BAGIAN ILMU BEDAH Journal Reading

FAKULTAS KEDOKTERAN Juni 2020

UNIVERSITAS PATTIMURA

Management of mild traumatic brain injury–trauma energy level

and medical history as possible predictors for intracranial hemorrhage
(Manajemen cedera otak traumatik ringan-tingkat energi trauma dan riwayat
medis sebagai prediktor yang mungkin untuk perdarahan intrakranial)

Oleh :
Mathilda I. Uniplaita
2018-84-060

Pembimbing :
dr. Jacky Tuamelly, Sp.B(K) Trauma, FIC, FINACS

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2020
Manajemen cedera otak traumatik ringan-tingkat energi trauma dan riwayat
medis sebagai prediktor yang mungkin untuk perdarahan intrakranial
Tomas Vedin 1 · Sebastian Svensson 1 · Marcus Edelhamre 1 · Mathias Karlsson 2 ·
Mikael Bergenheim 3 · Per - Anders Larsson 1

Abstrak
Tujuan Trauma kepala sering terjadi di unit gawat darurat. Mengidentifikasi
beberapa pasien dengan cedera serius memakan waktu dan mengarah ke banyak
computerized tomographies (CTs). Mengurangi jumlah CT akan mengurangi biaya
dan radiasi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi karakteristik
orang dewasa dengan trauma kepala selama periode 1 tahun untuk mengidentifikasi
fitur klinis yang memprediksi perdarahan intrakranial.
Metode: Data rekam medis telah dikumpulkan secara retrospektif pada pasien
dewasa dengan cedera otak traumatis. Sebanyak 1.638 pasien selama 384 hari
ditinjau, dan 33 parameter diekstraksi. Pasien dengan multitrauma energi tinggi
yang dikelola dengan ATLSTM dikeluarkan. Analisis dilakukan dengan penekanan
pada riwayat pasien, temuan klinis, dan sifat-sifat epidemiologis. Regresi logistik
dan statistik deskriptif diterapkan.
Hasil Usia rata-rata adalah 58 tahun (18-101, IQR 35-77). Usia lanjut, cedera
kepala ringan, defisit neurologis baru, dan tingkat energi trauma rendah berkorelasi
dengan perdarahan intrakranial. Pasien yang berusia kurang dari 59 tahun, tanpa
antikoagulasi atau terapi antiplatelet yang menderita trauma energi rendah, tidak
mengalami perdarahan intrakranial. Frekuensi perdarahan di seluruh kelompok
adalah 4,3% (70/1638). Dalam subkelompok yang mengambil antikoagulan,
frekuensi perdarahan intrakranial adalah 8,6% (10/116), dan dalam subkelompok
platelet-inhibitor, itu adalah 11,8% (20/169).
Kesimpulan Penelitian ini menunjukkan bahwa pasien yang berusia kurang dari 59
tahun dengan trauma kepala berenergi rendah, yang tidak menggunakan
antikoagulan atau penghambat trombosit mungkin dapat dipulangkan berdasarkan
riwayat pasien. Mungkin, tidak perlu untuk pemeriksaan medis seluas yang
direkomendasikan saat ini. Temuan ini pantas studi lebih lanjut.

Kata kunci Cedera otak · Traumatik · Epidemiologi · Panduan praktik sebagai

topik · Perdarahan intrakranial · Traumatik · S100B Protein Pengikat Kalsium Beta
Subunit

