JURNAL READING

ISKEMIA : TEKNIK CT DAN MRI PADA STROKE ISKEMIK AKUT

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Radiologi

Rumah Sakit Umum Daerah Temanggung

Disusun oleh :

Elfa Arsalina C. N

20174011064

Pembimbing :

dr. Rosalia S. Sulistijawati, M.Sc., Sp.Rad (K)

KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI RSUD TEMANGGUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2018

1
ABSTRAK
Imaging memerankan peran utama dalam pemilihan pasien untuk penanganan penyakit
stroke intravenous dan iskemik intra-arterial arterial.
CT/MR imaging digunakan untuk stroke mimics dan haemorrhage. Selain itu berguna
untuk mengetahui penyebab dan mekanisme stroke, untuk mengetahui penanganan lebih
lanjut dari infarct otak dan untuk mengidentifikasi oklusi arterial. Imaging juga dapat
digunakan untuk megidentifikasi pasien yang akan memberikan manfaat lebih untuk terapi
revaskularisasi secara individu dilihat dari jendela terapi konvesional yang memungkinkan
pengambilan keputusan untuk perwatan individu dan meningkatkan hasil perawatan individu
pasien. CT/MR imaging juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi perawatan lebih lanjut
pada jaringan otak yang potensial hidup (penumbra) dan luka otaak ireversibel (core/inti)
menggunakan pengukuran CT perfusi dan atau difusi dan pengukuran MR perfusi imaging.
Ketepatan dan signifikan klinis untuk penaganan dan hasil klinis pasien berbeda dari
teknik imaging telah ditinjau.
1. Pendahuluan
Stroke adalah salah satu penyebab utama kematian dan cacat di negara
berkembang, dengan estimasi angka 2,5% dari keseluruhan orang dewasa, dengan
peningkatan yang sejalan dengan pertambahan usia, diestimasikan sebanyak 45%
untuk kalangan umur 85 tahun keatas jika “silent infarcts” juga menjadi
pertimbangan. Arteri Iskemik Stroke (AIS) adalah salah satu dari tiga penyakit utama
penyebab kematian di negara maju; dengan satu kematian yang disebabkan oleh
stroke oleh setiap 15-18 total kematian [1]. Stroke juga merupakan hal yang menjadi
beban sosial yang berat, tidak hanya oleh kematian asosiasi tetapi juga oleh
morbiditas yang terkait dengan penyakit ini. Sebagai konsekuensi dari populasi
penuaan diharapkan bahwa biaya kesehatan dengan stroke akan terus berlanjut
meningkat secara eksponensial selama beberapa dekade berikutnya.
Sebagian besar stroke adalah iskemik, lebih dari 80% kasus, menjadi
“tromboemboli” karena atherosclerosis arteri besar, cardio-embolic, dan oklusi
pembuluh darah kecil merupakan penyebab paling umum dari AIS [1]. Kasus lain
penyebab stroke termasuk perdarahan intraserebral (12%) dan subarachnoid
haemorrhage sekitar 3% sampai 9% [1].
Angka kematian yang terkait dengan stroke telah menurun selama beberapa
tahun terakhir karena perawatan klinis umum yang lebih baik dan penanganan stroke
yang lebih spesifik. Perawatan AIS yang tersedia saat ini termasuk intravena
2
trombolisis dengan aktivator plasminogen jaringan selama 4,5 jam pertama setelah
onset klinis dan mekanik intra-arterial (endovascular) revaskularisasi, baik dengan
pengambilan bekuan stent atau bekuan aspirasi, selama 6-8 jam pertama setelah onset
gejala [2,3]. Tujuan dari perawatan ini adalah untuk mempromosikan revaskularisasi
jaringan otak dengan cepat, menghambat evolusi jaringan otak iskemik (penumbra)
yang dapat berubah (reversible) ke jaringan otak (inti / core) kematian (irreversible).
Imaging adalah landasan untuk diagnosis stroke iskemik, bukan hanya untuk AIS
tetapi juga lesi otak iskemik subakut dan kronis. Di AIS, juga sangat penting untuk
pemilihan pasien pengobatan. Karena itu, bukan merupakan hal yang mengejutkan,
selama beberapa tahun terakhir, fokus utama penelitian imaging menjadi evaluasi
AIS, yang bertujuan agar diagnosis yang lebih baik dan lebih cepat dan
mengoptimalkan pengobatan, memilih pasien dengan potensi hasil yang baik setelah
perawatan dan kecuali kandidat miskin untuk pengobatan.
"Waktu adalah otak" adalah konsep sentral yang mendasari pentingnya
diagnosis dan pengobatan AIS yang cepat. Diperkirakan ada kehilangan sekitar 1,9
juta neuron per menit di middle cerebral artery (MCA) [4]. Manfaat dari perawatan
berkurang secara signifikan dan hilang setelah 4,5 untuk pengobatan IV dan setelah 6-
8 jam untuk IA pengobatan [2,3]. Mungkin ada beberapa pengecualian, seperti
sirkulasi posterior stroke dan pasien dengan sirkulasi kolateral arteri yang baik, yang
mungkin memiliki waktu lebih lama untuk perawatan IA. Sebagai contoh, jumlah
pasien yang diperlukan untuk mengobati (NNT) untuk trombolisis IV adalah 4-5 jika
pengobatan dimulai sebelum 90 menit; 9 jika perawatan dimulai sebelum antara 90
dan 180 menit; dan 14 jika perawatan dimulai antara 180 dan 270 menit, mewakili
peluruhan sekitar 10% kemungkinan hasil yang baik (mRS 0-2) untuk setiap 30 menit
penundaan pengobatan [5].

