KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN SARAF

LITERATURE REVIEW

Acute Ischemic Stroke: A Review of Imaging, Patient Selection, and Management

in the Endovascular Era. Part I:Initial Management and Imaging

Disusun Oleh:

Lalu Rizky Adipura

(H1A320054)

Pembimbing:

dr. Ilsa Hunaifi, Sp. S

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/ SMF SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB

2021
 BAB I

ABSTRAK

Sampai saat ini, andalan pengelolaan stroke iskemik akut (Acute Ischemic Stroke/AIS) telah
trombolisis intravena. Namun, respons terhadap pengobatan dan hasil dengan adanya oklusi
pembuluh darah besar (Large Vessel Obstruction/LVO) sebagian besar kurang optimal. Teknik
trombektomi endovaskular dengan stentriever dan kateter aspirasi telah merevolusi pengobatan
stroke secara signifikan, meningkatkan hasil pada penyakit yang dulunya tidak dapat diobati
ini. Ahli radiologi intervensi harus memainkan peran aktif dalam tim stroke dalam memudahkan
pencitraan serta manajemen endovaskular. Fokus artikel tinjauan ini adalah pada manajemen
awal dan pencitraan. Tindakan awal dari resusitasi pasien, investigasi dasar dan penilaian
keparahan stroke menggunakan National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), yang
semuanya memiliki implikasi terapeutik dan prognostik untuk dipertimbangkan oleh ahli
neurointervensi. Pencitraan harus bertujuan untuk dapat cepat dan efisien. Pilihan modalitas
harus didasarkan pada infrastruktur yang tersedia serta faktor klinis-radiologis seperti waktu
sejak iktus atau keterlibatan sirkulasi posterior. Computed tomography (CT) adalah modalitas
yang lebih disukai karena kecepatannya, sedangkan magnetic resonance imaging (MRI) tetap
menjadi teknik pemecahan masalah standar emas (golden standard) untuk mendeteksi
stroke. Pengecualian stroke hemoragik dan yang menyerupai stroke lainnya adalah tujuan
pertama. Setelah itu, pencitraan ditargetkan untuk menilai parenkim dan pembuluh
darah. Menjelaskan inti (core) dan penumbra adalah tujuan yang paling penting dari pencitraan
parenkim. Inti dapat ditentukan oleh adanya perubahan iskemik awal pada CT, sumber gambar
angiografi CT, atau pembatasan difusi pada MRI.  Pendekatan area penumbra dengan status
kolateral atau metode perfusi. Tujuan utama pencitraan vaskular, baik CT atau magnetic
resonance angiography (MRA) adalah untuk menentukan adanya LVO. Setelah dikonfirmasi,
keputusan untuk trombolisis dan/atau trombektomi didasarkan pada kriteria klinis dan
pencitraan, yang paling ideal adalah stroke yang cukup parah dengan inti kecil dan LVO pada
pencitraan. 
 BAB II

PENDAHULUAN

Stroke iskemik akut (acute ischemic stroke/AIS) kini telah menjadi penyakit yang dapat
diobati karena perubahan paradigma terutama dalam perawatan endovaskular (EVT) dari oklusi
pembuluh darah besar (large vessel obstruction/LVO). Stroke iskemik merupakan masalah
kesehatan masyarakat yang utama di India dengan tingkat insiden dan prevalensi yang lebih
tinggi daripada negara maju. 1,2 Emergent LVOs (ELVO) menyebabkan sekitar 20 sampai 40%
stroke iskemik tetapi tidak proporsional untuk sebagian besar morbiditas dan mortalitas terkait
stroke. 3 Beberapa uji coba terkontrol acak baru-baru ini (randomized clinical trial/RCT) sangat
mendukung gagasan alami bahwa rekanalisasi sumbatan dan reperfusi jaringan meningkatkan
hasil klinis

Presentasi Klinis dan Grading

Secara epidemiologis, stroke didefinisikan sebagai adanya bukti perkembangan yang cepat
gangguan fungsi serebral fokal ataupun global. Adanya gangguan motorik atau sensorik, dis/
afasia, hemianopia, kelumpuhan pandangan, ataksia, apraksia, dan disfagia baik sendiri-sendiri
atau bersamaan dianggap sebagai bukti klinis pasti dari defisit neurologis fokal. Stroke sirkulasi
posterior lebih mungkin didahului oleh serangan iskemik transien (transient ischemic
attack/TIA) atau stroke peringatan dan adanya sakit kepala, biasanya ipsilateral dari
infark. Kelainan motorik okuler seperti kelumpuhan pandangan, nistagmus, reaksi kemiringan
okuler, atau sindrom Horner serta tanda-tanda serebelum, tuli unilateral akut, atau somnolen juga
mengarah pada stroke area sirkulasi posterior.

The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) adalah alat penilaian klinis yang
memungkinkan penilaian kuantitatif keparahan stroke dan dengan demikian membantu dalam
menentukan pengobatan yang tepat dan memprediksi hasil pasien. Skala terdiri dari 15 item yang
dinilai dari 0 hingga antara 3 dan 5, dengan 0 adalah normal dan 42 adalah koma dan
lumpuh. Dibutuhkan kurang dari 10 menit untuk menilai skor NIHSS dan telah terbukti dapat
diandalkan (reliabel). Stroke ringan, sedang, dan berat diklasifikasikan dengan NIHSS <6, 6-25,
dan> 25.

Manajemen Stroke Sebelum di Rumah Sakit

Seperti yang ditunjukkan oleh hipotesis "waktu adalah otak", iktus terhadap waktu
perawatan harus sesingkat mungkin.  Hal ini difasilitasi oleh diagnosis yang cepat dan
rekanalisasi dini, dan dicapai dengan menyederhanakan semua hubungan dalam rantai perawatan
pra-rumah sakit. Secara berurutan, ada tiga titik kontak utama. 