Pengantar
Selama abad kedua puluh, pasien dengan cedera otak traumatik dan penurunan
kesadaran datang ke unit gawat darurat dirawat untuk pengamatan lebih lanjut. Jika
mereka memburuk selama pengamatan, computerized tomography (CT) dilakukan.
Pedoman modern untuk mengelola cedera otak traumatikdi ruang gawat darurat
telah digunakan sekarang selama lebih dari satu dekade dan telah meringankan
praktik klinis. Ketika pedoman ini diterapkan dengan benar, sekitar 50% pasien
menjalani CT kepala .
CT kepala berulang mungkin terkait dengan efek samping di kemudian hari.
Meskipun mesin CT modern menggunakan radiasi yang semakin sedikit, kanker
yang diinduksi sinar-X adalah sesuatu yang harus dipertimbangkan oleh dokter.
Pedoman modern didasarkan pada studi epidemiologi sebelumnya, yang telah
menunjukkan distribusi bimodal usia, dengan insiden terendah sekitar 55 tahun.
Insiden tertinggi pada populasi orang dewasa terlihat di antara orang dewasa muda
(terutama laki-laki) dan orang tua.
Sebuah penelitian acak terkontrol dari era yang sama menunjukkan bahwa
CT diawal saat masuk di unit gawat darurat sudah cukup untuk mengesampingkan
perdarahan intrakranial pada kebanyakan pasien. Mereka bisa dikeluarkan dengan
aman. Penelitian di Amerika Utara menunjukkan hasil yang sesuai, yang mengarah
pada penetapan Peraturan CT kepala Kanada dan Kriteria New Orleans. Dalam
penelitian sebelumnya, frekuensi perdarahan intrakranial yang dilaporkan adalah
8%, Mortalitas berkisar antara 0,1 hingga 0,7%.
Denominator umum untuk semua derajat cedera otak traumatik adalah bahwa
pasien telah mempertahankan energi mekanik ke kepala dari kekuatan fisik
eksternal. Namun, tingkat energi trauma bervariasi. Baik definisi akademik dan
pedoman klinis didasarkan terutama pada tingkat kesadaran, tingkat cedera kepala,
dan perkembangan temporal tingkat kesadaran. Baik Peraturan CT kepala Kanada,
Kriteria New Orleans, maupun Komite Neurotrauma Skandinavia tidak
mendasarkan keputusan untuk memecat pasien hanya dengan energi trauma yang
dinyatakan oleh pasien, menunjukkan bahwa status klinis adalah faktor yang paling
penting. Pedoman ini menggunakan fitur klinis sebagian besar sebagai "kriteria
aturan" untuk perdarahan intrakranial, memberikan riwayat pasien peran subordinat
dalam kaitannya dengan status klinis.
 Jika riwayat pasien sendiri dapat digunakan sebagai "kriteria aturan" untuk
perdarahan intrakranial, beban kerja gawat darurat dan tingkat radiasi dapat
dikurangi, yang menghasilkan manfaat ekonomi dan kesehatan masyarakat.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi karakteristik orang
dewasa dengan keluhan utama trauma kepala selama periode 1 tahun untuk
mengidentifikasi fitur klinis yang memprediksi perdarahan intrakranial. Analisis
dilakukan dengan penekanan khusus pada riwayat pasien, temuan klinis, dan sifat-
sifat epidemiologis.