3
 TABEL 1

Setiap pasien akan memiliki evolusi waktu stroke yang berbeda tergantung
pada beberapa faktor, yang paling penting adalah sirkulasi otak kolateral yang dapat
menjaga daerah penumbra untuk jangka waktu yang lebih lama. Karena itu, informasi
imaging yang relevan harus mencakup perpanjangan inti (atau penumbra) dan
sirkulasi kolateral individu, yang memungkinkan individu untukmemperoleh strategi
pengobatan AIS.
Kami meninjau protokol pencitraan untuk SIA dan meninjau aspek masa
depan pendekatan pengobatan presisi untuk diagnosis stroke menggunakan lanjutan
Protokol CT dan MRI (Tabel 1).
2. Evaluasi Penting Imaging
Neuroimaging sangat penting untuk penilaian stroke. Computed Tomography
(CT) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) menyediakan protokol alat yang sangat
baik untuk evaluasi stroke iskemik akut [6]. Tujuan utama pencitraan AIS adalah
menyingkirkan perdarahan dan stroke meniru dan memilih kandidat terbaik untuk
perawatan berbasis IV atau IA pada perpanjangan infark yang sudah ditentukan (inti)
dan oklusi arteri. Untuk itu, computed tomography (CT) dan resonansi magnetik
(MR) Imaging telah dinilai secara ekstensif [7,8].
AIS adalah keadaan darurat medis dan keputusan pengobatan (pendekatan
konservatif; Trombolisis IV atau revaskularisasi mekanik) yang didasarkan pada
jendela waktu dan dua fitur pencitraan utama: lesi parenkim dan situs oklusi arteri.

4
 Pencitraan parenkim menegakkan diagnosis dan luasnya iskemia dan
pencitraan vaskular menentukan lokasi oklusi arteri, oleh CT / CTA atau MRI / MRA,
adalah wajib untuk evaluasi AIS.
Modalitas imaging yang dipilih untuk evaluasi AIS awal sebagian besar
didorong oleh 24 jam x 7 hari ketersediaan peralatan dan kemungkinan untuk
memberikan informasi penting yang diperlukan untuk perawatan yang berbeda.
Sebagai akibat ketersediaan yang lebih luas, CT adalah teknik imaging yang paling
umum digunakan di seluruh dunia untuk stroke akut [7-9].
2.1. Evaluasi Parenkim
2.1.1. Pengecualian pendarahan otak dan “stroke mimics”
Untuk penilaian awal AIS, metode imaging seharusnya mampu
mengesampingkan adanya pendarahan otak, stroke, stoke mimics dan
penyebab stoke lainnya. Pada fase akut, baik CT dan MRI (menggunakan
T2*WI atau kerentanan pencitraan) yang memiliki akurasi tinggi untuk
mendeteksi perdarahan, dengan kepekaan dan spesifisitas sekitar 100%
[7,8,10,11]. MRI memiliki akurasi yang lebih baik untuk identifikasi
trombus intraluminal, transformasi hemoragik petekie kecil dan
sebelumnya kronis hematoma lobar dan / atau microbleeds.
Mimic stroke adalah kondisi nonvaskuler yang gejalanya seperti stoke
yaitu dengan defisit neurologis akut. Stroke mimik yang paling umum
adalah gangguan psikogenik (konversi), kejang (fase iktal dan postiktal),
migrain, dan kondisi metabolik, seperti hipoglikemia, hiperglikemia. Ada
juga penyakit pembuluh darah lainnya seperti ensefalopati hipertensi otak,
reversibel posterior ensefalopati sindrom (PRES), vasokonstriksi serebral
reversibel sindrom (RCVS), trombosis vena, yang mungkin ada defisit
neurologis akut dan harus dibedakan dari khas AIS [2]. sindrom (RCVS),
trombosis vena, yang mungkin ada dengan defisit neurologis akut dan harus
dibedakan dari khas AIS [2].
2.1.2. Evaluasi parenkim (deteksi AIS)
Diffusion-weighted imaging (DWI) dan Apperent diffusion coefficient
(ADC) adalah modalitas imaging yang paling sensitif untuk
menggambarkan iskemia otak, dengan sensitivitas hingga 73-92% dalam 3
jam pertama dan hingga 95-100% dalam 6 jam pertama [3,6-8].

