisca, 2012). Stroke adalah gangguan peredaran darah otak

yang menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau

hemoragi sirkulasi saraf otak (Amin, 2015).

1.2 Klasifikasi

Menurut Septi Shinta (2011) Stroke di kelompokkan menjadi dua

yaitu StrokeIskemik(Non Hemorgik) dan Stroke Hemoragik.

a) Stroke Iskemik (Non Hemoragik)

Terjadi apabila salah satu cabang dari pembuluh darah otak

mengalami penyumbatan, sehingga bagian otak yang seharusnya

mendapatkan suplai darah dari cabang pembuluh darah tersebut akan

mati karena tidak mendapatkan suplai oksigen dan aliran darah.

1) Stroke Trombotik yaitu proses terbentuknya thrombus yang

membuat penggumpalan

2) Stroke embolik yaitu tertutupnya pemuluh darah arteri oleh

bekuan darah

3) Hipoperfusion sistemik yaitu berkurangnya aliaran darah ke

seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.

 b) Stroke Hemoragik

Terjadinya karena pecah pembuluh darah di otak terkait dengan

terjadinya peningkatan tekanan darah akibat gesekan dari darah yang

mengalir penderita hipertensi yang bisa menyebabkan pecahnya

pembuluh darah.

1.3 Etiologi

Stroke di bagi menjadi dua jenis yaitu Stroke iskemik dan Stroke

hemorogik.

1 Stroke iskemik atau Non hemoragik yaitu tersumbatnya pembuluh

darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau

seluruhan terhenti. 80% adalah Stroke iskemik.

1) Stroketrombotik : proses terbentuknya trombus yang

menyebabkan penggumpalan.

2) Strokeembolik : tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.

3) Hipoperfusion embolik : berkurangnya aliran darah keselurh

bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung.

2 Stroke yang di sebebkan oleh pecahnya pembuluh darah otak.

Hampir 70% kasus Stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi.
Stroke hemoragik terbagi menjadi 2 jenis yaitu :
1) Hemoragik intra serebral : perdarahan yang terjadi di dalam
jaringan otak.

2) Hemoragik subaraknoid : perdarahan yang terjadi pada ruang

subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan selaput
yang menutupi otak) (Amin,2015).
1.4 Manifestasi Klinis
 Menurut Amin (2015) manifestasi klinis yang ada pada penderita

Stroke yaitu mengalami kelemahan dan kelumpuhan, tiba-tiba hilang rasa

kepekaan, bicara pelo atau cadel, gangguan bicara, gangguan penglihatan,

mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai, gangguan daya

ingat, nyeri kepala hebat, vertigo, penurunan kesadaran, proses kencing

terganggu dan mengalami gangguan fungsi otak.

1.5 Patofisiologi

Faktor pencetus dari Stroke seperti hipertensi,Dm,penyakit jantung

dan beberapa faktor lain seperti merokok, stress, gaya hidup yang tidak baik

dan beberapa faktor seperti obesitas dan kolestrol yang meningkat dalam

darah dapat menyebabkan penimbunan lemak atau kolestrol yang meningkat

dalam darahdikarenakan ada penimbunan tersebut, pembuluh darah menjadi

infark dan iskemik. Dimana infark adalah kematian jaringan dan iskemik

adalah kekurangan suplai O2.Hal tersebut dapat menyebabkan

arterosklerosis dan pembuluh darah menjadi kaku.Arterosklerosis adalah

penyempitan pembuluh darah yang mengakibatkan pembekuan darah di

cerebral dan terjadi lah Stroke non hemoragik.Pembuluh darah menjadi

kaku, menyebabkan pembuluh darah mudah pecah dan mengakibatkan

Stroke hemoragik.

Dampak dari Stroke non hemoragik yaitu suplai darah kejaringan

cerebral non adekuat dan dampak dari Stroke hemoragik terdapat

peningkatan tekanan sistemik.Kedua dampak ini menyebabkan perfusi

jaringan cerebral tidak adekuat.Pasokan Oksigen yang kurang membuat

 terjadinya vasospasme arteri serebral dan aneurisma. Vasospasme arteri

serebral adalah penyempitan pembuluh darah arteri cerebral yang

kemungkinan akan terjadi gangguan hemisfer kanan dan kiri dan terjadi pula

infark /iskemik di arteri tersebut yang menimbulkan masalah keperawatan

gangguan mobilitas fisik. Aneurisma adalah pelebaran pembuluh darah yang

disebabkan oleh otot dinding di pembuluh darah yang melemah hal ini

membuat di arachnoid (ruang antara permukaan otak dan lapisan yang

menutupi otak) dan terjadi penumpukan darah di otak atau disebut

hematoma kranial karena penumpukan otak terlalu banyak, dan tekanan

intra kranial menyebabkan jaringan otak berpindah/ bergeser yang

dinamakan herniasi serebral.