Metode
Penelitian ini dilakukan sebagai analisis retrospektif dari catatan medis pasien yang
mengalami trauma kepala di departemen darurat Rumah Sakit Umum Helsingborg.
Rumah sakit ini melayani area geografis 350.000 orang. Departemen darurat
memiliki sekitar 72.000 kunjungan setiap tahun. Klinik ini memiliki ahli bedah
trauma, ahli bedah umum, ahli bedah ortopedi, dokter pengobatan darurat, ahli
anestesi, dan ahli otoriterologi. Klinik bedah saraf terdekat berjarak 40 km. Pasien
multitrauma dikelola menurut ATLSTM.
Ketika datang ke unit gawat darurat, pasien terdaftar dalam registrasi pasien
elektronik. Tujuannya adalah untuk melacak lokasi kamar dan keluhan utama.
Setelah mengekstraksi daftar semua pasien 18 tahun atau lebih yang mendaftar
dengan keluhan utama "cedera kepala," kami meninjau catatan medis. Pasien
mungkin memiliki cedera ringan lainnya, tetapi pada awalnya tidak diklasifikasikan
sebagai multitrauma. Pasien multitrauma berenergi tinggi ( n = 647) dikeluarkan
untuk membuat kohort pasien lebih representatif dari mayoritas pasien ruang gawat
darurat dengan cedera kepala. Selain itu, rumah sakit mengelola pasien multitrauma
dengan algoritma yang berbeda, yang tidak kami coba untuk evaluasi. Ulasan
dilakukan pada pasien yang terdaftar antara 11 November 2013 sampai 30
November 2014, total 384 hari.
Parameter berikut diekstraksi secara manual dari catatan medis:
1. Umur (tahun).
2. Gender (m / f).
3. CT kepala dilakukan (ya / tidak).
4. Hasil CT kepala (perdarahan / tidak ada perdarahan).
5. Masuk ke bangsal rumah sakit umum (ya / tidak).
6. Masuk ke unit perawatan intensif (ICU) (ya / tidak).
7. Masuk ke unit perawatan intensif neuro (ICU neuro) (ya / tidak).
8. Intervensi bedah saraf (ya / tidak).
9. Tingkat cedera kepala (minimal, ringan, sedang, dan berat).
10.Tingkat kesadaran menggunakan Skala Tingkat Reaksi 85 (RLS85) (1-8).
11.Tingkat kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) (15-3).
12.Tekanan darah (sistolik mm Hg / diastolik mm Hg).
13.Denyut nadi (denyut / menit).
14.Ukuran pupil (mm).
15.Berat badan (kilogram).
16.Tinggi (meter).
17.Riwayat kesehatan sebelumnya (ya / tidak).
18.Perawatan antikoagulan (no / warfarin / noac / injeksi).
19.Terapi penghambat trombosit (tanpa / aspirin / clopidogrel / ticagrelor / lainnya)
20.Obat lain (ya / tidak).
21.Defisit neurologis fokal yang sudah ada / baru (ya / tidak).
22.Penurunan status neurologis selama pengamatan (ya / tidak).
23.Tingkat S100B (μg / L).
24.Mual (ya / tidak).
25.Muntah (ya / tidak)
26.Jumlah muntah (n).
27.Sebuah mnesia, jenis dan durasi (ya / tidak, antegrade/retrograde, waktu hh:mm).
28.Kehilangan kesadaran (ya / tidak).
29.Kejang peritraumatic (ya / tidak).
30.Sakit kepala pasca trauma (ya / tidak).
31.Meningkatkan intensitas sakit kepala (ya / tidak).
32.Level energi trauma (rendah, sedang, dan tinggi).
33.Tanda-tanda klinis fraktur tengkorak basal (ya / tidak).
34.Hipotensi ortostatik (ya / tidak).
35.Disritmia jantung (ya / tidak).
36.Waktu dari cedera hingga pemeriksaan medis di gawat darurat (jj: mm).
37.Pengaruh dari setiap atau beberapa obat / alkohol (ya / tidak).

Tingkat energi trauma (lihat #32 di atas) ditafsirkan berdasarkan mekanisme

trauma, sebagai berikut:
• Rendah: jatuh dari kurang dari 1 m atau kurang dari 5 tangga.
• Sedang: jatuh dari 1 hingga 3 m atau 5 atau lebih tangga.
• Tinggi (ATLSTM ): jatuh dari 3 m atau lebih, kecelakaan kendaraan
bermotor 70 km / jam atau lebih dengan sabuk pengaman, kecelakaan
kendaraan bermotor 30 km / jam atau lebih tanpa sabuk pengaman, kecelakaan
motor apa pun, pejalan kaki tertabrak kendaraan bermotor.

Cedera otak traumatik minimal adalah trauma pada kepala tanpa kehilangan
kesadaran dan tanpa kriteria berikut: amnesia, mual, muntah, vertigo, atau defisit
neurologis fokal.
Cedera otak traumatik ringan adalah cedera otak akut yang dihasilkan dari
energi mekanik ke kepala dari kekuatan fisik eksternal. Kriteria operasional untuk
identifikasi klinis terdiri dari:
1. Satu atau lebih dari yang berikut: kebingungan atau disorientasi, kehilangan
kesadaran selama 30 menit atau kurang, amnesia pasca trauma selama kurang
dari 24 jam, dan kelainan neurologis transien lainnya seperti tanda-tanda
fokus, kejang, dan lesi intrakranial yang tidak memerlukan pembedahan.
2. Skor GCS 13-15 baik 30 menit setelah cedera atau lambat saat presentasi
untuk perawatan kesehatan.
Cedera otak traumatik sedang didefinisikan sebagai cedera otak yang
mengakibatkan hilangnya kesadaran dari 20 menit menjadi 6 jam dan skor GCS 9-
12.
Cedera otak traumatik berat didefinisikan sebagai cedera otak yang
mengakibatkan hilangnya kesadaran selama lebih dari 6 jam dan skor GCS 3-8.
Statistik
Data dianalisis menggunakan SPSS versi 21 untuk Mac. Plot Q – Q dan formula
Shapiro-Wilk digunakan untuk menguji distribusi normal. Kecenderungan sentral
disajikan sebagai median ketika condong. Analisis multivariat post hoc dilakukan
pada semua parameter yang relevan dan dapat diterapkan; analisis ini dilakukan
melalui regresi logistik binomial univariat dan penyisipan parameter signifikan ( p
<0,4) dalam model regresi logistik multivariat. Regresi logistik multivariat lain
dilakukan pada parameter signifikan ( p <0,05) dari regresi multivariat pertama.
Data yang hilang digantikan oleh median seri. Analisis subkelompok post hoc
dengan statistik deskriptif dilakukan untuk memastikan efek dari berbagai
parameter pada perdarahan intrakranial untuk menentukan batas usia yang
signifikan secara klinis.