5
 Dalam AIS, nilai-nilai ADC menunjukkan penurunan awal (dari menit
ke kurang dari 1 jam) karena depolarisasi sel dan edema sitotoksik, ketika
CT dan Pencitraan T2 WI masih normal. Penurunan awal dalam nilai-nilai
ADC adalah diikuti oleh "pseudonormalization" karena peningkatan
progresif dalam kandungan air ekstraselular (edema vasogenik) dan
akhirnya, setelah 7-15 hari, ada peningkatan yang jelas dalam nilai ADC
karena lisis sel dan nekrosis.
CT memiliki sensitivitas yang jauh lebih rendah, dibandingkan dengan
MR, untuk menggambarkan AIS, dengan sensitivitas keseluruhan 57-71%
dalam 24 jam pertama, dan hanya 12% dalam 3 jam pertama [3,6-8].
Sensitivitas CT sangat rendah di fossa posterior dan infark yang dalam
[3,6–8]. Spesifisitas CT sangat tinggi mendekati 100%, dalam pengaturan
klinis yang benar dan dengan de novo dari perubahan parenchymal (yang
belakangan disebutkan dalam teks) [3,6–8]
Meskipun CT tidak sensitif untuk mendeteksi iskemia seperti MRI
pencitraan difusi-tertimbang (DWI) tetapi lebih luas, efisien, mudah
tersedia, alat diagnostik untuk situasi darurat, telah digunakan dalam semua
uji coba terapeutik utama menggunakan plasminogen jaringan intravena
aktivator (TPA) terapi dan / atau thrombectomy mekanik, sebagai modalitas
utama pencitraan.
CT non kontras pada stroke akut menyimpan informasi diagnostik
utama dalam waktu kurang dari satu menit. Temuan klasik CT imaging di
AIS, hadir dalam kurang dari 50% kasus AIS, dan termasuk: hilangnya
perbedaan materi putih abu-abu, yang termasuk tanda pita insular
(mewakili hilangnya antarmuka abu-abu-putih di korteks insular),
pengaburan inti lenticular (basal ganglia hilangnya antarmuka abu-abu
putih), pembesaran gyral dan sulci penipisan, dan hipoattenuasi parenkim.
Hipoatenuasi parenkim hasil dari kehadiran edema sitotoksik (intraseluler)
dan merupakan tanda kerusakan jaringan ireversibel (Gambar 1).
Untuk TPA dan keputusan pengobatan endovaskular, pasien dengan
perdarahan atau tanda iskemia kortikal dari trombolitik atau perawatan
thrombectomy, karena keterlibatan dari sepertiga wilayah MCA pada CT
dikaitkan dengan risiko tinggi untuk transformasi hemoragik. Skor
ASPECT (Alberta Stroke Program Emergency CT) lebih mudah,
6
direproduksi dan metode terstruktur untuk membaca CT scan akut dan
pengobatan triase. Dengan membagi wilayah otak tengah menjadi 10 area
(6 kortikal dan 4 dalam), meliputi irisan dari inti basal ke atas dari
ventrikel. (Gbr. 2) Pembaca mengambil satu poin untuk setiap wilayah
menunjukkan perubahan iskemik. Oleh karena itu skor normal adalah 10,
infark teritorial lengkap ASPECTs = 0. Ketika scan dari beberapa database
percobaan besar diberi nilai menggunakan ASPECTs, skor 7 dan di bawah
ditemukan berkorelasi dengan hasil yang buruk, baik dengan atau tanpa
terapi berikutnya [12]. Pemilihan ASPECTs digunakan dalam uji coba
endovaskular yang sukses akhir-akhir ini, sejak itu ketika infark besar hadir
pada CT awal, pasien untuk dilakukan terapi dengan baik. ASPECT juga
menyediakan tulisan cepat yang sangat baik untuk komunikasi di antara
anggota tim stroke selama triase mendesak. Keadaan parenkim harus
dievaluasi secara hati-hati sebagai keputusan pengobatan akut ditimbang,
karena pengobatan pasien dengan lesi infark besar tidak hanya tidak
berbuah tetapi juga berpotensi berbahaya. Skala yang sama (pcASPECTS)
telah diusulkan untuk AIS sirkulasi posterior dengan keuntungan serupa
untuk memprediksi hasil pasien [13,14].
Imaging resonansi magnetik multiparametrik AIS (MRI), dengan
waktu akuisisi yang sangat singkat, menggabungkan urutan MR
konvensional seperti difusi gambar tertimbang (DWI), inversi cairan
dilemahkan recovery (FLAIR), MR angiography (MRA) dan perfusi
tambahan weighted MRI (PWI), dan telah digunakan dalam beberapa
volume tinggi pusat stroke di seluruh dunia. Waktu akuisisi singkat
mengurangi artefak gerak dan memungkinkan studi pasien stroke akut
dengan kerja sama yang moderat. Rekonstruksi citra cepat membuat hasil
MRA atau PWI tersedia dalam beberapa menit, secara optimal termasuk
peta ke operasional memperkirakan ukuran inti iskemik dan penumbra
putatif [15]. Metode kuantifikasi serupa, seperti skor ASPECTS, atau
bahkan evaluasi kuantitatif dari volume jaringan iskemik dapat diterapkan.
Keuntungan utama dari MRI pada stroke adalah ketersediaan DWI, yang
mana merupakan teknik paling sensitif untuk menggambarkan prediktor
infark dan inti infark terbaik. (Gbr. 3) Keuntungan MRI lainnya termasuk

7
 karakterisasi ekstensi lesi, adanya perdarahan sebelumnya dan penilaian
mekanisme stroke.