Pergeseran itu mengakibatkan pasokan oksigen berkurang sehingga

terjadi penurunan kesadaran dan resiko jatuh. Pergeseran itu juga

menyebabkan kerusakan otak yang dapat membuat pola pernapasan tak

normal (pernapasan cheynes stokes) karena pusat pernapasan berespon

erlebhan terhadap CO2 yang mengakibatkan pola napas tidak efektif dan

resiko aspirasi (Amin, 2015).

1.6 Komplikasi

Menurut (Smeltzer & bare,2010) komplikasi Stroke meliputi

hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan embolisme serebral.

1) Hipoksia serebral.

Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang

dikirimkan kejaringan.Hipoksia serebral diminimalkan dengan

 pemberian oksigenasi yang ade kuat ke otak. Pemberian oksigen

berguna untuk mempertahankan hemoglobin serta hematokrit yang

akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.

2) Penurunan aliran darah serebral

Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah

jantung, dan integrasi pembuluh darah serebral.Hidrasi adekuat cairan

intravena, memperbaiki aliran darah dan menurunkan viscositas

darah.Hipertensi atau hipotensi perlu di hindari untuk mencegah

perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area

cidera.

3) Embolisme serebral

Terjadi setelah imfak miokard atau vibrilasi atrium. Embolise

akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan

menurunkan aliran darah ke serebral. Distritmia dapat menimulkan

curah jantung tidak konsisten, distritmia dapat menyebabkan embolus

serebral dan harus segera di perbaiki.

1.7 Pemeriksaan Penunjang

Menurut Lukman, Nurna, (2012) pemeriksaan yang dapat dilakukan

pada lansia Stroke sebagai berikut:

1) Angiografi Serebral

Membantu menentukan penyebab Stroke secara spesifik misalnya

pertahanan atau sumbatan arteri.

2) Scan Tomografi Komputer (CT-Scan)

 Mengetahui adanya tekanan normal dan adanya thrombosis, emboli

serebral, dan tekanan normal dan adanya thrombosis, emboli serebral,

dan tekanan intracranial (TIK).Peningkatan TIK dan cairan yang

mengandung darah menunjukan adanya perdarahan subarakhnoid dan

perdarahan intracranial. Kadar protein total meningkat, beberapa kasus

thrombosis disertai proses inflamasi.

3) Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Menunjukan daerah infark, perdarahan, malformasi arteriovena (MAV).

4) Ultrasonografi Doppler (USG doppler)

Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis atau

aliran darah timbulnya plak dan arteriosklerosis).

5) Elektroensefalogram (EEG)

Mengidentifikasi masalah pada gelombang otak dan memperlihatkan

daerah lesi yang spesifik.

6) Sinar tengkorak

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang

berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat

pada thrombosis serebral; klasifikasi parsial dinding aneurisma pada

perdarahan subarachnoid.

7) Pemeriksaan laboratorium rutin

Berupa cek darah, Gula darah, Urine, Cairan serebrospinal,

AGD, Biokimia dara dan elektrolit.

1.8 Patway
 stroke hemoragic stroke non
hemoragic

peningkatan
tekanan sistemik trombus/emboli di
serebral

aneurisma
vesospasame suplai darah ke
arteri jaringan serebral
serebral/saraf tidak adekuat
perdarahan
arkhnoid/ventrikel serebral

perfusi jaringan
serebral tidak
hematoma iskemic infark adekuat
serebral

defisit neurologi
PTIK/herniasi hemisfer kiri
serebral

hemisfer
kiri hemiparase/plegi
kanan
penurunan penekanan
kesadaran saluran
pernafasan hemiparase /
plegi kiri

pola nafas Area

tidak efektif brocca

kerusakan fungsi
N.VII, Dan N.XII
defisit gangguan
perawatan mobilitas fisik
gangguan diri
komunikasi verbal

kerusakan
integritas kulit
ASUHAN KEPERAWATAN TORITIS PASIEN STROKE
resiko resiko resiko
aspirasi trauma jatuh kurang pengetahuan
2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

2.1.1 Pengkajian

2.1.1.1 Identitas Diri

Untuk mengetahui identitas lansia, yang biasanya meliputi, nama,

umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan,

pendidikan terakhir, aktifitas keluarga, perkerjaan sebelumnya, alamat

sebelumnya, tanggal pengkajian, riwayat penyakit, genogram, dan

status kesehatan saat ini.

2.1.1.2 Riwayat keluarga

Menggambarkan silsilah keluarga dengan tiga generasi.

2.1.1.3 Riwayat pekerjaan

Menjelaskan tentang pekerjaan lansia sebelum mengalami serangan

Stroke dan menjelaskan pekerjaan saat ini

2.1.1.4 Riwayat lingkungan hidup

Menggambarkan lingkungan hidup lansia seperti tipe rumah, jumlah

kamar, jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah.

2.1.1.5 Riwayat rekreasi

Menjelaskan tentang penggunaan waktu luang lansia

2.1.1.6 Sumber / system pendukung

 Meliputi perawat, dokter, apoteker dan tenaga kesehatan lainnya.