Hasil
Kriteria inklusi dipenuhi oleh 1.638 pasien. Dari 1.638 pasien, 456 (27,8%)
memiliki cedera kepala minimal, 922 (56,3%) memiliki cedera kepala ringan, 18
(1,1%) memiliki cedera kepala sedang, 4 (0,2%) memiliki cedera kepala parah, dan
238 (14,5%) ) tidak dapat dinilai. Dua belas pasien dirawat di unit perawatan
intensif dan 5 di antaranya memiliki intervensi bedah saraf. Tingkat kesadaran
diklasifikasikan menurut skala tingkat reaksi Skandinavia (RLS-85) pada 1608
(98,2%) kasus. Hanya 47 kasus (2,7%) yang diklasifikasikan menurut GCS.
Selama periode penelitian, 842 CT dilakukan, mewakili 51,4% dari pasien.
Dari jumlah tersebut, 588 (69,8%) dilakukan pada pasien dengan trauma energi
rendah. Usia rata-rata pasien yang tidak menjalani CT adalah 48 tahun (18-101,
IQR 28-67) dan usia pasien yang menjalani CT adalah 67 tahun (18-100, IQR 47-
83). Lihat Gambar. 1 untuk distribusi usia seluruh kelompok.
 F ig. 1 Distribusi usia pada pasien dengan trauma kepala