Gambar. 1. Computed tomography aksial pasien dengan stroke iskemik otak

tengah kiri akut. Gambar tersebut menunjukkan tanda-tanda stroke iskemik
akut dengan inti lenticular, kapsul internal, frontal, temporal dan hipoatenuasi
insular dan penipisan sulcus. Ada hubungan arteri serebri hyperdense yang
terkait.

Kelainan difusi, dengan ADC berkurang, menunjukkan adanya edema

sitotoksik (intraseluler) merupakan tanda lesi ireversibel dan penanda
gambar terbaik untuk inti infark. Oleh karena itu, secara umum diterima
bahwa DWI-visible iskemia (dikonfirmasi oleh ADC rendah) berukuran
lebih dari 70 ml, atau DWI-ASPECTs kurang dari 7, menunjukkan volume
inti yang besar, ambang batas di luar yang intervensi mungkin tidak
membuahkan hasil [16]. Efek non-difusi utama berkontribusi terhadap
hyperintensity di DWI adalah "T2 shine through”, karena kontaminasi
gambar DW oleh sinyal T2 hiperintensitas, yang dihasilkan dari lesi dengan
perpanjangan T2. Karena kontaminasi T2 tidak mempengaruhi kuantitatif
peta ADC, peta ADC kuantitatif harus digunakan untuk mengkonfirmasi

8
kehadiran edema sitotoksik dan memperkirakan ekstensi dan usia lesi
iskemik.
Ada beberapa pengecualian konsep DWI-ireversibilitas. DWI kelainan
otak mungkin, setidaknya, sebagian reversibel, jika dini dan reperfusi
efektif (spontan atau terapeutik) tercapai, khususnya dalam waktu kurang
dari 3 jam setelah oklusi arteri [17-20]. Tidak ada asosiasi dari suatu
Ambang batas ADC dengan cedera ireversibel pasti bisa ditetapkan dan
bahkan dengan perubahan ADC yang parah dapat reversibel, seperti yang
ditunjukkan dalam daerah otak dengan lebih dari 50% penurunan nilai
ADC, dibandingkan dengan nilai rata-rata kontralateral [17-20]. Pada
stroke manusia, derajat penurunan ADC berkorelasi dengan penurunan
iskemik tetapi tidak memprediksi nasib jaringan setelah potensi reperfusi.
Ini mempersulit kemampuan untuk memprediksi daerah DWI-positif mana
yang mewakili jaringan inti pada penilaian awal. Namun, normalisasi
Parameter (ADC, T2WI) tidak selalu menunjukkan penyelamatan jaringan
yang sebenarnya. Dalam wilayah T2WI yang muncul secara normal di MRI
pasca-iskemik scan, nekrosis neuronal parsial dapat diamati. [21]. Sungguh
dengan waktu oklusi lebih pendek ukuran lesi rata-rata di T2WI pada 7
hari, yang dianggap mewakili edema vasogenik, bisa sangat mencolok lebih
kecil dari ukuran infark yang ditentukan secara histologis. [21]. Bahkan
setelah 10 menit oklusi pembuluh darah, nekrosis neuronal parsial diamati
pada tidak adanya lesi T2 WI di tahap kronis [21].
FLAIR dan / atau T2 WI akan menjadi positif lebih lambat dari DWI,
di dalam pertama 3-8 jam setelah oklusi arteri akut. Tanda-tanda MRI
termasuk otak peningkatan intensitas sinyal, gyri kortikal yang
membengkak dan peningkatan sinyal intensitas dalam lumen pembuluh
darah, karena oklusi pembuluh darah, stenosis berat, pola vaskulitis atau
sirkulasi leptomeningeal kolateral. Pseudonormalization FLAIR/T2, terjadi
antara 1 dan 4 minggu (puncak 2–3 minggu) karena infiltrasi inflamasi sel-
sel di daerah inti mengurangi hipersignal T2. FLAIR/T2 WI dapat juga
memberikan informasi penting tambahan mengenai waktu oklusi arterin
yang tidak diketahui onset stroke. Ketidaksesuaian FLAIR / DWI, di mana
T2 Gambar FLAIR negatif dan DWI positif, kira-kira 78-93% untuk stroke
dengan kurang dari 3–4,5 jam evolusi [22].
9
 Gambar. 2. ASPEK otomatis pada iskemik MCA akut. Gambar pertama kali secara
otomatis disejajarkan, lalu unit Hounsfield yang di-threshold digunakan untuk
mendeteksi daerah-daerah hypodensity. Area hipodens diisi dengan overlay warna
(red fill, gambar kanan) di area yang dicurigai iskemia, dan hasilnya dialihkan ke
PACS. Sistem ASPECT menghasilkan 4 struktur dalam dan 6 sektor kortikal
disorot pada grid overlay (normal = 10, ketika tidak ada poin yang dikurangi).
Hasilnya diringkas berdasarkan wilayah dalam tabel; ASPEK di sini = 4. Pengguna
juga dapat menambah atau mengurangi daerah yang berdasarkan pemeriksaan
manual untuk mencapai skor akhir. (Gambar milik Jeff Kleck, iSchemaView,
perangkat lunak RAPID).