2.1.1.7 Deskripsi harian khusus kebiasaan ritual sebelum tidur

Menjelaskan tentang kegiatan yang dilakukan lansia sebelum tidur.

2.1.1.8 Status kesehatan saat ini

Menjelaskan tentang kondisi kesehatan 1 tahun yang lalu, 5 tahun

yang lalu dan keluhan yang masih dirasakan hingga saat ini. Riwayat

penggunaan dan pemakaian obat, siapa yang memberikan resep obat dan

kelengkapan status imunisasi lansia serta makanan dan minuman apa

yang harus dihindari dan dikonsumsi agar Stroke tidak bertambah parah.

2.1.1.9 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik adalah suatu proses memeriksa tubuh dan

fungsinya dari ujung kepala sampai ujung kaki (head to toe) untuk

menemukan adanya tanda-tanda dari suatu penyakit. Pemeriksaan fisik

biasanya menggunakan teknik seperti inpeksi (melihat), auskultasi

(mendengar), palpasi (meraba), dan perkusi (mengetuk).

Pada pemeriksaan kepala dan leher meliputibentuk kepala, kulit

kepala, tulang kepala, jenis rambut, warna rambut, pola penebaran

rambut, kelainan, struktur wajah, warna kulit.kemudian pemeriksaan

pada mata meliputikelengkapan dan kesimetrisan, kelopak

mata/palpebral, kornea mata, konjungtiva dan sclera, pupil dan iris,

ketajaman penglihatan/visus, tekanan bola mata dan kelainan yang ada

pada mata.

Kemudian pada hidung meliputi cuping hidung, lubang hidung,

tulang hidung dan septum nasi.Pada telinga meliputi bentuk telinga,

ukuran telinga,
 ketegangan telinga, lubang telinga, ketajaman pendengaran

menggunakan test weber, rinne dan swabach.

Pada mulut dan faring meliputi keadaan bibir, keadaan gusi dan

gigi, keadaan lidah, palatum atau langit-langit dan orofaring.Kemudian

pada leher meliputi posisi trachea, tiroid, suara, kelenjar lympe, vena

jugularis dan denyut nadi karotis.

Pemeriksaan payudara dan ketiak meliputi ukuran dan bentuk

payudara, warna payudara dan aerola, axilla dan clavicula serta

kelainan-kelainan lainnya pada ketiak dan payudara. Pemeriksaan

thoraks/dada/tulang belakang meliputi inspeksi (bentuk thoraks dan

penggunaan otot bantu pernafasan), palpasi (vocal premitus), perkusi

dada dan auskultasi (suara nafas, suara ucapan dan suara nafas

tambahan).

Pemeriksaan jantung meliputi inspeksi dan palpasi jantung,

perkusi batas jantung (basic jantung, pinggang jantung, apeks

jantung).Auskultasi pada jantung (bunyi jantung 1, bunti janutng 2,

bunyi jantung tambahan, bising/murmur dan frekuensi bunyi jantung).

Pemeriksaan abdomen saat inspeksi meliputi bentuk abdomen,

benjolan/massa, dan bayangan pembu;uh darah. Saat auskultasi adalah

mendengarkan bising atau peristaltic usus.Saat palpasi meliputi nyeri

tekan, benjolan/massa, pembesaran hepar, lien dan titik Mc.

Burney.Saat perkusi meliputi suara abdomen dan pemeriksaan asites

abdomen.

Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya pada anus dan perineum

meliputi pubis, meatus uretra dan kelainan lainnya.Sedangkan pada

anus dan perineum

 meliputi lubang anus, kelainan pada anus dan keadaan

perineum.Pemeriksaan muskuluskeletal meliputi kesimetrisan otot,

emeriksaan oedema, kekuatan otot dan kelainan punggung dan

ekstremitas serta kuku.Pemeriksaan integuman meliputi kebersihan,

kehangatan, tekstur, warna, turgor, kelembapan dan kelainan pada

kulit/lesi.Pemeriksaan nerologis meliputi tingkat kesarana atau tingkat

kesadaran atau GCS, dan tanda rangsangan otak atau meningeal sign.

Kemudian pemeriksaab syaraf otak (N1-NXII), fungsi motoric, fungsi

sensorik, dan reflex baik fisiologis maupun patologis.