Di tingkat masyarakat , kendala utama pengobatan stroke adalah kurangnya kesadaran

akan gejala stroke. Program pendidikan publik dan akronim FAST (Face dropping, Arm
weakness, Speech difficulty, and Time to call emergency) yang didukung oleh Organisasi
Kesehatan Dunia (world health organization/WHO) mengingatkan masyarakat umum akan
urgensi pengobatan stroke. BE-FAST adalah akronim terbaru yang mencakup Balance and Eyes
untuk meningkatkan pengenalan gejala stroke secara komprehensif. 

Di tingkat dispatcher (petugas), DIASE (Dispatcher Identification Algorithm for Stroke

Emergencies) adalah algoritma yang memungkinkan identifikasi stroke pada panggilan telepon
pertama dari pengamat pasien. Algoritme memungkinkan pengenalan presentasi stroke yang
khas dan atipikal dan memungkinkan pengiriman cepat tim ambulans.

Waktu transit di ambulans merupakan poin ketiga dari manajemen. Mobile stroke unit
(MSU) adalah ambulans khusus dengan computed tomography (CT) dan fasilitas laboratorium
yang didedikasikan untuk memenuhi dua kriteria penting untuk inisiasi trombolitik (IVT)
intravena (IV): mengesampingkan perdarahan intrakranial dan memeriksa koagulopati. Di daerah
terpencil atau pedesaan di mana MSU semacam itu mungkin bukan merupakan proposisi yang
layak secara ekonomi. Sebaliknya, di daerah perkotaan dengan kepadatan penduduk yang tinggi
dan infrastruktur permukaan tanah yang buruk, helikopter khusus dapat digunakan untuk transit
cepat ke pusat stroke. Pilihan "helistroke" ini layak dilakukan terutama jika kejadian stroke
tinggi. 
 Waktu selama transit juga dapat digunakan secara efisien untuk triase dan pengobatan
stroke awal. Telestroke, penggunaan telekomunikasi untuk menilai pasien stroke, kini menjadi
pilihan yang layak karena tersedianya kecepatan streaming video langsung yang cepat
menggunakan teknologi seluler 4G. Karena hingga 30% panggilan stroke dapat menyerupai
stroke, skor Telestroke Mimic (TM) yang terdiri dari enam penentu utama (usia, fibrilasi atrium,
hipertensi, kejang, kelemahan wajah, dan NIHSS > 14) dapat digunakan untuk menentukan
kemungkinan dari stroke. Telemedicine juga dapat digunakan untuk menilai NIHSS.

Ada tiga model untuk transit dengan berbagai tujuan: Model "perawatan standar" adalah
model dasar yang menganggap ambulans konvensional dengan hanya pertolongan pertama yang
diberikan dalam perjalanan dan semua pemeriksaan dan perawatan dilakukan di rumah
sakit. "Konsep pembekuan" melibatkan pembekuan penumbra dengan pemberian magnesium
sulfat. Efek neuroprotektan Magsulf paling jelas baik dalam waktu emas (golden period) (60-90
menit) atau bahkan lebih baik setengah jam (diamond hour) dan dengan cepat menjadi berkurang
setelahnya. Pembekuan penumbra adalah salah satu penelitian utama yang sedang berlangsung
dalam upaya untuk meningkatkan jumlah pasien yang memenuhi syarat untuk IVT dan
EVT. "Konsep Ambulisis" melibatkan pemeriksaan dan pencitraan dalam perjalanan dan inisiasi
bridging IVT sebelum transfer untuk trombektomi mekanis. 

Penting bahwa pasien dirujuk ke rumah sakit yang sesuai. Rumah sakit yang bertujuan
menjadi pusat stroke harus memiliki protokol tertulis untuk evaluasi dan triase stroke dan
memiliki administrator stroke yang mengawasi kebijakan dan prosedur, dapat mengelola
trombolitik, dan memiliki keahlian neurointervensi dan bedah saraf sepanjang waktu. American
Heart Association (AHA) mengklasifikasikan pusat-pusat tersebut sebagai rumah
sakit primer , komprehensif , atau Rumah sakit acute stroke-ready tergantung atas berbagai
kriteria. Model drip n' ship terdiri dari transportasi ke pusat stroke primer di mana IVT dapat
dimulai dan kemudian transfer lebih lanjut ke pusat stroke komprehensif siap endovaskular
(CSC). Model kapal induk membutuhkan transportasi langsung ke CSC dengan atau tanpa
ambulisis. 

Manajemen di rumah sakit

Setelah di rumah sakit, AHA dan lembaga lainnya memiliki pedoman untuk periode
waktu yang tepat untuk evaluasi dokter, pencitraan, dan pengobatan ( Tabel 1 ). Tujuan utama
perawatan di rumah sakit adalah untuk memulai trombolisis sedini mungkin. Penilaian cepat
ABC termasuk saturasi, pemeriksaan fisik umum, dan penilaian stroke harus dilakukan oleh
dokter emerjensi atau dokter (ahli) stroke. Penyakit premorbid, faktor risiko, dan status
fungsional harus ditanyakan karena ini adalah faktor dalam pemilihan pasien.

Tabel 1 Batasan berbasis waktu untuk pengelolaan AIS

Tindakan Waktu

Door to physician ≤10 menit

Door to stroke team ≤15 menit

Door to CT initiation ≤25 menit

Door to CT interpretation (≥ 50% ≤45 menit

kepatuhan)

Door to needle (≥ 80% kepatuhan) ≤60 menit

Picture to puncture < 60 mnt (ESCAPE) < 70 mnt

(maks < 90 menit) (SWIFT
PRIME) < 110 mnt, pusat volume
tinggi < 50 mnt (75% pasien—
Multisociety Quality Improvement
guideline 2018)

Door to stroke unit admission ≤3 jam

Hanya beberapa investigasi yang dianggap perlu. Terutama yang dapat dilakukan

pelaporan segera seperti gula darah dan elektrokardiogram (EKG). Namun, sampel darah dapat
dikumpulkan untuk pemeriksaan lain seperti hitung darah, profil koagulasi, elektrolit serum, tes
fungsi ginjal, dan penanda iskemik jantung saat pengobatan dilakukan secara
bersamaan. Melakukan pemeriksaan radiologi dengan kontras tanpa disertai dengan hasil serum
kreaetinin masih dapat dilakukan
 Tindakan suportif melibatkan oksigen tambahan jika saturasi < 94%, pengelolaan gula yang
meningkat, memastikan untuk menghindari larutan yang mengandung glukosa dalam kasus
tersebut, dan penurunan tekanan darah jika > 185/110 mm Hg. Antihipertensi IV seperti
labetalol atau nicardipine lebih dipilih. Pertahankan nil per status oral. Jika pencitraan belum
dilakukan dalam perjalanan, ini menjadi langkah berikutnya.