2.2. Evaluasi AIS imaging: penilaian vaskular

“Vessel Imaging” wajib untuk menentukan lokasi oklusi pada pasien yang
terpilih untuk perawatan intra-arteri. Kehadiran oklusi proksimal arteri harus
mendorong pertimbangan endovascular revaskularisasi.
Pasien dengan bekuan proksimal (ICA atau M1 segmen MCA) dan ekstensif
beban gumpalan (misalnya panjang gumpalan> 5–8 mm) kemungkinan tidak
dapat dijinakkan kembali dengan TPA intravena (18). Lokasi arteri bekuan /
oklusi memprediksi tingkat rekanalisasi untuk trombosis intravena, dengan
rekanalisasi rendah tarif untuk oklusi proksimal, yaitu ICA-T (4,4%); M1
(32,3%), M2 (30,8%) dan basilar (4%) segmen / arteri [22,23].

10
 Tanda arteri hyperdense pada CT (hyperdense middle cerebral artery-
HDMCA) (Gambar 1 dan 6) dan tanda T2 / SWI yang sesuai MRI merupakan
lokasi trombotik yang sangat spesifik untuk oklusi arteri [21]. Tanda HDMCA di
31-67% pasien, memiliki spesifisitas tinggi tetapi sensitivitas rendah (31-79%)
[21]. CT non-kontras dilakukan dengan penambahan 5 mm hanya sekitar 1/3
sensitif untuk deteksi tanda MCA hyperdense, tetapi bagian tipis dan multiplanar
rekonstruksi akan menggandakan tingkat deteksi HDMCA, dan juga membantu
membedakan bekuan dari mural atherosclerosis [21].
Kedua CTA, dengan sensitivitas dan spesifisitas hingga 98% dan MRA,
dengan sensitivitas hingga 87% dan spesifisitas hingga 98%, [24], telah terbukti
sangat akurat untuk mendeteksi oklusi arteri, dengan beberapa keunggulan akurasi
CTA dibandingkan dengan MRA [25,26].
CTA / MRA dapat menunjukkan tidak hanya lokasi oklusi vaskular, tetapi
juga sumber gumpalan yang lebih proksimal (dan dapat diobati) seperti
atherosclerosis dari bifurkasi karotis atau diseksi servicocephalic dan sirkulasi
kolateral, melalui lingkaran Willis dan / atau lebih penting melalui kolateral arteri
leptomeningeal.
3. Imaging Evaluasi Tambahan
Stroke iskemik arteri harus dilihat sebagai kontinyu dan dinamis proses, di
mana waktu memiliki pengaruh yang signifikan. Penilaian pencitraan hanya mewakili
"snapshot" dalam waktu, dan beberapa parameter (penumbra, inti, agunan) akan
bervariasi dari waktu ke waktu untuk pasien yang sama.
CT dasar atau penilaian MRI, dengan evaluasi pencitraan vaskular dan perfusi
kolateral, adalah mungkin lebih akurat untuk menetapkan diagnosis, prognosis, dan
yang mendasarinya penyebab stroke. Ini dapat digunakan untuk mempersonalisasi
keputusan perawatan sesuai dengan status hemodinamik pasien individu. Penting
lainnya imaging inti / penumbra termasuk identifikasi stroke meniru menghindari
perawatan yang tidak perlu.

11
Gambar. 3. Gambar difusi dan yang terkait. Peta ADC menunjukkan posterior kanan
akut infark arteri cerebellar inferior dengan yang sesuai sinyal tinggi pada DWI dan
sinyal rendah (mewakili pembatasan difusi) pada peta ADC.