2.1.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa mungkin muncul pada penderita Strokemeliputi :

1) Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan fungsi nerfus vagus

atau hilangnya refluks muntah (D.0063)

2) Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna

makanan, penurunan fungsi nerfus hipoglosus (D.0019)

3) Nyeri akut (D.0077)

4) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis,kehilangan

keseimbangan dan cidera otak (D.0054)

5) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gejala pasca Stroke (D.0109)

6) Resiko jatuh berhubungan dengan kekuatan otot menurun (D.0143)

 21

2.1.3 Tabel 2.1 Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Kriteria hasil Intervensi keperawatan
Gangguan menelan berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1.1 Memantau tingkat kesadaran,reflex batuk,
dengan penurunan fungsi nerfus vagus keperawatan selama 3x24 reflek muntah, dan kemampuan menelan
atau hilangnya refluks muntah jam di harapkan gengguan 1.2 Potong makanan menjadi potongan-potongan
menelan teratasi dengan kecil
kriteria hasil : 1.3 Jauhkan kepala tempat tidur di tinggikan 30
1. Dapat mempertahankan sampai 45 menit setelah makan
makanan dalam mulut
2. Kemampuan menelan
adekuat
3. Mampu mengontrol
mual dan muntah
Ketidak seimbangan nutisi kurang Setelah di lakukan tindakan 2.1 Kaji adanya alergi makanan
dari kebutuhan tubuh berhubungan keperawaa 3x24 jam di 2.2 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
dengan ketidakmampuan untuk harapkan tidak ada penurunan 2.3 Anjurkan lansia untuk meningkatkan intake Fe
mencerna makanan, penurunan fungsi berat badan dengan criteria 2.4 Ajarkan lansia bagaimana membuat catatan
nerfus hipoglosus hasil : makanan harian
1. Adanya peningkatan 2.5 Kolaborasikan dengan ahli gizi untuk
berat badan sesuai menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang di
dengan tujuan butuhkan.
2. Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi
badan
3. Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-tanda
 22

malnutrisi
5. Menunjukan
peningkatan fungsi
pengecapan dan
menelan
6. Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
Nyeri akut Setelah di lakukan tindakan 3.1 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
keperawaa 3x24 jam di mengetahui pengalaman nyeri lansia.
harapkan nyeri hilang atau 3.2 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
berkurang dengan kriteria termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kasil : kualitas, dan factor presipitasi.
1. Mampu mengontrol nyeri 3.3 Observasi reaksi nonverbal dari
(tahu penyebab nyeri, ketidaknyamanan.
mampu menggunakan 3.4 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
teknik non farmakologi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
untuk mengurangi nyeri kebisingan.
dan mencari bantuan). 3.5 Ajarkan teknik non farmakologi.
2. Melaporkan bahwa nyeri 3.6 Kolaborasikan untuk pemberian obat analgetik.
berkurang dengan
menggunakan
managemen nyeri.
3. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri).
4. Menyatakan rasa nyaman
 23

setelah nyeri berkurang.

Tanda-tanda vital dalam
rentang normal. TD 120/80,
nadi 60-100x/menit,
Perafasan 16-24x/menit dan
suhu 36,5-37,5OC
Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 4.1 Kaji kemampuan dalam mobilisasi
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam 4.2 Latih lansia dalam pemenuhan kebutuhan ADL
hemiparesis,kehilangan diharapkan hambatan secara mandiri sesuai kemampuan
keseimbangan dan cidera otak mobilitas teratasi dengan 4.3 Dampingi dan bantu lansia saat mobilisai dan
criteria hasil : bantu penuhi kebutuhan ADL
1. Lansia meningkat 4.4 Bantu lansia untuk menggunakan tongkat atau
dalam aktifitas fisik alat bantu saat berjalan dan cegah terhadap
2. Mengerti tujuan dan cidera.
meningkatkan 4.5 Ajarkan lansia atau kesehatan lain tentang
mobilitas teknik ambulasi
3. Memperagakan
penggunaan alat bantu
4. Menverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
 24

Defisit perawatan diri berhunungan Setelah di lakukan tindakan 5.1 Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktifitas
dengan gejala pasca Stroke keperawatan 3x24 jam di 5.2 Sediakan pakaian lansia di tempat yang mudah
harapkan defisit perawatan di jangkau
diri teratasi dengan criteria 5.3 Bantu lansia untuk menaikan, mengancungkan,
hasil : dan meresleting pakaian.
1. Mampu melakukan 5.4 Beri pujian untuk usaha berpakaian sendiri
tugas fisik yang 5.5 Pertahan privasi saat lansia berpakaian.
paling mendasar dan
aktifitas perawatan
pribadi secara mandiri
dengan atau tanpa alat
bantu
2. Mampu untuk
mengenakan pakaian
dan berhias sendiri
3. Dapat melepas
pakaian kaos kaki dan
pakaian
4. Menggunakan alat
bantu untuk
memudahkan dalam
berpakaian.
 25

Resiko jatuh berhubungan
kekuatan otot menurun
dengan Setelah di lakukan tindakan 6.1 Mengidentifikasi defisit kognitif atau fisik
keperawatan 3x24 jam lansia yang dapat meningkatkan potensi jatuh
diharapkan resiko jatuh dalam lingkungan tertentu.
teratasi dengan kriteria hasil : 6.2 Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang
1. Keseimbangan : dapat meningkatkan potensi untuk jatuh.
kemampuan untuk 6.3 Menyediakan pegangan tangan terlihat dan
mempertahankan memgang tiang.
ekuilibrium 6.4 Mendorong lansia untuk menggunakan tongkat
2. Gerakan terkoordinasi atau alat bantu jalan
: kemampuan otot
untuk berkerja sama 6.5 Sarankan perubahan dalam gaya berjalan
secara volumter untuk 6.6 Sarankan alas kaki yang aman.
melakukan gerakan
yang bertujuan
3. Tidak ada kejadian
jatuh

(sumber: Nanda nic-coc, 2015

2.1.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan

oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah stasus kesehatan yang

dihadapi ke status kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang

diharapkan. Proses pelaksanaan implementasi implementasi harus berpusat

kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan

keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.