Pencitraan

Relevansi Zona Iskemia

Stroke iskemik akut terdiri dari beberapa zona, masing-masing dengan kepentingan dan
implikasi terapeutiknya sendiri ( ►Gbr. 1 ). Zona ini ditentukan berdasarkan aliran darah otak
regional (rCBF).  rCBF parenkim otak normal berkisar antara 60 dan 100 mL/100
g/menit. Iskemia dimulai pada ambang batas 22 mL/100 g/menit. Jaringan dengan penurunan
drastis nilai CBF <10 mL/100 g/menit membentuk inti iskemik dan tidak pulih bahkan dengan
pengobatan. Jika revaskularisasi, mereka berada pada risiko tinggi untuk mengalami cedera
reperfusi hemoragik, sehingga kontraindikasi pengobatan stroke dengan inti besar. Jaringan
dengan rCBF antara 10 dan 22 mL/100 g/menit mewakili penumbra iskemik . Jaringan
penumbra ini simptomatik (yaitu, bermanifestasi dengan defisit fungsional) dan tidak dapat
dibedakan secara klinis dari intinya. Revaskularisasi yang berhasil dapat mengembalikan ke
jaringan fungsional sedangkan kegagalan menyebabkan percepatan pembentukan
inti. Penggambaran penumbra adalah hal penting dalam pencitraan stroke dengan tujuan
mencapai reperfusi yang aman. Pengurangan rCBF di zona abu-abu antara 60 dan 22 mL/100
g/menit menunjukkan oligemia . Jaringan oligemik tetap berfungsi, tidak mengalami rekrutmen
ke dalam inti, dan tetap layak bahkan tanpa rekanalisasi. Perawatan yang ditujukan pada area ini
tidak perlu, menekankan pentingnya membedakan area ini dari penumbra yang dapat
diselamatkan pada pencitraan.
Kebutuhan Dasar Pencitraan
Tujuan pencitraan pada stroke ada dua: untuk menilai pasien di mana terapi reperfusi
berguna dan untuk mengeksklusi pasien yang tidak akan berguna atau justru berbahaya jika
dilakukan Tindakan reperfusi. Secara tidak langsung, pencitraan juga menyediakan
kesempatan prognostikasi (menilai hasil terapi).
Computed tomography adalah modalitas yang direkomendasikan oleh AHA karena
merupakan modalitas tercepat dan paling hemat biaya.  Pencitraan resonansi magnetik
(magnetic resonance imaging/MRI), khususnya pencitraan berbobot difusi (diffusion-weight-
imaging/DWI), lebih sensitif, tetapi kepraktisannya dalam hal biaya dan waktu pemindaian
merupakan halangan dalam pemanfaatannya secara universal.
Tujuan pertama pencitraan adalah untuk menyingkirkan perdarahan intrakranial karena
evaluasi dan manajemen sangat berbeda dan kontraindikasi dilakukan IVT. Strategi
pencitraan pada stroke iskemik kemudian dapat diarahkan ke empat tujuan yang dinyatakan
oleh four Ps: parechyma, pipes, perfusion, dan penumbra.
Parenkim: Menilai Inti
Pengukuran inti iskemik penting untuk menilai prognosis dan terapi.
Computed tomography: Selalu gunakan akuisisi sekuensial (bukan spiral) dengan
rekonstruksi aksial yang sebenarnya.  Infark pada dasarnya dapat hadir dalam tiga tahap
evolusi: perubahan iskemik awal (early ischemic changes/EIC), infark yang berkembang, dan
infark yang sudah terbentuk.  EIC pada dasarnya merupakan tahap awal edema sitotoksik dan
ditandai dengan hilangnya diferensiasi abu-abu-putih (GWD). Ini paling baik dilihat pada
jendela kontras tinggi (berpusat pada 32 HU dengan lebar 8 HU) yang meningkatkan temuan
halus yang meningkatkan sensitivitas dari 57 menjadi 71%. Pendekatan praktis untuk
windowing adalah dengan menggulir ke tingkat ganglion dan secara manual menyesuaikan
jendela gambar sampai GWD tergambarkan paling baik di sisi normal yang
diharapkan . Beberapa tanda telah dikembangkan untuk mengenali daerah tertentu dari EIC
( Tabel 2 ). Infark yang terbentuk muncul sebagai area hipodensitas yang jelas berdekatan
dengan parenkim sedangkan infark yang berkembang muncul sebagai area hipodensitas yang
lebih samar. Semua perubahan ini mewakili jaringan yang rusak secara ireversibel. Penting
untuk dicatat bahwa tingkat EIC, bukan derajat hipodensitas, berperan dalam prognostik dan
keputusan pengobatan. 
Tabel 2 Definisi tanda iskemia pada CT

Tanda Definisi

Insular ribbon sign Hilangnya hiperdensitas kortikal insular normal dengan EIC

Lentiform Hilangnya penggambaran GWD nukleus lentiform

obscuration sign

Disappearing basal Hilangnya GWD ganglia basalis

ganglia sign

Focal Hipodensitas relatif pada daerah tersebut dibandingkan dengan

hypoattenuation yang lain

Cortical sulcal Hilangnya delineasi sulkus yang jelas, disertai dengan hilangnya
effacement and GWD pada regio kortikal dan insular akibat efek massa
obscuration of the terlokalisasi (penipisan sulkus yang terisolasi bukan merupakan
sylvian fissure EIC karena hal ini dapat terjadi bahkan di penumbra)
    
