Cerebral and Spinal DSA; When and How

Pendahuluan

Cerebral dan spinal Digital Substraction Angiography (DSA) adalah sebuah

prosedur invasif yang menggunakan kateter, guide wire, kontras, dengan pencitraan
oleh mesin angiografi. Perbedaan yang nyata antara cerebral/spinal angiography
dengan cerebral/spinal DSA adalah pada kata substraction nya, dimana pada DSA
gambaran tulang tulang kepala akan sangat diminimalisir, seingga pembuluh darah
akan terlihat sangat jelas.Prosedur ini dilakukan untuk menemukan pembuluh darah
otak atau spinal yang abnormal (seperti aneurisma, malformasi arteri vena, stenosis)
dan menentukan aliran darah dengan kondisi pembuluh darah (seperti vasospasm,
vaskulitis, vaskularisasi tumor otak). Dengan melakukan prosedur ini, terapi optimal
dapat dilakukan terhadap vaskularisasi otak dan spinal yang abnormal(1,2). Cerebral
dan spinal DSA dipergunakan sebagai pemeriksaan baku emas untuk mendeteksi
keabnormalan vaskular otak dan spinal, seperti aneurisma dan malformasi arteri
vena(3,4). Meskipun tehnologi pencitraan telah berkembang pesat, cerebral dan spinal
DSA masih penting karena hasil pemeriksaan ini mempersembahkan informasi yang
tinggi tentang vaskularisasi otak dan spinal.(5,6) Pada dekade terakhir, telah digunakan
kontras yang lebih aman dan terdapat kemajuan tehnik yang penting termasuk kateter
yang lebih kecil, guide wire yang bersifat hidrofil dan sistem pencitraan digital(7).
Prosedur cerebral dan spinal DSA, bila dilakukan oleh neurointervensionis, relatif
aman, baik dari aspek komplikasi neurologi dan non – neurologi, dan dari jumlah
kematian. Rerata komplikasi neurologi jauh di bawah batas yang direkomendasi oleh
quality improvement dan safe practice guidelines(8). Laporan pertama tentang
visualisasi dari anatomi pembuluh darah otak telah ada sejak tahun 1927, di mana
dilakukan penyuntikan kontras ke pembuluh darah karotis yang kemudian
divisualisasikan, lalu perkembangan yang pesat dari teknologi mesin DSA dan Road
Map Fluoroscopy yang hingga saat ini sudah memasuki generasi biplane dan 3
dimensi (9).
Manfaat dari pemeriksaan DSA (9,10)
1. Pemeriksaan DSA merupakan pemeriksaan “gold standard” untuk mengetahui
adanya aneurisma yang menyebabkan perdarahan subaraknoid spontan, apakah sudah
terjadi vasospasme ataupun malformasi pembuluh darah ekstra dan intrakranial.
2. Pemeriksaan DSA memberikan efektivitas dan keoptimalan dalam hal waktu
bila kita ingin melakukan sekaligus pemeriksaan pada keadaan stroke iskemik
(setelah CT scan kepala) dan sekaligus tindakan terapi trombolisis.
3. Dengan pemeriksaan DSA kita dapat mengetahui hasil yang lebih akurat bila
kita dihadapkan dengan suatu keadaan stenosis ataupun oklusi dibanding dengan
pemeriksaan lainnya.
4. Dengan DSA kita bisa melihat adakah koletaral-kolateral dari cabang-cabang
pembuluh darah distal bila kita ingin melakukan oklusi pada salah satu cabang
pembuluh darah tertentu, agar suplai aliran darah ke daerah yang akan kita oklusi
tersebut dapat terjamin.
5. Pada kasus pascatrauma kepala (khususnya sedang dan berat), DSA dapat
digunakan untuk menyingkirkan adanya pseudo-aneurisma yang seringkali timbul
pascatrauma kepala khususnya pada pasien-pasien yang seringkali mengeluh nyeri
kepala yang tidak kunjung hilang (membaik setelah minum obat namun kambuh lagi
bila pengaruh obat habis) hingga beberapa bulan setelah kejadian .
6. DSA dapat menunjukan secara lebih jelas dan terperinci, pembuluh darah
mana yang menjadi “feeder”suatu tumor intrakranial berikut peta perjalanan ke tumor
tersebut, sehingga kita bisa menyusun strategi bila kita ingin melakukan embolisasi
guna membantu sejawat bedah saraf sebelum mereka melakukan reseksi

Kondisi dimana kita memerlukan pemeriksaan cerebral DSA (9,10)

Biasanya cerebral/spinal DSA kita kerjakan bila kita menjumpai :
1. Adanya malformasi di otak / medula spinalis berdasarkan klinis atau
pencitraan MRI/MRA
2. Adanya aneurisma pada kasus kasus perdarahan subaraknoid
3. Stroke iskemik pertama dengan faktor resiko mayor lebih dari 2 atau 2 faktor
resiko mayor dan 1 faktor resiko minor
4. Stroke iskemik berulang
5. Stroke perdarahan dengan topis di daerah kortikal
6. Adanya fistula karotis kavernosus berdasarkan klinis dan anamnesa
 7. Adanya stenosis pembuluh darah leher otak berdasarkan pemeriksaan non
invasif
8. Tumor tumor kaya pembuluh darah di daerah leher dan otak ( meningioma,
hemangioma, angiofibroma ) berdasarkan klinis atau pencitraan terkait
sebelumnya
9. Diagnostik kematian

Protokol DSA (10)