Dalam regresi logistik multivariat dari 12 variabel prediktor yang berlaku,

hanya 4 yang signifikan secara statistik: usia lanjut, cedera kepala ringan, defisit
neurologis baru, dan tingkat energi trauma rendah (Tabel 1 ).
Tabel 1 Analisis regresi parameter potensial memprediksi perdarahan intrakranial
Parameter nilai p
Regresi Multivarian Regresi
univariat regresi 1 multivariat 2
Usia <0,001 <0,001 <0,001
Jenis kelamin 0,094 0,003 0,091
Tingkat cedera kepala <0,001 <0,001 <0,001
Tingkat kesadaran (RLS) 0,016 0,469 t / a **
Penyakit masa lalu 0,015 0,792 t / a **
Perawatan antikoagulasi 0,013 0,214 t / a **
Inhibitor trombosit <0,001 0,111 t / a **
Obat saat ini 0,616 t/* t / a **
Defisit neurologis yang 0,957 t/* t / a **
sudah ada sebelumnya
Defisit neurologis baru <0,001 0,007 <0,001
Tingkat energi trauma <0,001 <0,001 <0,001
Kemabukan 0,034 0,194 t / a **
Nilai tebal menunjukkan signifikan secara statistik
* Nilai ditandai t / a ketika tuas signifikansi dalam analisis sebelumnya juga
rendah untuk dimasukkan dalam analisis statistik berikutnya ( p <0,4)
** Nilai ditandai n / a ketika tuas signifikansi dalam analisis sebelumnya
terlalu rendah untuk dimasukkan dalam analisis statistik berikutnya ( p <0,05)
 Semua pasien dengan cedera kepala sedang atau berat menjalani CT scan.
Beberapa parameter dikeluarkan dari analisis, karena mereka terjadi setelah CT
kepala dilakukan atau tidak relevan dengan analisis prediktor untuk perdarahan
intrakranial (masuk ke unit perawatan intensif / unit perawatan neurointensive /
bangsal umum, waktu di ruang gawat darurat, waktu sampai dirawat, dan intervensi
bedah saraf). Beberapa parameter dikeluarkan karena> 30% nilai hilang [level
kesadaran (GCS), tekanan darah (sistolik dan diastolik), denyut nadi, berat, tinggi,
ukuran pupil, level s100b, kehilangan kesadaran, mual, muntah, angka muntah, tipe
dan durasi amnesia, kejang, sakit kepala saat masuk, sakit kepala yang memburuk,
hipotensi ortostatik, disritmia jantung, waktu dari trauma untuk pemeriksaan medis
dan tanda-tanda fraktur tengkorak basal].
Aku n 58 tahun atau lebih muda subkelompok ( n = 826/1638 [50,4%]), tidak
ada perdarahan intrakranial ditemukan pada pasien dengan trauma rendah energi.
Ketika tidak stratifikasi kelompok usia ini menurut perdarahan intrakranial, pasien
dengan semua derajat cedera kepala ditemukan. Tidak ada pasien dalam
subkelompok ini yang memiliki antikoagulan atau inhibitor trombosit. Di antara
pasien dengan perdarahan intrakranial, dua kehilangan parameter trauma-energi
(Tabel 2 ).
Tabel 2 Usia, tingkat energi, dan frekuensi perdarahan intrakranial
Umur (Tahun) * N Total
18-39 40-58 59-79 80-101
N Pendarahan intrakranial / N total kohort
Tingkat Energi
Rendah 0/328 0/251 16/349 27/323 1251
Medium 0/47 3/28 5/17 2/2 94
Tinggi 2/11 1/3 0/0 2/2 16
t/a 1/93 1/65 5/75 5/44 277
N pasien dengan perdarahan intrakranial
3/479 (0,6%) 5/347 (1,4%) 26/441 (5,9%) 36/371 (9,7%) 70
* Pemotongan kelompok dipilih pada usia paruh baya (40 tahun), kejadian pertama perdarahan
intrakranial pada kelompok trauma energi rendah (59 tahun), dan usia ketika perdarahan intrakranial
jauh lebih umum (80 tahun)
 Analisis lebih lanjut dari dua pasien ini mengungkapkan bahwa keduanya
mengalami cedera kepala saat mabuk dan tidak dapat melaporkan mekanisme
trauma. Salah satu pasien ini, dari kelompok usia 18-39, terluka selama perkelahian
pertama, dan yang lain, dari kelompok usia 40-58, terluka dalam keadaan yang tidak
jelas. Keduanya mengalami penyalahgunaan zat intravena, dan keduanya datang ke
ruang gawat darurat beberapa hari setelah trauma.
353 pasien (21,6%) dirawat di bangsal bedah karena trauma kepala. Tujuh
(0,4%) pasien dirawat di ICU dan lima (0,3%) pasien menjalani intervensi bedah
saraf dan menerima perawatan di neuro ICU. 70/1638 (4,3%) pasien mengalami
perdarahan intrakranial. Di antara pasien yang menjalani CT scan, 8,3% mengalami
perdarahan intrakranial. 76% pasien mengalami kekuatan energi rendah. 6% trauma
energi sedang berkelanjutan, 1,5% trauma energi tinggi berkelanjutan, dan pada
17,5% kasus, itu tidak dapat dinilai.
Distribusi perdarahan intrakranial adalah 45/70 (64,3%) pada pria dan 25/70
(35,7%) pada wanita (Tabel 3 ).
Tabel 3 Perdarahan intrakranial, usia, dan jenis kelamin

Jenis kelamin dan usia Pendarahan Energi trauma

Rendah Sedang Tinggi t/a

Laki-laki ( N perdarahan) 46 26 9 2 8
Usia rata-rata [(tahun ± SD)] 74 (± 12.96) 79 (± 10.16) 69 (± 10.54) 67(± 18.38) 67 (± 52.53)
Wanita (N perdarahan) 25 17 1 2 5

Usia rata-rata [( tahun ± SD )] 77 (±19.21) 82 (± 10.7) 45 58,8 (± 30.41) 73 (± 31.56)