Setelah tanda-tanda stroke telah ditetapkan, langkah selanjutnya adalah mengukur tingkat
kehilangan teritorial. Sebelumnya, keterlibatan lebih dari sepertiga wilayah MCA dianggap
sebagai kontraindikasi untuk trombolisis intravena. Namun, sistem ini memiliki kekurangan
reliabilitas interobserver. Sistem ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) awalnya
dikembangkan sebagai alat untuk memprediksi risiko transformasi hemoragik setelah IVT tetapi
kemudian diadaptasi untuk memetakan tingkat keterlibatan inti.  Skor terdiri dari 10 daerah
dilihat pada dua tingkat: ganglion dan supraganglionik ( Gbr. 2 ). Keterlibatan setiap area
menghasilkan 1 tanda dikurangi dari skor maksimum 10. Oleh karena itu ASPECTS
menggambarkan volume inti, yang dengan sendirinya merupakan prediktor respons terhadap
pengobatan.
 Kriteria AHA merekomendasikan skor > 6 untuk trombolisis atau EVT. Ini bukan berarti
bahwa pasien dengan skor kurang dari 6 harus dieksklusikan. MR CLEAN hanya membutuhkan
LVO dan tidak bergantung pada skor ASPECTS. Analisis pos hoc mengungkapkan hasil yang
baik pasca-EVT pada pasien dengan ASPECTS> 4. Menurut pendapat kami, ASPECTS hanya
perlu mengarahkan keputusan pengobatan disertai denegan pertimbangan yang hati-hati akan
harapan hidup pasien, kualitas hidup dan keputusan pasien/ keluarga. Sirkulasi posterior juga
skornya sendiri: PC-ASPECTS yang dapat memprediksi prognosis pada oklusi arteri basilar
( Gbr. 3 ). Skor <8 menghasilkan hasil yang relatif buruk meskipun rekanalisasi.
CT polos juga dapat membantu dalam deteksi dan lokalisasi LVO dengan mengidentifikasi
tanda titik (dot sign) MCA dan MCA padat. Ini sangat spesifik (95%) tetapi relatif tidak sensitif
(52%) untuk LVO. Mereka menunjukkan penurunan kemanjuran IVT. 
Magnetic Resonance Imaging: Protokol MRI stroke harus bertujuan untuk menjadi
minimalis dan efisien dan harus dipraktikkan hanya di rumah sakit yang memiliki infrastruktur
untuk mempertahankan waktu door-to-needle atau door-to-puncture dalam batas yang
ditentukan. Setiap penundaan 30 menit meningkatkan risiko hasil fungsional yang buruk sebesar
14%.  Urutan dasar meliputi DWI, susceptibility-weighted imaging (SWI), fluid-attenuated
inversion recovery (FLAIR), dan arterial spin labeling (ASL) dengan time-of-flight (TOF)
angiografi pembuluh darah kranioservikal. Kami memeriksa kegunaan setiap urutan dalam
pengelolaan stroke.
 Pencitraan dengan pembobotan difusi: DWI adalah standar emas dalam deteksi infark
hiperakut dan lebih sensitif daripada CT yang meningkatkan sensitivitasnya dari <50% hingga
88 hingga 100% dengan spesifisitas yang hampir sama. Terlepas dari peningkatan sensitivitas
ini, indikasi lain adalah adanya perubahan iskemik kronis ekstensif ipsilateral, stroke sirkulasi
posterior, atau wakeup stroke.
Onset hiperintensitas difusi terjadi dalam waktu 30 menit meskipun beberapa penelitian pada
hewan menunjukkan onset bahkan <10 menit.  Sensitivitas ini dapat ditingkatkan dengan
menggunakan nilai b yang  lebih lama dari 2.000 milidetik dalam kasus infark sirkulasi yang
sangat awal, kecil, atau posterior. 1.5T sebenarnya lebih unggul dari 3T karena kontras DWI
yang ditingkatkan.
Dalam praktek klinis, hiperintensitas difusi umumnya dianggap mewakili inti infark
ireversibel. Namun, hiperintensitas difusi reversibel (RDH) tampaknya merupakan kejadian
yang cukup umum terlihat pada rata-rata 24% (kisaran: 0-83%) pasien yang mencapai reperfusi
dini <3 jam. Kembalinya perfusi tampaknya Sebagian besar terbatas pada lesi emboli yang lebih
kecil dengan hanya sebagian kecil yang mencapai reperfusi sempurna. Reperfusi ini belum tentu
menunjukkan viabilitas karena mungkin disebabkan oleh perpindahan cairan yang diinduksi
reperfusi.  Signifikansi klinis mereka dengan demikian sangat kontroversial.
Mirip dengan CT, DWI-ASPECTS dapat dihitung. Meskipun kriteria AHA tidak
menentukan batas DWI-ASPECTS untuk trombolisis atau MT, penelitian seperti SWIFT-
PRIME(Solitaire with the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment
for Acute Ischemic Stroke) telah menemukan skor lebihd ari5 memiliki hasil yang baik.
setelah MT berhasil.
Kuantifikasi volumetrik inti infark mungkin dapat dilakukan secara manual (menggunakan
ambang batas ADC dari 600 × 10 -6 mm 2 / s)  atau menggunakan perangkat lunak RAPID
otomatis (Rapid processing of Perfusion and Diffusion, iSchemaView). Meskipun SWIFT-
PRIME  dan EXTEND-IA (EXtending the time for Thrombolysis in
Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy)  memilih ambang volume inti
yang lebih tinggi masing-masing <50 dan <70 mL, untuk pasien yang datang dalam waktu 6
jam, Percobaan DAWN menggunakan ambang batas yang ketat masing-masing <31 dan <21
mL, untuk pasien yang lebih muda dan lebih tua dari 80 tahun yang datang dalam periode 6
hingga 24 jam.
 Mirip dengan FLAIR (dibahas di bawah), DWI juga dapat berfungsi sebagai jam jaringan
dengan mencari ketidakcocokan b1000-b0. Hal ini menunjukkan onset stroke <4,5 jam dengan
sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 86% dan 89%, bila dibandingkan dengan
ketidakcocokan DWI-FLAIR.
Flud-attenuated inversion recovery (FLAIR) : Utilitas utama pencitraan FLAIR adalah
berfungsi sebagai "jam jaringan" MR untuk memperkirakan waktu iktus pada stroke yang tidak
disadari. Pada 1,5T, DWI-FLAIR mismatch adalah kriteria pencitraan standar emas dan andal
yang menunjukkan <4,5 jam dari ictus. Pada 3T, jam jaringan ini lebih bervariasi dengan
hampir 44% pasien menunjukkan perubahan FLAIR meskipun <4,5 jam.  Ketergantungan waktu
hiperintensitas FLAIR juga dimodifikasi oleh status kolateral dengan pasien yang memiliki
kolateral yang baik menunjukkan perubahan sinyal yang lebih halus dibandingkan dengan pasien
dengan kolateral yang buruk. Oleh karena itu variabilitas antar penilai yang signifikan masih
tetap ada. Perbaikan dalam prediksi waktu sejak serangan stroke dicapai dengan menggunakan
model multivariat yang mencakup usia, rFLAIR (rasio intensitas sinyal dengan cermin ROI), dan
pencitraan perfusi (inti non-reperfusi T maks > 6 detik). Selanjutnya, FLAIR dapat digunakan
untuk menilai status kolateral secara semikuantitatif yang terlihat sebagai hiperintensitas sulkus.
Susceptibility-wighted imaging: Dalam AIS, penurunan berat pada tekanan perfusi serebral
menyebabkan peningkatan rasio deoksihemoglobin terhadap oksihemoglobin dengan
meningkatkan fraksi ekstraksi oksigen (OEF). Akibatnya, peningkatanan aliran balik vena di
daerah hipoperfusi terlihat pada SWI dibandingkan dengan area normal otak lainnya . Ini disebut
"Asymmetrically hypointense veins" (AHVs) dan telah diusulkan untuk menjadi penanda
pengganti penumbra (►Gbr. 4). Penggunaan ambang ketidakcocokan SWI-DWI yang
didefinisikan sebagai indeks asimetri (rasio jumlah voxel vena antar hemisfer) 1,75 dengan
volume inti DWI <25 mL mencapai akurasi yang lebih tinggi dalam memprediksi hasil pasca-
rekanalisasi yang baik daripada DWI/ mismatch PWI (63 vs. 48%). Perhitungan seperti itu,
bagaimanapun, memerlukan perangkat lunak khusus, dan teknik yang lebih sederhana tidak
mampu menunjukkan nilai prediksi yang serupa.
Adanya tanda kerentanan vaskular (pengganti tanda MCA padat pada CT) menunjukkan
trombus intraluminal dan dapat digunakan sebagai perkiraan beban bekuan. Ini juga dapat
mendeteksi area transformasi hemoragik dini dan cerebral microbleeds (CMBs) yang bila
berjumlah > 10, mungkin merupakan kontraindikasi untuk trombolisis intravena. Namun,
pengecualian rutin CMB tidak dianjurkan.

