LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE HEMORAGIK

1. Konsep Penyakit Stroke Hemoragik

1.1 Definisi
1.1.1 Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskular (Muttaqin, 2008).
1.1.2 Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di
otak pecah sehingga timbul iskemik dan hipoksia di hilir. Penyebab
stroke hemoragi antara lain : hipertensi, pecahnya aneurisma,
malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran
pasien umumnya menurun (Artiani, 2009).
1.1.3 Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam
suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
Kesimpulannya bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke yang
disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak
dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami
hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.

1.2 Etiologi
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
1.2.1 Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
1.2.2 Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan
terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan
1.2.3 Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
1.2.4 Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai
bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah
arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah
pecah dan menimbulkan perdarahan otak.
1.2.5 Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan
dan degenerasi pembuluh darah.

Faktor resiko pada stroke adalah

1.2.1 Hipertensi
 1.2.2 Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif
1.2.3 Kolesterol tinggi, obesitas
1.2.4 Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
1.2.5 Diabetes melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
1.2.6 Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan
kadar estrogen tinggi)
1.2.7 Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol

1.3 Tanda Dan Gejala

Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan
jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa
peringatan, dan sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan
menghilang, atau perlahan-lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu.
Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:
1.3.1 Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
1.3.2 Kesulitan berbicara atau memahami orang lain (disartia)
1.3.3 Kesulitan menelan (disfagia)
1.3.4 Kesulitan menulis atau membaca.
1.3.5 Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur,
membungkuk, batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
1.3.6 Kehilangan koordinasi.
1.3.7 Kehilangan keseimbangan.
1.3.8 Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan
menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan
motorik.
1.3.9 Mual atau muntah.
1.3.10 Kejang.
1.3.11 Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan
sensasi, baal atau kesemutan.
1.3.12 Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.

1.4 Patofisiologi
1.4.1 Perdarahan intra serebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa
atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di
sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat
mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intra serebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus,
sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis
mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa
lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
 1.4.2 Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma
paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di
sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan
pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang
subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang
subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang
mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri
kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda
rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga
mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan
kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme
pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari
setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan
dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga
karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan
dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di
ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi
otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat
berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi
yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan
aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi.
Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar
metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan
menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun
sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak
hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik
anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

1.5 Pemeriksaan Penunjang

1.5.1 Angiografi cerebral : membantu menentukan penyebab dari stroke
secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan
untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi
vaskular.
 1.5.2 Lumbal pungsi : tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah
pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid
atau perdarahan pada intrakranial.
1.5.3 CT scan : penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema,
posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti.
1.5.4 MRI (Magnetic Imaging Resonance) : menggunakan gelombang
megnetik untuk menentukan posisi dan besar terjadinya perdarahan
otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.
1.5.5 EEG : pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul
dan dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls
listrik dalam jaringan otak.
1.5.6 Ultrasonografi doppler : mengidentifikasi penyakit arteriovena
(masalah s. arteri karotis, aliran darah/muncul plak)
1.5.7 Sinar X tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng
darah yang berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis
interna terdapat pada thrombosis serebral : klasifikasi persial dinding
aneurisma pada pendarahan sub arachnoid.

1.6 Komplikasi
Stroke hemoragik dapat menyebabkan
1.6.1 Infark serebri
1.6.2 Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus
normotensive
1.6.3 Fistula caroticocavernosum
1.6.4 Epistaksis
1.6.5 Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

1.7 Penatalaksaan
Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
1.7.1 Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan
otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa
diselamatkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak
mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah
yang adekuat dengan mengontrol/memperbaiki disritmia (irama dan
frekuensi) serta tekanan darah.
1.7.2 Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 150-300 menghindari fleksi dan rotasi
kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
1.7.3 Pengobatan
 1.7.3.1 Anti koagulan: heparin untuk menurunkan kecederungan
perdarahan pada fase akut.
1.7.3.2 Obat anti trombotik: pemberian ini diharapkan mencegah
peristiwa trombolitik/emobolik.
1.7.3.3 Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah otak.
Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa
penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas.
Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan
dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.
1.8 Pathway