Dari 1638 pasien, 1469 (89,7%) tidak memiliki inhibitor agregasi trombosit,
dan 169 (11,3%) memiliki semacam inhibitor agregasi trombosit, di mana 75 mg
ASA menyumbang sebagian besar kasus (148/1638). 21 pasien lainnya menjalani
pengobatan dengan Clopidrogrel 75 mg, Ticagrelor, atau kombinasi keduanya.
Selain itu, 1.505 (91,9%) tidak memiliki antikoagulasi, 119 (7,3%) memiliki
warfarin, dan 18 (1,1%) memiliki antikoagulan oral atau suntikan heparin dengan
berat molekul rendah dengan dosis yang bervariasi.
 Di antara pasien, 23,3% mabuk dengan alkohol, dan 25% total mabuk dengan
beberapa jenis obat atau kombinasi obat.
Selain itu, 92% dinilai menggunakan Reaction Level Scale 1 (RLS1) pada
saat kedatangan mereka ke gawat darurat. Dari jumlah tersebut, 28% memiliki
status mental yang memburuk (yaitu, beralih dari RLS1 ke RLS2, dll.) Selama masa
gawat darurat. Penurunan status mental yang diamati tidak terkait dengan frekuensi
perdarahan intrakranial yang lebih tinggi.
Pasien tanpa antikoagulan dan inhibitor trombosit yang menderita trauma
kepala memiliki insiden pendarahan intrakranial 3% (40/1351). Frekuensi
perdarahan di seluruh populasi adalah 4,3% (70/1638). Di antara pasien yang
menggunakan antikoagulan, frekuensi perdarahan intrakranial adalah 8,6%
(10/116), dan 11,8% (20/169) di antara mereka yang menggunakan inhibitor
trombosit (Tabel 3 ).
S100b diukur pada 198/1638 kasus. Sensitivitas adalah 87,5%, spesifisitas
46,0%, nilai prediktif negatif adalah 0,989, dan nilai prediktif positif adalah 0,064
(Tabel 4 ).
Tabel 4 Level S100b dan perdarahan intrakranial

Tingkat S100b Perdarahan intrakranial

Iya Tidak
> 0.1 u.mol/l 7 102

< 0.1 umol/l 1 87

Tidak diukur 62 1379

Diskusi
Studi ini menunjukkan bahwa usia lanjut, jenis kelamin laki-laki, energi
trauma rendah, tingkat cedera kepala yang rendah, dan defisit neurologis baru
berkorelasi dengan perdarahan intrakranial. Korelasi ini sesuai dengan penelitian
sebelumnya dan tidak mengungkapkan informasi baru yang signifikan secara klinis.
Untuk fokus pada kelompok pasien yang mengalami 'trauma kepala' keluhan utama
dan untuk mengidentifikasi ciri-ciri umum untuk kelompok pasien ini, semua
pasien multitrauma berenergi tinggi dikeluarkan.
 Karena hasil analisis regresi logistik, analisis subkelompok dilakukan. Ini
menghasilkan kelompok besar pasien 58 tahun atau lebih muda yang tidak memiliki
perdarahan intrakranial ketika energi trauma rendah dan yang tidak mengambil
antikoagulasi dan / atau terapi antiplatelet. Namun, karena riwayat pasien yang
tidak dapat diandalkan sehubungan dengan energi trauma dalam dua kasus,
perdarahan ditemukan juga dalam kelompok usia ini. Analisis mendalam dari kedua
kasus ini mengungkapkan bahwa tingkat energi trauma tidak dapat ditentukan.
Validitas temuan subkelompok ini masih bisa diperdebatkan karena data yang
hilang, tetapi tentu saja layak untuk studi prospektif lebih lanjut. Analisis
retrospektif semacam ini memiliki dua masalah utama yang perlu dipertimbangkan.
Pertama, data dimasukkan ke dalam catatan medis oleh dokter yang berbeda yang
semuanya membuat penilaian individu dan sedikit berbeda. Kedua, data rekam
medis ditafsirkan oleh orang lain dan dikonversi menjadi data kategorikal. Kami
mencoba mengurangi bias ini menggunakan seperangkat aturan ketat tentang
bagaimana data harus dikategorikan selama pengumpulan data. Saat ini kami
sedang merencanakan penelitian untuk mengevaluasi validitas temuan ini, di mana
data akan direkam secara prospektif dan dikategorikan berdasarkan pengumpulan
untuk meminimalkan bias.
Dalam Peraturan CT kepala Kanada, energi trauma sedang digunakan sebagai
“kriteria aturan” untuk CT kepala, terlepas dari presentasi klinis. Namun, energi
trauma rendah tidak digunakan sebagai "kriteria aturan-out." Dalam kasus energi
trauma rendah, tanda dan gejala memandu keputusan apakah akan menggunakan
CT. Dalam pedoman Kriteria New Orleans dan Komite Neurotrauma Skandinavia,
energi trauma sama sekali tidak digunakan sebagai alat prediksi. Dalam ketiga
pedoman, tingkat kesadaran digunakan sebagai prediktor dan cedera kepala sedang
meminta CT. Ini tidak bertentangan dengan penelitian ini (pasien dengan semua
derajat cedera kepala ditemukan baik dalam subkelompok 58 tahun atau lebih muda
dan di seluruh kelompok), tetapi itu menunjukkan bahwa tingkat cedera kepala
yang lebih tinggi tidak harus menjadi " kriteria rule-in ”jika kriteria lain, seperti
karakteristik subkelompok tersebut, terpenuhi.
 Penelitian ini menunjukkan kemungkinan mengesampingkan perdarahan
intrakranial pada beberapa pasien berdasarkan riwayat pasien saja, terlepas dari
status klinis.
Analisis epidemiologis menunjukkan usia rata-rata yang sedikit lebih tinggi
dibandingkan dengan penelitian sebelumnya. Namun, tren ini ditunjukkan oleh
Roozenbeek et al. dalam meta-analisis besar. Ini menunjukkan bahwa tren belum
mencapai puncaknya. Distribusi antara derajat cedera kepala sebagian besar sama
dengan penelitian pada dekade terakhir. Karena temuan ini, yang sejalan dengan
penelitian sebelumnya, kami menyimpulkan bahwa penelitian ini memiliki kohort
pasien yang relevan dengan validitas statistik.
Penelitian ini menunjukkan frekuensi perdarahan intrakranial yang lebih
tinggi pada pasien dengan obat antiplatelet dibandingkan pada pasien dengan
antikoagulan. Hasil ini sesuai dengan penelitian sebelumnya oleh Nishijima et al ..
Baik temuan kami dan orang-orang dari Nishijima et al. menunjukkan bahwa
pedoman harus memberikan banyak perhatian pada terapi antiplatelet seperti terapi
antikoagulasi, yang tidak terjadi saat ini.
Desain penelitian, tinjauan retrospektif dari catatan medis, memiliki
keterbatasan tertentu. Karena itu, seseorang harus berhati-hati untuk tidak langsung
mengambil kesimpulan berdasarkan hasilnya. Namun, jika temuan ini dapat
direproduksi dalam studi prospektif, hampir setengah dari pasien dewasa dengan
cedera kepala traumatis dapat dengan aman dikeluarkan oleh perawat triase
berdasarkan riwayat pasien saja. Ini akan menghilangkan pemeriksaan medis lebih
lanjut dan iradiasi dan menjamin evaluasi lebih lanjut dalam studi prospektif, di
mana riwayat pasien dan energi trauma memainkan peran sentral dalam
manajemen.