Pencitraan perfusi juga dapat membantu mengidentifikasi oklusi distal kecil,

yang pada gilirannya membantu dalam interpretasi ujian MRA dan CTA. Pada pasien
dengan TIA, peta perfusi dapat secara objektif menunjukkan dapat dirujuk cacat
hingga seperempat pasien dengan MRI-MRA normal protokol.
Memasukkan perfusi secara rutin dalam praktek klinis, dan metode yang tepat
untuk digunakan, masih kontroversial [27,28] dan akan membutuhkan lebih banyak
uji coba sebelum jawaban definitif ditetapkan. Secara keseluruhan, suatu pencitraan
AIS pola yang menguntungkan akan mencakup pasien dengan inti kecil,
ketidakcocokan inti penumbra- besar dan kolateral arteri yang baik [29].
3.1. Penilaian status sirkulasi kolateral arterial
Sirkulasi kolateral arterial otak merupakan faktor penting untuk hasil klinis
AIS. Status agunan yang bagus, baik melalui lingkaran Willis atau, lebih penting
lagi, melalui anastomosis leptomeningeal, adalah prediktor yang mudah dan dapat
diandalkan untuk hasil yang baik. Pasien dengan sirkulasi kolateral yang baik,
12
memiliki hasil yang lebih baik [30-32]. Kehadiran agunan yang bagus
menurunkan ukuran penumbra, memperpanjang jendela waktu terapi dan
mengurangi laju perkembangan infark[33,34].
Sirkulasi arteri kolateral memiliki variabilitas antar individu yang tinggi,
sehubungan dengan jumlah, ukuran, distribusi agunan dan kapasitas kompensasi
masing-masing. Kolaterogenesis adalah genetik dimediasi, bahwa kromosom 7
mengatur perluasan arteri kolateral [35] dan gen yang bertanggungjawab untuk
faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGFa) dan saluran intraseluler 4 klorida
(CLIC4) juga berperan [36,37]. Perkembangan sirkulasi kolateral terjadi sejak dini
perkembangan embrio dengan hingga 70% dari agunan arteri berkembang antara
13 dan 14 minggu kehamilan [38]. Selama bertahun-tahun, beberapa faktor yang
diperoleh telah menunjukkan beberapa pengaruh pada jaminan individu status,
yaitu faktor-faktor yang menurunkan jumlah dan diameter agunan, seperti
penuaan, hipertensi kronis, sindrom metabolik, hyperuricemia, antara lain, dan
faktor-faktor yang dapat mempotensiasi peningkatan dalam jumlah dan diameter
kolateral, seperti hipoperfusi kronis, konsekuen terhadap stenosis / oklusi arteri
kronis [33,34,39].
Arteri sirkulasi kolateral dapat dinilai oleh CTA, MRA atau DSA. Ada banyak
skala yang mengurutkan sirkulasi kolateral [40,41]. Secara independen dari skala
penilaian, mereka semua mengevaluasi: perpanjangan dari sirkulasi kolateral
(evaluasi struktural) menilai ekstensi anatomis dan diameter agunan arterial, dan
untuk DSA juga daerah perona pipi kapiler; - hemodinamik (fungsional evaluasi)
menilai kehadiran dan perbedaan antara antegrade dan mengisi retrograde; - dan
waktu pengisian arteri retrograde dan / atau pengisian vena. Skala penilaian
kolateral yang paling umum adalah skor agunan Qureshi (skala 5-point), Skor
Indeks Kapiler (CSI), American Society of Interventional & Therapeutic
Neuroradiology (ASITN) / Society of Neurointerventional Surgery (SNIS)
Agunan Sistem Grading (ACG), skor Miteff, Kim Score (DSA), Skor Tan (CTA),
dan akhirnya Skor ASPEK: Penilaian Agunan di mCTA [40,41]. Ini penting untuk
memiliki gambar angiografi fase akhir untuk agunan yang benar estimasi status,
yang dapat dicapai dengan menggunakan perfusi dataset (Gambar 4) atau CTA
multiphase [42]. Deskripsi semua penilaian skala berada di luar lingkup tinjauan
ini, tetapi harus disebutkan klasifikasi yang sangat mudah direproduksi dan mudah
digunakan dalam percobaan ESCAPE, dengan membandingkan pengisian arteri
13
 dengan kontralateral otak pada CTA multiphase, dichotomizing dalam dua
kelompok besar: agunan yang baik (adanya jaminan di suatu daerah lebih dari
50% dari wilayah MCA) dan agunan buruk (tidak ada atau agunan minimal dalam
sebuah wilayah lebih besar dari 50% dari wilayah MCA) [3,43] (Gbr. 5).

Gambar 4. Penilaian agunan arterial menggunakan set data CT Perfusion pasien

dengan oklusi arteri serebral kiri kiri. Ada pola agunan arteri yang baik, dengan
kehadiran agunan di wilayah yang lebih besar dari 50% dari wilayah MCA kiri,
mengisi sedikit lebih lambat dari sisi kontralateral.

3.2. Penilaian inti / penumbra

AIS dikaitkan dengan penurunan aliran darah otak (CBF) distal ke oklusi
arteri, yang mungkin sebagian dikompensasi oleh cadangan hemodinamik dengan
vasodilatasi, rekrutmen arteri dan sirkulasi kolateral. Ada konsekuensi
peningkatan sirkulasi kali, diukur sebagai waktu kedatangan arteri atau waktu
transit, (seperti rata-rata waktu transit - MTT; waktu transit saat pertama - FMT;
waktu ke puncak fungsi residu jaringan dekonvolusi Tmax; atau waktu ke puncak
- TTP) dan diawetkan atau bahkan meningkatkan volume total darah (CBV –
Cerebral Volume Darah) [21,44]. Di bawah ambang batas CBF normal sekitar 55
ml / 100 gm jaringan / menit, mekanisme autoregulatory dapat mencapai
pemeliharaan (atau peningkatan) volume darah menjaga sel-sel saraf layak
(daerah penumbra). Seiring waktu, sebagai iskemik kritis batas CBF (sekitar 15–