2.1.4.1 Jenis implementasi keperawatan

Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis Implementasi keperawatan

yaitu :

1) Independent Implementations

Adalah implementasi yang di prakarsari sendiri oleh perawat untuk

membantu pasien mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya:

membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan

keperawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang

terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan

psiko,sosio,cultural, dan lain-lain.

2) Interdependen/collaborative Implementations

Adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesame tim keperawatan

atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal

pemberian obat-obatan, infus, kateter urine, dan lain-lain.

3) Dependent Implementations

Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti

ahli gizi, physiotherapies, pisikolog dan sebagiannya, misalnya dalam hal:

pemberian nutrisi pada pasien sesuai dengan diet yang telah dibuat oleh ahli

gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian

fisioterapi.

2.1.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses

keperawatan yang berguna mengevaluasi apakah tujuan dari tindakan

keperawatan yang telah di lakukan tercapai (Dinarti dan yuli Mulyani, 2017).

Evaluasi adalah suatu penilaianasuhan keperawatan yang telah diberikan

atau di laksanakan dengan pedoman pada tujuan yang ingin dicapai. Pada bagian

ini akan di ketahui apakah perencanaan sudah mencapai sebagian atau akan

timbul masalah lain yang baru (Wilkinson, M Judith dkk, 2012 dan Taylor,

Cynthia M, 2010)

Evaluasi dapat di bagi menjadi 2 jenis yaitu :

1) Evaluasi berjalan (formatif)

Evaluasi yang di kerjakan dalam bentuk pengisian catatan perkembangan

yang berorientasi pada masalah yang di alami klien/Lansia. Format yang

digunakan dalam evaluasi formatif adalah SOAP

2) Evaluasi akhir (sumatif)

Evaluasi yang dikerjakan dengan membandingkan antara tindakan yang

telah dikerjakan dengan tujuan yang ingin di capai. Jika terjadi kesenjangan,

maka proses keperawatan dapat di tinjau kembali untuk mendapatkan data guna

memodifikasi perencanaan. Format yang di gunakan dalam evaluasi sumatif

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.TB DENGAN

STROKE di kelurahan pojok rt 10 rw 08 tahun 2021

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn.TB Diagnosa Medis : STROKE
No.RM :
Usia : 66 thn
Jenis Kelamin :L
Tgl.MRS :-
Tgl.Pengkajian : 16 maret 2022
Alamat/ telp. :-
Status Pernikahan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan :-
Lama Bekerja :-
Sumber Informasi : Klien
Nama Keluarga Dekat Yang dapat dihubungi : Ny.S
Alamat/ telp. :-
Pendidikan terakhir :SMP
Pekerjaan :IRT

2. KELUHAN UTAMA
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan kaki bengkak
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan kedua kaki bengkak,kadang terasa nyeri saat berjalan,dan
bicara tidak jelas.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Mencakup P-Q-R-S-T)

Klien mengatakan kedua kaki bengkak,kadang terasa nyeri saat berjalan,tidak dapat berjalan lama
dan bicara tidak jelas. Dari pemeriksaan fisik didapatkan data: TD 142/87 mmHg, HR 91x/mnt, RR
20 x/mnt,S: 36,50C batuk
(-),edema pada kaki.Klien mengatakan sering melakukan kontrol di rumah sakit.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 6 tahun yang lalu dan 3 tahun yang lalu pasien pernah
masuk rumah sakit karena gastritis.
 1. Riwayat :
1) Kecelakaan : Ya / tidak
2) Operasi : Ya / tidak
3) Alergi Obat : Ya / tidak
4) Alergi makanan : Ya / tidak
5) Alergi lain-lain : Ya / tidak
6) Kebiasaan : merokok : Ya / tidak , ket :
7) Alcohol : Ya / tidak , ket :
8) Kopi : Ya / tidak ,
9) Lain-lain: Ya / tidak , ket :
10) Obat-obatan yang digunakan : Ya / tidak

5. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Keterangan :
Laki laki
Perempuan
meninggal X
px/klien
tinggal 1 rumah

6. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

NO AKTIVITAS (SKOR)
1 Makan/Minum 0
2 Mandi 0
3 Berpakaian/berdandan 0
4 Toileting 0
5 Berpindah 0
6 Berjalan 0
Ket : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain (partial)
3 = dibantu orang lain (total) 4 = tidak mampu
 Alat bantu : tongkat/ splint/brace/ kursi roda/ pispot/ walker/ lain-lain :
……………………………………………………..