Kesimpulan
Studi retrospektif ini menunjukkan bahwa pasien yang berusia kurang dari 59
tahun, dengan trauma kepala berenergi rendah yang tidak menggunakan
antikoagulan atau penghambat trombosit bisa dikeluarkan setelah riwayat pasien
lengkap dan mungkin tidak memerlukan perhatian medis yang luas seperti yang
direkomendasikan saat ini dan diberikan di sini. Temuan ini pantas studi lebih
lanjut.
Ucapan Terima Kasih Karya ini didukung oleh Yayasan Gorthon, Helsingborg.
 TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Cedera otak traumatis (COT) mengacu pada cedera pada struktur intrakranial
setelah trauma fisik di kepala. COT dapat diklasifikasikan ke dalam cedera primer
dan sekunder. Cedera primer adalah akibat trauma langsung pada kepala dan terjadi
pada saat tumbukan. Cedera sekunder muncul sebagai gejala sisa, karena aktivasi
rangsangan eksototoksik, oksidatif, inflamasi, dan pensinyalan lainnya, setelah
cedera primer.1,2
Definisi DoD tahun 2007 mengatakan cedera struktural yang diinduksi secara
traumatis dan / atau gangguan fisiologis fungsi otak sebagai akibat dari kekuatan
eksternal yang diindikasikan oleh onset baru atau memburuknya setidaknya satu
dari tanda-tanda klinis berikut segera setelah kejadian:2
1. Setiap periode kehilangan atau penurunan tingkat kesadaran (LOC)
2. Kehilangan memori segera sebelum atau setelah cedera [amnesia pasca-
trauma (PTA)]
3. Setiap perubahan kondisi mental pada saat cedera (kebingungan,
disorientasi, pemikiran melambat, dll.)
4. Defisit neurologis (kelemahan, kehilangan keseimbangan, perubahan visi,
praksis, paresis / plegia, kehilangan sensoris, afasia, dll.) yang mungkin atau
mungkin tidak bersifat sementara
5. Lesi intrakranial