14
20 ml / 100gm / mnt) terlampaui, otak menjadi iskemik, defisit klinis muncul, dan
ada evolusi progresif ke infark (inti) kecuali aliran arteri cepat dipulihkan [21,44].
Tingkat perkembangan sangat tergantung pada status agunan arteri individu
[21,44].
"inti" merupakan daerah pusat di wilayah arteri otak yang memiliki jaringan
tidak stabil dengan lesi irreversible, bahkan jika rekanalisasi dari arteri yang
tersumbat sudah tercapai lebih awal. Area "penumbra", mengelilingi inti, terdiri
dari jaringan otak yang layak dengan hilangnya aktivitas listrik (disfungsi
metabolik dan ionik), tetapi seluler integritas struktural dipertahankan, dan ada
potensi pemulihan setelahnya pengerahan kembali tepat waktu dari arteri
tersumbat [6]. Penumbra di sekelilingnya adalah daerah oligemia di mana CBF
menurun tetapi tidak sejauh mana risiko infark dan baik fungsi dan integritas saraf
normal dipertahankan.
Penumbra adalah target pendekatan terapi revaskularisasi. Evaluasi penumbra
penting untuk menyingkirkan pasien tanpa jaringan yang dapat diselamatkan dari
perawatan yang menghindari kemungkinan sia-sia atau perawatan revaskularisasi
yang berbahaya atau untuk pasien yang berada di luar jendela waktu terapi masih
akan bermanfaat untuk revaskularisasi [44–46]. AIS dengan infark inti awal yang
lebih mendasar terkait dengan hasil klinis yang buruk, bahkan dengan pengobatan
intra-arteri, dengan area infark final yang lebih besar dan peningkatan risiko
perdarahan intrakranial simtomatik. [15,47-51] Kehadiran "profil ganas" ditandai
dengan volume yang sama atau melebihi 70 ml kelainan DWI, dan / atau volume
yang sama atau lebih tinggi hingga 100 ml perubahan perfusi, seperti Tmax> 8 s,
dikaitkan dengan hasil yang merugikan secara independen dari revaskularisasi
[15,52].
Beberapa parameter pencitraan CT dan MR telah disarankan untuk penilaian
inti dan penumbra [22,50,52-56]. Ini termasuk DWIMRI untuk penilaian inti dan
beberapa parametrik CT dan MR perfusi peta, seperti: waktu sirkulasi (waktu
transit rata-rata −MTT, momen pertama waktu transit - FMT, Tmax, atau waktu
ke puncak - TTP) diukur dalam detik; jumlah total darah di tempat tidur pembuluh
darah diukur dalam ml / 100gm (volume darah otak - CBV); dan tingkat
keseluruhan darah pengiriman per unit waktu (aliran darah serebral - CBF) diukur
dalam ml/100gm/mnt (CBV = CBF * MTT) [21]. Namun, tidak ada yang

15
 sepenuhnya divalidasi parameter perfusi klinis atau ambang batas perfusi untuk
membedakan inti, penumbra dan oligemia jinak [22,50,52-56].
DWI-MRI adalah metode terbaik untuk mengevaluasi inti infark dengan
keduanya sensitivitas tinggi (91-100%) dan spesifisitas (86-100%) [57]. Seperti
yang telah disebutkan sebelumnya, ada pengecualian dan keterbalikan lesi DWI,
yang dapat terjadi pada 8–44% kasus, tergantung pada durasi stroke, earliness of
reperfusion, dan baseline ADC menurunkan magnitude [17-20]. Namun, potensi
pembalikan ini mungkin tidak konsisten terkait dengan meningkatkan hasil klinis
atau dengan perubahan dalam keputusan pengobatan [20,58,59] dan reversibilitas
nyata dapat bersifat residual di kedua insidensi dan jumlah jaringan yang terlibat,
seperti yang ditunjukkan pada Analisis percobaan DEFUSE-EPITHET (6,7%
dengan volume median 2,3 cm3) [60].

Gambar. 5. Pola agunan arterial. Dua pasien dengan AIS akut karena oklusi arteri
otak tengah kiri dan oklusi M1 dengan pola agunan arterial yang berbeda. (1)
Wanita 82 tahun sekitar 4 jam setelah gejala onset dengan arteri. Trombektomi
sukses mendapatkan revaskularisasi lengkap (TICI 3) tetapi dengan hasil yang jelek
dengan infark besar MCA. (2) Wanita berusia 84 tahun sekitar 4,5 jam setelah
timbulnya gejala dengan pola agunan arteri yang baik. Trombektomi berhasil
memperoleh revaskularisasi lengkap (TICI 3).

16
 Beberapa parameter perfusi CT (Gambar 6) juga telah digunakan untuk
mendefinisikan inti, seperti penurunan CBF (pengurangan rCBF lebih besar dari
30–45% CBF normal) [61-63] Penurunan CBV (di bawah 2-2,5 ml / 100 g)
[63,65] dan peningkatan MTT (di atas 8,3) [64] telah disarankan. Masih ada
beberapa perdebatan mengenai parameter CTP mana yang terbaik mendefinisikan
inti infark, yaitu CBV atau penurunan CBF. Tampaknya CBF reduksi
(pengurangan rCBF lebih besar dari 30%) dapat berkorelasi lebih baik dengan
DWI [7,66].
Mengenai penumbra, parameter perfusi paling umum / ambang batas yang
disarankan adalah peningkatan Tmax (PWI-Tmax lebih lama dari 6,5s dan CTP-
Tmax lebih panjang dari 5,5 s) [67], peningkatan MTT (Lebih dari 6-12-13 s atau
di atas 145-249% rMTT dari kontralateral) [61,64,68] dan penurunan CBF (r CBF
lebih rendah dari 66% atau CBF di bawah ∼28 ml / 100 g / mnt [61–63,66]

Gambar. 6. Oklusi MCA kanan, multimodal CT triase. Pasien dengan oklusi M1

proksimal (tanda arteri hyperdense dan cut-off CTA yang sesuai, panah merah),
distal yang buruk. Pengisian kolateral, dan ASPEK = 4. Citra perfusi CT yang di-
Threshold menunjukkan inti dugaan yang sangat besar (165 ml untuk CBF <30%
dari normal) dengan hanya sedikit penumbra di luar (Tmax)] sebagian besar
dicocokkan; Perangkat lunak RAPID, hanya 1 dari 16 iris yang ditampilkan). Fitur
imaging parenkim, vaskular, dan CTP semuanya memprediksi hasil yang buruk dan
kesia-siaan untuk intervensi. Oleh karena itu pasien diterapi dengan kraniektomi.