7. POLA NUTRISI-METABOLIK
NO

1 Jenis makanan/diet Nasi + lauk pauk

Pasien mengatakan tidak

makan makanan yang

berminyak,makan makanan

rebus(pisang dan umbi umbian)

2 Frekuensi 3 x sehari

Teratur / tidak teratur

3 Porsi yang 1 porsi

dihabiskan

4 Komposisi Menu

5 Pantangan -

6 Nafsu makan Baik

7 Fluktuasi BB 6 bln -

terakhir

8 Sukar menelan -

9 Kesulitan makan -

8. POLA ELIMINASI
NO Kriteria
1. Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi 3 x seminggu

Konsistensi feces Lembek

Warna Kuning

Bau Khas

Kesulitan BAB -
 Upaya mengatasi -

2. Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi 3-5 x sehari
Jumlah
Warna Kuning
Bau Khas
Ganguan BAK -

Upaya mengatasi

9. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
NO Kriteria SMRS

1 Tidur 1-2 .Jam/ sehari

siang Nyaman / tidak nyaman setelah

tidur

2 Tidur 6-8 Jam/ sehari

malam Nyaman / tidak nyaman setelah

tidur

3 Kebiasaan Ada / tidak ada,

sebelum Ket :

tidur

4 Kesulitan Ada / tidak ada,

tidur Ket :

5 Upaya -

mengatasi

10. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO SMRS
1 Mandi Mandiri
2 Handuk Pribadi / bergantian
3 Keramas
 4 Gosok gigi Mandiri
5 Kesulitan Ya / tidak
Ket :

6 Upaya -
mengatasi

11. Penilaian resiko jatuh skala (skala jatuh MORSE)

No Resiko Skala Nilai Skor
1 Riwayat jatuh yang baru/3 bulan terakhir 0
a. tidak 0
b. ya 25
2 Diagnosis medis skunder >1 0
a.tidak 0
b.ya 25
3 Alat bantu jalan : 30
a. bedrest/dibantu perawat 0
b.penyangga/tongkat/walker/treepot/kursi 15
roda
c.mencengkram furniture 30

4 Terpasang IV line/pemberian 0
antikoagulan(heparin)/obat lain yang di
gunakakan menggunakan side effects jatuh
a.tidak
0
b.ya
20
5. Cara berjalan /berpindah 30
a.normal/bedrest/imobilisasi 0
b.kelelahan dan lemah 10
c.keterbatasan atau terganggu 20
6 Status mental 0
a.normal/sesuai kemampuan diri 0
b.lupa keterbasan diri/penurunan kesadaran 15
Jumblah Skor 60
Keterangan :
Skor 0-24 :tidak beresiko
Skor 25-50 :resiko rendah
Skor >51 : resiko tinggi 

12. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

 a) Pengambil keputusan : sendiri (  ) / dibantu orang lain ( ) sebutkan
…………………………………………
b) Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya / perawatan diri /
lain-lain……………
c) Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : menonton TV

d) Harapan setelah menjalani perawatan : Bisa sembuh dan melakukan aktivitas seperti
sebelumnya

e) Perubahan yang dirasakan setelah sakit : tekanan menurun

13. POLA PERAN HUBUNGAN

a) Peran dalam keluarga : Suami
b) Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak ada /
lainnya, sebutkan…..
c) Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada / tidak , ket :
…
d) Upaya untuk mengatasi : -

14. POLA KOMUNIKASI

a) Bahasa utama : bahasa jawa
b) Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan orang lain
c) Afek :
d) Tempat tinggal : di rumah
15. POLA SEKSUALITAS
a) Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
b) Upaya mengatasi :
16. POLA NILAI & KEPERCAYAAN
a) Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya  / tidak, ket :
b) Harapan terhadap sakitnya :Bisa sembuh dan berkumpul bersama keluaraga
B. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma
b. GCS : 4-5-6
c. TTV : - TD :142/87 mmHg;
- Nadi : 91 x/m
- Suhu : 36,5 o
C
- Pernafasan : 20 x/m
2) Kepala & Leher
A.Kepala
 Keluhan : -
Inspeksi : bentuk kepala bulat,rambut putih,rambut bersih

Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada ketombe

B. Mata
Keluhan : -
Inspeksi : tidak menggunakan alat bantu

C.Hidung
Inspeksi :simetris kanan kiri,penciuman normal

Palpasi :tidak ada benjolan

D.Mulut & Tenggorokan

Inspeksi : keadaan mulut kotor,gigi kekuningan ,nafas mengeluarkan bau tak sedap

E.Telinga
Inspeksi : simetris kanan kiri,bersih

Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada perdarahan.