2. Rencana Asuhan Klien Dengan Penyakit Stroke Hemoragik

2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan : meliputi riwayat kesehatan sekarang, riwayat
kesehatan dahulu, riwayat kesehatan keluarga
2.1.2 Pemeriksaan fisik : data fokus
2.1.2.1 Aktivitas dan istirahat
Data subjektif :
- Kesulitan dalam beraktivitas : kelemahan, kehilangan sensasi
atau paralisis.
- Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)
Data objektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot (flaksid atau spastik), paraliysis
(hemiplegia), kelemahan umum.
- Gangguan penglihatan
2.1.2.2 Sirkulasi
Data subjektif :
- Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia,
gagal jantung, endokarditis bakterial), polisitemia.
Data objektif :
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
 - Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
2.1.2.3 Integritas ego
Data subjektif :
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data objektif :
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan ,
kegembiraan
- Kesulitan berekspresi diri
2.1.2.4 Eliminasi
Data subjektif :
- Inkontintensia, anuria
- Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya
suara usus (ileus paralitik)
2.1.2.5 Makan/minum
Data subjektif :
- Nafsu makan hilang
- Nausea/vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
Data objektif :
- Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan
faring)
- Obesitas (faktor resiko)
2.1.2.6 Sensori neural
Data subjektif :
- Pusing/syncope (sebelum CVA/sementara selama TIA)
- Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan
sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada
ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama)
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data objektif :
- Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan ,
gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan/paraliysis (kontralateral pada semua
jenis stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya
reflek tendon dalam [kontralateral])
- Wajah : paralisis/parese (ipsilateral)
- Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/kesulitan berkata-kata, reseptif/kesulitan berkata-kata
komprehensif, global/kombinasi dari keduanya.
 - Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran,
stimuli taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi
pada sisi ipsilateral
2.1.2.7 Nyeri/kenyamanan
Data subjektif :
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data objektif :
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan
otot/fasial
2.1.2.8 Respirasi
Data subjektif :
- Perokok (faktor resiko)
Tanda :
- Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas
- Timbulnya pernapasan yang sulit dan/atau tak teratur
- Suara nafas terdengar ronchi/aspirasi
2.1.2.9 Keamanan
Data objektif :
- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat
objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang
pernah dikenali
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan
regulasi suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap
keamanan, berkurang kesadaran diri
2.1.2.10 Interaksi sosial
Data objektif :
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
2.1.2.11 Pengajaran / pembelajaran
Data subjektif :
- Riwayat hipertensi keluarga, stroke
- Penggunaan kontrasepsi oral
2.1.2.12 Pertimbangan rencana pulang
- Menentukan regimen medikasi/penanganan terapi
- Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan ,
perawatan diri dan pekerjaan rumah
1.9 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Diagnosa 1
Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran
darah sekunder akibat peningkatan tekanan intraknranial
Definisi : penurunan oksigen yang mengakibatkan keggalan pengiriman
nutrisi ke jaringan pada tingkat kapiler
Diagnosa 2
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular
 Definisi : Keterbatasan dala pergerakan fisik mandiri dan terarah pada tubuh
atau satu ekstremitas atau lebih
Diagnosa 3
Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak
Definisi : Penurunan, kelambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk
menerima, memproses, mengirim, dan/atau menggunakan sistem simbol
Diagnosa 4
Defisit perawatan diri b.d ketidakmampuan merasakan bagian tubuh
Definisi : hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyeIesaikan
mandi / aktivitas perawatan diri untuk diri sendiri .
Diagnosa 5
Resiko gangguan integritas kulit
Definisi : perubahan pada epidermis dan dermis
No. Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1. Gangguan perfusi Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Berikan penjelasan kepada keluarga
jaringan serebral selama … x 24 jam diharapkan pasien klien tentang sebab-sebab peningkatan
berhubungan tidak mengalami gangguan perfusi TIK dan akibatnya
dengan gangguan jaringan serebral dengan kriteria hasil : 2. Anjurkan kepada klien untuk bed rest
aliran darah 1. Mempunyai sistem saraf pusat dan total
sekunder akibat perifer yang utuh 3. Observasi dan catat tanda-tanda vital
peningkatan 2. Menunjukkan fungsi sensorimotor dan kelainan tekanan intrakranial tiap 2
tekanan kranial yang utuh jam
intraknranial 3. Menunjukkan fungsi otonom yang utuh 4. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30
4. Mempunyai pupil yang sama besar dan dengan letak jantung ( beri bantal tipis)
reaktif 5. Anjurkan klien untuk menghindari
5. Terbebas dari aktivitas kejang batuk dan mengejan berlebihan
6. Tidak mengalami sakit kepala 6. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
batasi pengunjunng
7. Kolaborasi dengan tim dokter dalam
pemberian obat
2. Gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji kemampuan secara
mobilitas fisik selama … x 24 jam diharapkan pasien fungsional/luasnya kerusakan awal dan
berhubungan tidak mengalami ganguan mobilitas fisik dengan cara yang teratur.
dengan kerusakan dengan kriteria hasil : 2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam
neuromuskular 1. Mempertahankan posisi optimal, (telentang,miring) dan sebagainya dan
2. Mempertahankan/meningkatkan jika memungkinkan bisa lebih sering
kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang jika diletakkan dalam posisi bagian
terserang hemiparesis dan hemiplagia. yang terganggu.
3. Mempertahankan perilaku yang 3. Letakkan pada posisi telungkup satu
memungkinkan adanya aktivitas. kali atau dua kali sekali jika pasien
dapat mentoleransinya.
4. Mulailah melakukan latihan rentang
gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas saat masuk. Anjurkan
melakukan latihan sepeti latihan
quadrisep/gluteal, meremas bola karet,
melebarkan jari-jari kaki/telapak.
5. Sokong ekstremitas dalam posisi
fungsionalnya, gunakan papan kaki
(foot board) seelama periode paralisis
flaksid. Pertahankan posisi kepala
netral.
6. Tempatkan bantal di bawah aksila untuk
melakukan abduksi pada tangan.
7. Tempatkan ”handroll’ keras pada
teelapak tangan dengan jari-jari dan ibu
jari saling berhadapan.
Hambatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
komunikasi selama … x 24 jam diharapkan pasien
verbal b.d tidak mengalami Hambatan komunikasi
penurunan verbal dengan kriteria hasil :
sirkulasi ke otak 1. Komunikasi: penerimaan, intrepretasi
dan ekspresi pesan lisan, tulisan, dan
non verbal meningkat
2. Komunikasi ekspresif (kesulitan
berbicara) : ekspresi pesan verbal dan
atau non verbal yang bermakna
3. Komunikasi reseptif (kesutitan
mendengar) : penerimaan komunikasi
dan intrepretasi pesan verbal dan/atau
non verbal
4. Gerakan Terkoordinasi : mampu
mengkoordinasi gerakan dalam
menggunakan isyarat
5. Pengolahan informasi : klien mampu
untuk memperoleh, mengatur, dan
menggunakan informasi
6. Mampu mengontrol respon ketakutan
dan kecemasan terhadap
ketidakmampuan berbicara
7. Mampu memanajemen kemampuan
fisik yang di miliki
8. Mampu mengkomunikasikan
kebutuhan dengan lingkungan sosial
Defisit perawatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
diri b.d selama … x 24 jam diharapkan pasien