17
 Tampaknya determinan hasil klinis utama adalah ukuran inti dan bukan
kehadiran penumbra iskemik, seperti yang nanti bisa diantisipasi sebagai wilayah
arteri yang tersisa diberi makan oleh tersumbat arteri [70-72] Oleh karena itu,
pencitraan inti sangat penting untuk memilih pasien tersebut bahwa dengan inti
kecil akan memiliki prognosis yang lebih baik, mungkin independen dari jendela
waktu [70].
Ada heterogenitas yang relevan mengenai inti/penumbra ambang perfusi,
dengan perbedaan signifikan antara studi yang mencerminkan standardisasi yang
buruk dengan variabilitas tinggi di antara protokol studi, daerah yang dievaluasi
tertarik (umumnya digabungkan materi abu abu/putih yang memiliki perfusi yang
berbeda), algoritma postprocessing teknik, dengan sumber besar variabilitas dalam
parametrik kuantifikasi, dan dengan reproduktifitas interobserver rendah terkait
[27,55,61,69].
Evaluasi perfusi MRI (PWI) - difusi (DWI) juga memungkinkan karakterisasi
tipe dan waktu stroke. (Gbr. 7) Besar oklusi pembuluh darah mengarah ke target
ketidakcocokan (PWI> DWI) dan infark pertumbuhaN diharapkan jika tidak ada
revaskularisasi tercapai. Tidak ada mismatch target (PWI = DWI) dapat dilihat
dalam stroke kapal besar di mana Stroke ditegakkan dan sirkulasi kolateral
mencegah infark lebih lanjut pertumbuhan. Pola ketidaksesuaian terbalik (PWI
<DWI) dapat dilihat di fase stroke reperfusi pembuluh darah besar atau infark
lakunar. Positif lesi difusi tanpa kelainan perfusi dapat dilihat serangan iskemik
transien dan arteri distal kecil (kortikal atau perforator) kemacetan. Difusi seperti
stroke-presentasi negatif, baik kelainan perfusi atau peta perfusi normal dapat
terlihat pada migrain, sindrom serebral vasokonstriksi reversibel, reversibel
posterior sindrom encephalopathy, dan serangan iskemik transien.
Lesi difusi positif dengan peningkatan perfusi (CBF atau CBV) mungkin
terlihat selama fase kejang iktal / postiktal dan aura migrain.
3.3. Imaging Pembekuan Darah
Selain itu, baik panjang dan tipe gumpalan menunjukkan prognostik. Ada nilai
kuantitatif untuk mengevaluasi perpanjangan dari bekuan, seperti Skor beban Clot.
Bekuan dengan panjang lebih dari 8 mm dan / atau hipodens (kaya fibrin)
dibandingkan dengan yang lebih kecil dan hyperdense trombus (merah kaya
darah), memiliki rekanalisasi lebih rendah dengan trombolisis IV [73–77].

18
4. Kesimpulan
Imaging sangat penting untuk pemlihan pasien dalam perawatan AIS. Imaging
parenkim dan vaskular adalah wajib, baik oleh CT / CTA dan / atau MRI / MRA
tergantung pada ketersediaan lokal langsung.
Stroke CT dan protokol MRI tingkat lanjut, termasuk agunan arteri status dan core
(inti) / penumbra mismatch (ketidakcocokkan penumbra), memberikan informasi
yang tepat tentang patofisiologi stroke individu. Penggunaan individual fisiologis
Imaging harus memungkinkan pemilihan pasien yang lebih baik untuk pengobatan di
dalam dan di luar jendela terapi waktu yang biasa. Adanya dari inti kecil dan sirkulasi
kolateral yang baik berkaitan dengan hasil yang bagus. Di sisi lain, kehadiran profil
DWI ganas, tidak adanya penumbra, dan tidak adanya sirkulasi kolateral terkait
dengan hasil buruk secara independen dari waktu dari hasil stroke onset dan
revaskularisasi.

Gambar 7. Simptus terminal karotis kiri (tanda panah) pada 4,5 jam, difusi
ketidakseimbangan difusi difusi dan seleksi. ADCs Thresholded (warna merah
muda) menunjukkan area kecil dugaan iskemia inti, sementara waktu transit perfusi
yang lama menunjukkan area yang jauh lebih besar dari putative penumbra (shading
hijau, perangkat lunak RAPID). Rekanalisasi penuh dan lengkap pemulihan
tercapai. (Untuk interpretasi referensi untuk warna dalam legenda tokoh ini,
pembaca mengacu pada versi web artikel ini).

19