F.Leher
Inspeksi : kondisi leher bersih

Palpasi : tidak ada vena jugolaris,tidak ada pembengkakan

3) Dada/ Thorax
Inspeksi : simetris kanan kiri pada pergerakan dinding dada

Palpasi : tidak ada nyeri tekan,tidak ada pembengkakan

Auskultasi: tidak ada suara nafas tambahan

a). Jantung :bunyi satu lup dan bunyi dua dup,tidak ada bunyi tambahan,frekuensi
teratur

4) Payudara & Ketiak

tidak ada pembengkakan atau benjolan
 5) Abdomen
tidak ada nyeri tekan,tidak ada pembengkakan atau benjolan

6) Genetalia
Inspeksi : -

7) Rectum & Anus

Inspeksi :-

Palpasi (rectal tusse) : -

8) Ekstremitas
edema pada kedua kaki
kekutan otot : 5 5
4 4

9) Kulit & Kuku :-

C. TERAPI/ PENGOBATAN
Pasien mengatakan sering menggerakan kedua kaki(ke kiri/kanan/atas/bawah,kadang
pasien sering melakukan jalan pagi di sekitaran rumah,pasien rajin minum obat dari rumah
sakit dan sering kontrol kesehatan di rumah sakit.
 ANALISA DATA

NO TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 28/09/21 DS : Edema ektremitas Gangguan
 Px mengatakan kedua kaki bawah Mobilitas Fisik
bengkak
 pasien mengatakan kadang kaki
terasa nyeri saat berjalan Nyeri saat
bergerak
 pasien mengatakan tidak dapat
berjalan lama

Penurunan
Kekuatan Otot
DO :
 KU : baik
 TTV
TD : 142/87 Gangguan
N : 91 x/m Mobilitas Fisik
RR : 20 x/m
S : 36,50C
 pasien tampak memegang kedua
kaki
 pasien tampak berjalan dengan
pelan
 Kekutan otot : 5 5
4 4

2 28/09/01 DS : Gangguan Gangguan

 Px mengatakan sulit berbicara hemisfer kiri komunikasi
verbal

Otak area brocca

DO :
 KU : baik
Penurunan
 bicara pelo
sirkulasi serebral
 sulit menyusun kalimat

Bicara pelo

Gangguan
komunikasi verbal

3. 28/09/21 DS : Kekuatan otot Resiko jatuh

DO: menurun
 Klien berjalan dengan pelan
 klien terlihat kelelahan setelah
berjalan klien berjalan
 skor skala morse 60 pelan

Usia(>65 thn)
 Resiko jatuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Gangguan Mobilitas fisik

2 gangguan komunikasi verbal

3 resiko jatuh
 NURSING CARE PLAN

No Dx Kep Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

1 Gangguan Mobilitas Setelah di lakukan tindakan  dukungan ambulasi
fisik keperawatan 1x24 jam di 1 identifikasi adanya nyeri atau keluhan
harapkan masalah dapat teratasi fisik
dengan 2 identifikasi toleransi fisik melakukan
KH : ambulasi
1 kekuatan otot 3 monitor frekuensi jantung dan tekanan
meningkat darah sebelum memulai ambulasi
2 rentang gerak(ROM) 4 libatkan keluargauntuk membantu
meningkat pasien dalam meningkatkan ambulasi.
3 nyeri menurun 5 ajarkan ambulasi sederhana yang harus
4 gerakan tidak di lakukan (mis.berjalan dari tempat
terkoordinasi tidur ke kursi,berjalan dari tempat tidur
5 kelemahan fisik ke kamar mandi,berjalan sesuai
menurun toleransi.

2 gangguan Setelah di lakukan tindakan  promosi komunikasi :Defisit

komunikasi verbal keperawatn 1x24 jam di
harapkan masalah dapat teratasi
dengan
KH :
1 kemampuan berbicara
meningkat
bicara
1 monitor
kecepatan,tekanan,kuantitas,volume dan
diksi bicara
2 identifikasi perilaku emosi dan fisik
sebagai bentuk komunikasi
 2 pelo menurun
3 pemahaman komunikasi
membak
4 anjurkan berbicara perlahan
3 sesuaikan gaya kmunikasi dengan
kebutuhan (mis.berdiri di depan
pasien,dengarkan dengan
saksama,tunjukan satu gagasan atau
pemikiran sekaligus,bicaralah dengan
perlahan sambil menghindari
teriakan,gunakan komunikasi
tertulis,atau meminta bantuan keluarga
untuk memahami ucapan klien)

3. resiko jatuh Setelah di lakukan tindakan  pencegahan jatuh

keperawatn 1x24 jam di
harapkan masalah dapat teratasi 1 identifikasi faktor jatuh (mis.usia >65
dengan thn,gangguan keseimbangan,gangguan
KH : penglihan ,neuropati)