Menilai Pipa (Pembuluh Darah): Computed Tomography Angiography dan Magnetic

Resonance Angiography

Kurangnya protokol pencitraan pembuluh darah yang seragam disebut sebagai salah satu
alasan kegagalan RCT negatif yang diterbitkan pada tahun 2013. Identifikasi LVO adalah
sebuah keharusan di semua 5 uji yang dipublikasi pada 2015 dan sejak saat itu menjadi standar
pelayanan. Adanya LVO merupakan suatu prediksi akan terbatasnya efikasi dari IVD dan
menjadi indikasi untuk dilakukan EVT
 Computed tomographic angiogram (CTA): CTA dapat melakukan beberapa fungsi: untuk
mengidentifikasi lokasi oklusi, memungkinkan kuantifikasi dan perfusi infark (CTA-SI),
memprediksi hasil (clot burden score/CBS), dan memungkinkan penilaian aliran
kolateral. Kecepatan CTA adalah keuntungan khusus dalam evaluasi stroke.
CTA single-phase : pengambilan CTA harus dalam arah kaudokranial dari lengkung aorta ke
verteks, sebaiknya menggunakan pemicu bolus. Cakupan lengkung dan leher pembuluh darah
memungkinkan estimasi jenis lengkungan dan kesulitan navigasi untuk EVT serta pengecualian
lesi steno-oklusif tandem. Setelah lokasi oklusi diidentifikasi, mencatat panjang bekuan juga
berguna. Gumpalan yang lebih panjang dari 8 mm resisten terhadap trombolisis intravena.   Ini
juga berguna untuk memperkirakan jarak yang perlu dinavigasi tanpa visual jelas selama
trombektomi stentriever. CBS menetapkan 10 poin ke enam segmen vaskular juga dapat
ditetapkan.  Poin dikurangi untuk oklusi setiap segmen ( Gbr. 5 ). CBS yang lebih rendah
berkorelasi dengan hasil fungsional yang lebih rendah, volume infark akhir (FIV) yang lebih
besar, dan risiko perdarahan parenkim yang lebih tinggi.
 CTA source image (CTA-SI) dapat digunakan untuk menganalisis parenkim itu sendiri.
Kurangnya peningkatan parenkim pada CTA-SI dapat digunakan untuk memperkirakan inti dan
dapat memprediksi infark akhir lebih baik daripada ASPECTS NCCT.  CTA-SI dapat
digunakan untuk mengkonfirmasi temuan NCCT. Namun, CTA yang diperoleh pada fase arteri
yang relatif awal (yaitu, tidak memungkinkan peningkatan parenkim) atau dengan fibrilasi
atrium yang terjadi bersamaan dapat meningkatkan volume inti sebanyak 20%, yang
mengakibatkan eksklusi pasien yang tidak perlu.
Akhirnya, CTA dapat digunakan untuk menilai kolateral. Kolateral terdiri dari dua jenis:
Willisian dan leptomeningeal. Kolateral Willisian terdiri dari arteri komunikans anterior dan
posterior. Ini memainkan peran penting, tidak hanya mempertahankan perfusi dalam oklusi
pembuluh darah yang lebih proksimal seperti arteri karotis interna atau basilar tetapi juga
berfungsi sebagai rute navigasi endovaskular alternatif untuk EVT. Kolateral leptomeningeal
adalah saluran antara cabang kortikal distal arteri pial. Mereka berfungsi sebagai penanda
penumbra yang dapat diselamatkan karena mereka mempertahankan perfusi. Mereka juga
meningkatkan penghancuran bekuan dengan melepaskan trombolitik hingga mencapai kedua
ujung trombus yang menyumbat. Ada beberapa skema untuk menilai tingkat kolateral ( Tabel
3 ). Sementara sebagian besar sistem penilaian ini, terutama Maas dan ASPECTS, secara
andal memprediksi respons yang buruk terhadap terapi, hanya sistem Miteff yang secara andal
memprediksi respons yang baik. Hal ini kemungkinan karena fokusnya pada wilayah sylvian
yang merupakan prediktor terkuat dari ketidakcocokan penumbral.  Sistem Tan yang
dimodifikasi adalah yang paling sederhana dan memiliki keandalan antarpenilai paling
tinggi. Sebuah inti kolateral yang baik dengan area kecil EIC menunjukkan jaringan yang
dapat diselamatkan dan dapat digunakan untuk memandu terapi reperfusi.