Dilakukan observasi terhadap tanda vital dan tanda neurologis pasien sebelum
dan sesudah prosedur. Pemeriksaan laboratorium darah yang dilakukan adalah
hemoglobin, erithrosit, leukosit, trombosit, SGOT/SGPT, ureum dan creatinin,
HBSAg. Pasien dianjurkan tidak memakan makanan padat selama 6 jam sebelum
prosedur. Pada semua pasien, jalur intravena telah dipasang lebih dahulu sebelum
angiografi. Selama prosedur dilakukan dilakukan pemantauan terhadap
elektrokardiografi (EKG), saturasi oksigen, dan tanda-tanda vital (tekanan darah,
frekuensi nadi dan frekuensi pernapsan). Apabila dalam pemeriksaan laboratorium
didapatkan hemoglobin <10 gr/dL, SGOT dan SGPT yang meningkat lebih dari 2x
nilai normal dan kadar kreatinin darah > 2 mg/dL maka prosedur pemeriksaan
cerebral DSA dibatalkan.
Penusukan arteri femoralis sisi kanan dilakukan pada semua prosedur dengan
menggunakan jarum puncture, kemudian dimasukkan selubung femoral (femoral
sheath) berukuran 4F untuk anak. Femoral sheath ukuran 5F digunakan pada remaja
yang sudah memiliki postur tubuh seperti orang dewasa. Flushing cairan digunakan
secukupnya 1000 cc larutan isotonis NaCl 0,9% ditambah 5000 IU heparin. Selain itu
diawal prosedur digunakan juga heparin dengan dosis 25-50 IU / kg.
Untuk keperluan diagnostik , digunakan sebuah guide wire (kawat pemandu)
dan diagnostic catheter head hunter tipe biasa, dengan lebar 0,035 inch. Melalui
kateter, cairan isotonik dengan heparin dialirkan perlahan untuk mencegah
pengentalan darah dalam kateter.
Kontras non-ionik, larut dalam air, iso osmolar dan ber-iodinasi dicampur
dengan cairan isotonis yang sudah dipersiapkan pada rasio 2:1 digunakan . Kontras
disuntikkan secara manual sebanyak 4-6 ml dengan kecepatan 2-3 ml/detik pada arteri
karotis utama dan arteri karotis internal, 3 ml dengan kecepatan 3 ml/detik pada arteri
vertebral dan 3-4 ml dengan 2-4ml/detik pada arteri subklavia . Dosis total maksimal
pemberian kontras murni pada prosedur adalah 2-3 mL/kgBB.
Saat prosedur selesai, selubung femoral ditarik dan pada pangkal paha pasien,
dilakukan kompresi selama 15-20 menit. Setelah prosedur selesai, dilakukan
pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan neurologi. Setelah kondisi pasien stabil,
pasien dipindahkan ke ruang pemulihan selama 6-8 jam.

Kontraindikasi dan Komplikasi DSA (11,12)

Secara khusus dikatakan, selain pasien alergi terhadap kontras, amat sangat jarang
ditemukan bila kita menggunakan kontras non ionik, maka tidak ada kontraindikasi
mutlak dari tindakan pemeriksaan DSA.
Hematoma dapat terjadi di tempat punctur, namun bila timbul tidak perlu terlalu di
khawatirkan, karena dengan penatalaksanaan antibiotik spektrum luas dan
kortikosteroid , biasanya mereda dalam 5-10 hari
Kepustakaan:
1. Johnston DC, Champman KM, Goldstein LB. Low rate of complications of
cerebral angiographin routine clinical practice. Neurology 2001;57:2012-4.
2. Guo Y, Piza M, Rubin GL, Dorsch N, Young N,Wong KP. Neurological
complication of cerebral angiography performed for hospital inpatients. J HK
Coll Radiol 2007;10:9-15.
3. Nguyen-Huynh MN, Wintermark M, English J, Lam J, Vittinghoff E, Smith
WS, et al. How accurate is CT angiography in evaluating intracranial
atherosclerotic disease. Stroke 2008; 39:1184-8.
4. Latchaw RE, Alberts MJ, Lev MH, Connors JJ, Harbaugh RE, Higashida RT,
et al. Recommendations for imaging of acute ischemic stroke: a scientific
statement from the American Heart Association. Stroke 2009;40:3646-78.
5. Dankbaar JW, de Rooij NK, Rijsdijk M, Velthuis BK, Frijns CJM, Rinkel
GJE, et al. Diagnostic threshold values of cerebral perfusion measured with
computed tomography for delayed cerebral ischemia after aneurysmal
subarachnoid hemorrhage. Stroke 2010;41:1927-32.
6. Gounis MJ, De Leo MJ, Wakhloo AK. Advances in interventional
neuroradiology. Stroke 2010; 41:e80-e7.
7. Willinsky RA, Taylor SM, Terbrugge K, Farb RI, Omlinson G, Montanera W.
Neurologic complications of cerebral angiography: prospective analysis of
2,899 procedures and review of the literature. Radiology 2003;227: 522–8.
8. Usman FS, Sani AF and Husain S. Safety of cerebral digital subtraction
angiography : complication rate analysis. Univ Med 2012;31:27-33
9. Liu AY. Update on interventional neuroradiology . The Permanente journals,
springs 2006/vol.10 no.1
10. Usman FS, Yuwono, Bahar A, Setyawan TR, Ramli Y. Tingkat Keamanan
Cerebral Digital Substraction Angiography pada anak di Indonesia.
11. Stewart P. Introduction to cerebral digital substraction angiography. Available
at : http://www. Southernhealth.org.au/imaging/publications/cerebral_dsa.pdf
12. Kaufmann TJ,Huston J,Mandrekar JN et al. Complications of diagnostic
cerebral angiography : evaluation of 19.826 consecutive patients. Radiology
2007;243:812-