1 jatuh dari tempat 2 identifikasi faktor lingkungan yang

tidur menurun meningkatkan resiko jatuh(mis.lantai
licin,penerangan kurang)
2 jatuh saat berdiri
menurun 3 atur tempat tidur mekanis pada posisi
terendah
3 jatuh saat berjalan
menurun 4 gunakan alat bantu berjalan

4 jatuh saat di kamar 5 anjurkan menggunakan alas kaki yang

mandi menurun tidak licin

6 anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga

keseimbangan tubuh
 IMPLEMENTASI

No Hari/ Tanggal Diagnosa Kep Implementasi Evaluasi

Jam
1 29/09/21 Gangguan Mobilitas 1 Mengidentifikasi adanya nyeri atau S : Px mengatakan kakinya sudah tidak bengkak
09.00 pagi fisik keluhan fisik Px mengatakan masih nyeri saat berjalan
2 Mengidentifikasi toleransi fisik O:
melakukan ambulasi  Ku : baik
3 Memonitor frekuensi jantung dan  TTV
tekanan darah sebelum memulai TD : 130/90
ambulasi N : 91 x/m
4 Melibatkan keluarga untuk membantu RR : 22 x/m
pasien dalam meningkatkan ambulasi. S : 36,50C
5 Mengajarkan ambulasi sederhana yang A : Masalah belum teratasi
harus di lakukan (mis.berjalan dari P : Intervensi di lanjutkan
tempat tidur ke kursi,berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi,berjalan
sesuai toleransi)

2 29/09/21 gangguan 1 Memonitor S : Px mengatakan sudah bisa bebicara perlahan

13.00 komunikasi verbal kecepatan,tekanan,kuantitas,volume
dan diksi bicara O:
2 Mengidentifikasi perilaku emosi dan  Ku : baik
fisik sebagai bentuk komunikasi  TTV
3 Menyesuaikan gaya kmunikasi dengan TD : 135/90
kebutuhan (.berdiri di depan N : 92 x/m
pasien,mendengarkan dengan
 saksama,menunjukan satu gagasan
atau pemikiran sekaligus,berbicara
dengan perlahan sambil menghindari
teriakan,mengunakan komunikasi
tertulis,meminta bantuan keluarga
untuk memahami ucapan klien)
4 Menganjurkan berbicara perlahan
RR : 21 x/m
S : 36,5
 pasien bicara masih pelo
 pemahaman komunikasi pasien membaik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan

3 30/09/21 resiko jatuh 1 Mengidentifikasi faktor jatuh

08.00 (mis.usia >65 thn,gangguan
keseimbangan,gangguan
penglihan ,neuropati)
2 Mengidentifikasi faktor lingkungan
yang meningkatkan resiko
jatuh(mis.lantai licin,penerangan
kurang)
S:-
O:
 Ku : baik
 klien berjalan dengan menyeret dan berpegangan
pada benda di sekitar
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan

3 Mengatur tempat tidur mekanis pada

posisi terendah

4 Menggunakan alat bantu berjalan

(tongkat)

5 Menganjurkan menggunakan alas kaki

yang tidak licin

6 Menganjurkan berkonsentrasi untuk

menjaga keseimbangan tubuh
 44
DOKUMENTASI
 Daftar Pustaka
Bram, I. (2017). Stroke Non Hemoragik. https://www.Academia.edu/1144500
7/stroke_non_hemoragik. diakses pada tanggal 5 Desember 2018.

Daya, DA. (2017). Pengaruh Terapi Aktif Menggenggam Bola Karet Terhadap
Kekuatan Otot Pada Pasien Stroke Non Hemoragik Di Wiliyah Kerja
Puskesmas Pengasih II Kulon Progo Yogyakarta.
Dinarti dan Yuli Mulyani (2017). Dokumentasi
Keperawatan. http://www.kemkes.go
.idpusdiksmdk/wp- content/uploads/2017/11/praktika-dokumen-
keperawatn-dafis.pdf. diunduh pada 11 desember 2018.
Lukman dan Nurma Ningsih (2012). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan
Gangguan Sistem Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba Medika.
Prok, W dkk (2016). Pengarh Latihan Gerak Aktif Menggenggam Bola Pada
Pasien Stroke. Volume 4, Nomor 1, Januari-April 2016.

PPNI 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: PPNI.

Smeltzer dan Bare (2010). Textbook Of Medical-Surgical Nursing Volume

1.
Philadelphia : Lippin Cott.

Sudrajat, B. (2017). Penerapan Terapi Genggam Menggunakan Bola Karet

Untuk Pemenuhan Kebutuhan Mobilitas Fisik Pada Pasien Stroke Non
Hemoragik.

Suryanti SS. (2011). 14 Penyakit Yang Sering Menyerang Dan Sangat

Mematikan. Jakarta: flash book.

William (2014). Manajemen Stroke Pada Lansia. https://www.scribd.com

/doc/242510750/jurnal-william-manajemen-stroke-lansia. Diakses pada
tanggal 10 Desember 2018.