Tabel 3 Skema penilaian kolateral

Sistem Pengandaian Penilaian

Tan CT angiografi Pengisian kolateral

dibandingkan dengan hemisfer
 kontralateral

• 0—tidak ada 

• 1—0–≤ 50% isian 

• 2—> 50–99% 

• 3—100% pengisian 

modi- CT angiografi Pengisian kolateral

fied tan dibandingkan dengan hemisfer
kontralateral

• 0—≤ 50% 

• 1—> 50% 

Miteff CT angiografi Rekonstitusi cabang kortikal

MCA

• 1 (buruk)—hanya cabang
superfisial distal

• 2 (sedang)—beberapa
cabang sampai celah
Sylvian 

• 3 (baik)—seluruh MCA

distal dari oklusi 

Maas CT angiografi Pengisian kolateral

dibandingkan dengan hemisfer
kontralateral

• 1—tidak ada 

• 2—kurang dari 

• 3—sama dengan 

• 4—lebih besar dari 

• 5—Sangat besar

SEBAGAI- CT angiografi Opafikasi kolateral

 dibandingkan dengan daerah
PECTS homolog kontralateral sesuai
jaminan sistem ASPECTS.
Skor total maksimum 20.

• 0—tidak terlihat 

• 1—kurang jelas

• 2—sama atau lebih jelas 

Lee FLAIR MRI Hiperintens Pembuluh darah

distal pada FLAIR

• 1—tidak ada 

• 2—halus 

• 3—menonjol 

CTA multiphase  : CTA  fase tunggal kekurangan resolusi temporal. Pengisian kolateral

retrograde yang lebih lambat dapat menyebabkan penurunan status kolateral. Informasi ini
disediakan oleh CTA multifase dan merupakan kompromi yang ideal untuk akuisisi dan
waktu pemrosesan CT perfusion (CTP) yang lebih lama.  Protokol digunakan dalam
percobaan ESCAPE dan terdiri dari tiga fase. Fase 1 meliputi lengkung ke verteks di arah
kaudokranial dan dioptimalkan untuk fase arteri dengan pemicuan bolus. Fase ini mirip
dengan CTA fase tunggal dan dapat digunakan untuk menilai kolateral dengan cara yang
sama. Fase 2 dan 3 hanya mencakup cranium (vertex hingga basal cranium) dan diperoleh
dalam interval sesingkat mungkin, menghasilkan gambar yang dioptimalkan untuk
akuilibrium/fase vena puncak dan fase vena akhir. Pada pasien dengan curah jantung yang
buruk, fase tambahan dapat ditambahkan. Interval antar fase biasanya sekitar 8 detik.
Pengisian arteri pial kemudian dapat dinilai menggunakan skor kolateral CTA multifasik
menjadi enam kategori yang selanjutnya ditrikotomikan menjadi tiga kategori yang relevan
secara klinis yaitu pengisian pial yang baik, sedang, dan buruk. Skor kurang dari 3 adalah
buruk dan menunjukkan bahwa pasien tidak mungkin mendapat manfaat dari terapi
rekanalisasi. Hasil uji coba PROVE-IT yang membandingkan CTA multifase dengan CTP
sedang ditunggu.
Menilai Iskemia: Perfusi
Ada banyak kerugian menggunakan aturan berbasis waktu yang kaku untuk memilih pasien
untuk EVT. Mereka tidak dapat digunakan dalam wake-up stroke. Mereka tidak
memperhitungkan luas penumbra yang dipengaruhi oleh parameter lain seperti status kolateral
dan usia pasien. Pemilihan pasien berbasis Penumbra mewakili langkah logis berikutnya dalam
manajemen stroke individual dan dapat menghasilkan hasil klinis yang lebih baik.
Ada dua metode untuk memperkirakan penumbra: klinis dan radiologis.  Penumbra klinis
dikenali dengan adanya ketidakcocokan klinis-radiologis , yaitu manifestasi defisit neurologis
yang tidak proporsional dengan yang diharapkan dari inti pada pencitraan. Ketidakcocokan ini
didefinisikan sebagai NIHSS > 10 dengan adanya ELVO dan inti pencitraan < 70 mL.   