ketidakmampuan tidak mengalami Defisit perawatan diri
merasakan bagian Kriterta hasil :
tubuh 1. Perawatan diri ostomi : tindakan
pribadi mempertahankan ostomi untuk
eliminasi
2. Perawatan diri : Aktivitas kehidupan
sehari-hari (ADL) mampu untuk
melakukan aktivitas perawatan fisik
dan pribadi secara mandiri atau dengan
alat bantu
3. Perawatan diri Mandi : mampu untuk
membersihkan tubuh sendiri secara
mandiri dengan atau tanpa alat bantu
4. Perawatan diri hygiene : mampu untuk
mempertahankan kebersihan dan
penampilan yang rapi secara mandiri
dengan atau tanpa alat bantu
5. Perawatan diri Hygiene oral : mampu
untuk merawat mulut dan gigi secara
mandiri dengan atau tanpa alat bantu
6. Mampu mempertahankan mobilitas
yang diperlukan untuk ke kamar mandi
dan menyediakan perlengkapan mandi
7. Membersihkan dan mengeringkan
tubuh
Kerusakan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
integritas kulit b.d selama … x 24 jam diharapkan pasien
tidak mengalami Defisit perawatan diri
Kriterta hasil :
1. Integritas kulit bisa dipertahankan
(sensasi, elastis, temperature, hidrasi,
pigmentasi)
1. Gunakan penerjemah , jika diperlukan
2. Beri satu kalimat simple setiap
bertemu, jika diperlukan
3. Konsultasikan dengan dokter
kebutuhan terapi bicara
4. Dorong pasien untuk berkomunikasi
secara perlahan dan untuk mengulangi
permintaan
5. Dengarkan dengan penuh perhatian
6. Berdiri didepan pasien ketika berbicara
7. Gunakan kartu baca, kertas, pensil,
bahasa tubuh, gambar, daftar kosakata
bahasa asing, computer, dan lain-lain
untuk memfasilitasi komunikasi dua
arah yang optimal
8. Ajarkan bicara dari esophagus, jika
diperlukan
9. Beri anjuran kepada pasien dan
keluarga tentang penggunaan alat
bantu bicara (misalnya, prostesi
trakeoesofagus dan laring buatan
10. Berikan pujian positive jika diperlukan
11. Anjurkan pada pertemuan kelompok
12. Anjurkan kunjungan keluarga secara
teratur untuk memberi stimulus
komunikasi
13. Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain
dalam menyampaikan informasi
(bahasa isyarat)
1. Pertimbangkan budaya pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan
diri.
2. Pertimbangkan usia pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan
diri
3. Menentukan jumlah dan jenis bantuan
yang dibutuhkan
4. Tempat handuk, sabun, deodoran, alat
pencukur, dan aksesoris lainnya yang
dibutuhkan di samping tempat tidur
atau di kamar mandi
5. Menyediakan artikel pibadi yang
diinginkan (misalnya, deodoran, sekat
gigi, sabun mandi, sampo, lotion, dan
produk aromaterapi)
6. Menyediakan lingkungan yang
terapeutik dengan memastikan hangat,
santai, pengalaman pribadi, dan
personal
7. Memfasilitasi gigi pasien menyikat
8. Memfasilitasi diri mandi pasien, sesuai
9. Memantau pembersihan kuku, menurut
kemampuan perawatan diri pasien
10. Memantau integritas kulit pasien
11. Menjaga kebersihan ritual
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
2. Hindari kerutan pada tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
 2. Tidak ada luka/lesi pada kulit
3. Perfusi jaringan baik
4. Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cedera berulang
5. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
Daftar Pustaka
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak/ pada
daerah yang tertekan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Memandikan pasien dengan sabun dan
air hangat.

Ahern, N. R & Wilkinson, J. M. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi

9. Jakarta: EGC.

Brunner & Suddarth. (2002). Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta: EGC.

Doenges, Marilynn E., Moorhouse, Mary Frances dan Geissler, Alice C. (2000).
Edisi 3. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta.EGC.

Muttaqin, Arif. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Nurarif, A. H & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC Edisi Revisi Jilid 2. Yogyakarta:
Penerbit Mediaction.
Banjarmasin, 10 Desember 2018

Ners Muda,

(Linda Dewi Lestari, S.Kep)

Preseptor Klinik,

(Andi Jaya, S.Kep.,Ns)