Penggambaran radiologis penumbra dilakukan dengan pencitraan perfusi.  Baik teknik CTP

maupun MR perfusion (MRP).
Tujuan pencitraan perfusi adalah untuk membedakan tiga wilayah: inti (rusak permanen),
penumbra (memerlukan pengobatan), dan oligemia jinak (tidak memerlukan
pengobatan). Daerah-daerah tersebut dibedakan atas dasar berbagai parameter ( Tabel 4 ) yang
terkait satu sama lain dengan prinsip volume pusat: CBF = CBV/MTT.
Tabel 4 Definisi parameter perfusi

Parameter Satuan Keterangan

CBV mL/100 g Volume total darah dalam voxel (satuan

tisu massa jaringan)

CBF mL/100 Volume total darah yang mengalir per

g/mnt menit melalui satuan massa jaringan

MTT S Waktu transit rata-rata darah/kontras

melalui jaringan dari sirkulasi arteri ke
vena

TTP S Waktu dari mulai injeksi kontras hingga

peningkatan maksimal

T Max S Waktu dari mulai injeksi kontras hingga

fungsi residual maksimal di voxel
 Dasar umum yang mendasari semua teknik perfusi adalah prinsip first-pass. Masuknya media
kontras ke dalam parenkim menyebabkan perubahan kerapatan atau intensitas piksel yang
sebanding dengan volume kontras di dalamnya. Hal ini, tergantung pada aliran regional dan
perfusi. Analisis membutuhkan fungsi input arteri (ditempatkan di arteri serebral anterior A2)
dan fungsi aliran keluar vena (di sinus sagital superior). Kepadatan waktu atau kurva intensitas
kemudian dapat dipetakan untuk setiap piksel parenkim yang kemudian dapat digunakan untuk
menghasilkan peta parametrik.
Dua teknik pasca-pemrosesan yang mungkin: metode konvensional dan dekonvolusi. Metode
dekonvolusi lebih unggul karena mengatasi ketidakakuratan akibat variabilitas curah jantung dan
memungkinkan laju injeksi lebih lambat.  Mereka menghasilkan time-to-maximum dari fungsi
residu (T Max ) daripada time-to-peak (TTP).
Ada beberapa perbedaan antara CTP dan MRP. CTP menghasilkan nilai absolut berdasarkan
proporsionalitas langsung antara kerapatan piksel dan konsentrasi kontras. Perfusi MR dynamic
susceptibility contrast (DSC) di sisi lain menghasilkan parameter relatif karena perubahan
intensitas sinyal sulit diubah menjadi konsentrasi absolut. Perfusi DSC memiliki keunggulan
tambahan dalam mengurangi total waktu pemindaian protokol MR stroke karena perolehan
MRA yang ditingkatkan dengan kontras secara signifikan lebih cepat daripada metode
nonkontras.  Baru-baru ini teknik nonkontras seperti perfusi ASL MR juga telah digunakan di
AIS ( Gbr. 4 ).  Selain sepenuhnya noninvasif, juga memungkinkan kuantifikasi mutlak
CBF. Penyempurnaan teknik ASL dengan beberapa pelabelan pulsasi, "multilabel ASL"
memungkinkan penurunan waktu transit arteri (ATT) yang menunjukkan korelasi yang baik
dengan parameter DSC T Max . 
Analisis urutan perfusi awalnya membutuhkan penggambaran area yang disebut "jaringan
iskemik berisiko" ( ►Gbr. 1 ).  Wilayah ini terdiri dari inti, penumbra, dan jaringan oligemik.
Hampir semua pasien dengan ELVO akan menunjukkan perpanjangan parameter perfusi
berbasis waktu karena sirkulasi kolateral sirkular. MTT > 145% atau T max berkepanjangan > 6
detik dapat digunakan untuk menggambarkan jaringan yang berisiko.
Langkah selanjutnya adalah membatasi inti . Inti ditentukan pada perfusi terutama oleh
penurunan berat pada CBF dan CBV.  Untuk mengatasi variabilitas yang lebih tinggi dari nilai
absolut, nilai relatif yang dinormalisasi ke hemisfer kontralateral normal lebih universal
digunakan untuk mendefinisikan inti. Ambang rCBF <31 hingga 45% dibandingkan dengan otak
yang tidak terpengaruh telah digunakan untuk menentukan inti.
Setelah inti dibatasi, penumbra  digambarkan oleh area residual di dalam area iskemik berisiko
yang ditentukan oleh parameter berbasis waktu. Secara obyektif, penumbra ditandai dengan
penurunan CBF moderat tetapi CBV tetap atau mendekati normal dalam area T max / MTT
yang berkepanjangan . Dengan ASL, ambang rCBF 40% (vs hemisfer kontralateral) ditemukan
paling baik mendefinisikan penumbra.
Jaringan oligemik adalah yang paling sulit untuk dibedakan secara radiologis tetapi mungkin
ditentukan oleh daerah yang memiliki CBF mendekati normal tetapi MTT/T maks
yang memanjang .  Oligemia juga dapat disimpulkan secara klinis dengan bukti fungsi neurologis
yang tetap bagus dalam wilayah yang terkena.
Meskipun prinsip-prinsip dasar ini relatif tersusun, metode penentuan dan batas optimal untuk
menentukan setiap parameter tetap kontroversial dan tidak standar.  Hal ini disebabkan
variabilitas antar dan intravendor yang melekat (antara berbagai versi perangkat lunak) yang
telah mencegah pemanfaatan protokol perfusi yang lebih universal di AIS.  Untuk mengatasi
variabilitas ini, perangkat lunak standar otomatis, yang disebut "RAPID" dikembangkan yang
dapat digunakan untuk perfusi CT dan DSC.  Data dianalisis secara online dengan hasil tersedia
dalam 5 hingga 7 menit. Ini telah divalidasi di beberapa RCT seperti DAWN, DEFUSE,
EXTEND-IA, dan SWIFT-PRIME. Menggunakan perangkat lunak ini, rCBF dan rCBV ambang
0,30-0,34 dan 0,32-0,34, masing-masing, paling akurat memprediksi FIV pada pasien yang
mencapai reperfusi sempurna. Ambang batas nilai absolut dari aCBF 27,8 mL/100 g/mnt, aCBV
2,1 mL/100 g, dan aMTT 7,3 detik memungkinkan diferensiasi inti dan penumbra yang akurat. 
Meskipun ada banyak kontroversi mengenai metode analisis kualitatif yang optimal,
metode sederhana adalah menggunakan skala 6-point rainbow dengan perbedaan setidaknya
dua pita warna yang digunakan untuk menentukan jaringan yang berisiko (pada peta CBF dan
MTT/T max ) dan inti (pada peta CBF dan CBV).
Pencitraan perfusi memiliki peran penting dalam memilih pasien yang datang < 6 jam
dengan ASPECTS < 6. Jika penumbra melibatkan area yang penting, EVT dapat
dipertimbangkan jika pasien atau keluarga diberitahu tentang risiko komplikasi yang lebih
tinggi. Pada mereka yang datang dalam periode 6 sampai 24 jam, pencitraan perfusi dapat
membantu dalam pemilihan pasien dengan menunjukkan kekuatan perfusi di wilayah residual
(yaitu, diferensiasi penumbra versus oligemia dan luasnya penumbra). Demikian pula, ini
dapat digunakan untuk memilih pasien dengan wake-up stroke dengan waktu onset yang tidak
diketahui.

Menilai Penumbra: ketidaksesuaian inti/iskemia

Setelah area ini digambarkan, perhitungan ketidakcocokan inti/penumbra membantu dalam
mengukur hasil yang diharapkan dari EVT. Volume dapat dihitung secara manual
menggunakan perhitungan ABC/2 (A, B, dan C masing-masing adalah dimensi aksial dan
kraniokaudal) dengan akurasi yang dapat diterima.91 Pasien kemudian dapat dikategorikan ke
dalam empat profil dasar: ganas, inti kecil, target-mismatch, dan tidak ada ketidakcocokan
( Gbr. 6 ). Profil ganas  didefinisikan oleh volume inti> 100 mL. Inti kecil menurut definisi
tidak memenuhi syarat sebagai ketidakcocokan karena ini membutuhkan perbedaan 10 mL
antara DWI dan PWI. Target mismatch mencakup pasien yang memiliki rasio penumbra-to-
core minimal 1,2 (EXTEND-IA) atau 1,8 (SWIFT-PRIME dan DEFUSE 3) dan ukuran inti
(core) < 70 mL atau <50 mL (di EXTEND-IA dan SWIFTPRIME, masing-masing). 
Perbedaan > 10 mL juga diperlukan dalam percobaan SWIFT-PRIME. Tidak
ada profil ketidakcocokan adalah mereka yang tidak cocok dengan salah satu kategori
lainnya. Tingkat transformasi hemoragik tinggi pada mereka dengan profil ganas, dan
revaskularisasi berbahaya pada pasien tersebut. Reperfusi mungkin sia-sia pada mereka
dengan inti kecil yang terkompensasi dengan baik atau tidak ada ketidakcocokan yang tidak
memiliki penumbra yang signifikan. Oleh karena itu, pasien yang ideal adalah pasien dengan
ketidakcocokan target-mismatch yang hasil klinisnya paling membaik setelah
revaskularisasi. Pemilihan pasien berdasarkan perfusi untuk EVT jauh dari standar dan
memiliki banyak kekurangan. Teknologi dan protokol untuk pemrosesan belum mencapai
kematangan dan merupakan fokus penelitian yang berkelanjutan.
 BAB III

KESIMPULAN

Pengobatan AIS dengan LVO telah direvolusi dengan pengenalan trombektomi

endovaskular. Meningkatkan hasil membutuhkan alur kerja yang efisien dari diagnosis,
penilaian klinis, pencitraan, dan triase hingga pengobatan. Ahli radiologi harus memilih
protokol yang ditetapkan untuk setiap fase waktu onset AIS dan memiliki paradigma analisis
citra yang sistematis (Tabel 5, 6, Gambar 7). Tujuan pencitraan adalah untuk secara cepat
mengidentifikasi pasien dengan LVO dan penumbra signifikan yang dapat
diselamatkan. Seleksi pasien dan manajemen endovaskular dibahas lebih lanjut di bagian 2
dari tinjauan ini.

Tabel 5 Penilaian protocol dan pencitraan CT

Urutan Kegunaan

NCCT • Inti 

ASPECTS

Volume

Keterlibatan daerah yang fasih

Jam jaringan-derajat hipodensitas subjectif (EIC /

berkembang/terbentuk) 

• Perdarahan 

Eksklusikan ICH primer

Transformasi hemoragik

• Oklusi 

Tempat oklusi—tanda hperdens arteri

• Prognostikator 

Leukoaraiosis

• Infark kronis 

Petunjuk tentang etiologi

Jika di wilayah yang sama—pertimbangkan DWI

CTA–SI • Inti—konfirmasi

CTA (triple > singl • Oklusi 

phase) Tempat oklusi

Panjang trombus

• Status kolateral (menunjukkan juga pengisian

retrograde)

Skor

Delay, tingkat fase pengisian triple CTA 

• Proksimal termasuk pembuluh darah leher 

Lesi / stenosis tandem

Morfologi lengkung, akses pembuluh

CTP • ketidakcocokan profil 

• Penumbra vs. oligemia 

• Permeabilitas—risiko transformasi hemoragik 

Tabel 6 Penilaian protocol dan pencitraan MRI

Urutan Kegunaan

DWI • Inti 

ASPECTS

Volume

Keterlibatan daerah yang fasih

SWI • Oklusi 

Tempat oklusi

Panjang trombus

• Perdarahan 

Eksklusikan ICH primer

Transformasi hemoragik

• Penumbra 

Ketidakcocokan DWI–SWI

FLAIR • Jam jaringan MRI

Tidak hiperintens = 4,5 jam

• Status kolateral—ivy sign

(kualitatif)

• Leukoaraiosis—prognostikator 

• Infark kronis? 

Petunjuk kemungkinan etiologi

MRA • Situs oklusi 

TOF/CEMRA Hanya arah antegrade dari aliran-tidak
menunjukkan kolateral (hanya panjang
thrombus pada SWI) 

• Proksimal termasuk pembuluh darah

leher 
 Lesi / stenosis tandem

Morfologi lengkung, akses pembuluh

PWI (ASL/DSC) • Ketidakcocokan 

• Penumbra vs. oligemia