B. Etiologi
Penyebab cedera otak traumatik, yaitu: 2
a. Ledakan
b. Peluru
c. Kecelakaan kendaraan bermotor
d. Terjatuh
C. Tingkat keparahan untuk cedera otak traumatik2
Kriteria Ringan Sedang Berat
Pencitraan Normal Normal atau abnormal Normal atau abnormal
Kehilangan kesadaran 0-30 min > 30 min dan < 24 jam > 24 jam
Perubahan status kesadaran ≤ 24 jam > 24 jam and > 7 hari > 24 jam

Amnesia post trauma ≤ 24 jam > 24 jam and < 7 hari > 7 hari

GCS 13-15 9-12 3-8

Cedera otak traumatik minimal adalah trauma pada kepala tanpa kehilangan
kesadaran dan tanpa kriteria berikut: amnesia, mual, muntah, vertigo, atau defisit
neurologis fokal.
Cedera otak traumatik ringan adalah cedera otak akut yang dihasilkan dari
energi mekanik ke kepala dari kekuatan fisik eksternal. Kriteria operasional untuk
identifikasi klinis terdiri dari:
1. Satu atau lebih dari yang berikut: kebingungan atau disorientasi, kehilangan
kesadaran selama 30 menit atau kurang, amnesia pasca trauma selama
kurang dari 24 jam, dan kelainan neurologis transien lainnya seperti tanda-
tanda fokus, kejang, dan lesi intrakranial yang tidak memerlukan
pembedahan.
2. Skor GCS 13-15 baik 30 menit setelah cedera atau lambat saat presentasi
untuk perawatan kesehatan.
Cedera otak traumatik sedang didefinisikan sebagai cedera otak yang
mengakibatkan hilangnya kesadaran dari 20 menit menjadi 6 jam dan skor GCS 9-
12.
Cedera otak traumatik berat didefinisikan sebagai cedera otak yang
mengakibatkan hilangnya kesadaran selama lebih dari 6 jam dan skor GCS 3-8.

D. Indikasi CT-Scan
Tujuan dari penilaian medis awal adalah untuk menetapkan diagnosis gegar
otak/cedera otak traumatik ringan dengan mengesampingkan bentuk cedera otak
traumatik yang lebih parah, cedera cervikal spine dan kondisi medis dan neurologis
yang dapat muncul dengan gejala seperti gegar otak. Kebutuhan untuk
neuroimaging juga harus dilakukan. Biasanya ditentukan dengan menggunakan CT
head rule.3,4

Gambar 1.1 Canadian CT Head Rule

sumber: Ontario neurotrauma foundation. Guideline for concussion/mild traumatic brain injury &
persistent symptoms. 3rd ed. Toronto: ontario neurotrauma foundation, 2018.
E. Tinjauan tatalaksana untuk cedera otak traumatik
a. Berdasarkan ATLS4
Algoritma penatalaksanaan menurut ATLS
Cidera otak traumatis ringan didefinisikan dengan skor GCS pasca resusitasi
antara 13 dan 15. Sering kali pasien-pasien ini mengalami gegar otak, yang
merupakan hilangnya fungsi neurologis sementara setelah cedera kepala.
Seorang pasien dengan cedera otak ringan yang sadar dan berbicara dapat
mengaitkan riwayat disorientasi, amnesia, atau kehilangan kesadaran
sementara. Sejarah hilangnya kesadaran singkat bisa sulit untuk dikonfirmasi,
dan gambaran klinis sering dikacaukan dengan alkohol atau minuman keras
lainnya. Jangan pernah menganggap perubahan status mental sebagai faktor
perancu sampai cedera otak dapat dikecualikan secara definitif. Manajemen
pasien dengan cedera otak ringan dijelaskan dalam algoritma dibawah ini.4

Gambar 1.2 Algoritma manajemen cedera otak traumatik ringan

sumber: American college of surgeons. Advanced trauma life support. 10th ed. Chicago: the
commite on trauma, 2018.4
 b. Berdasarkan Guidelines for Concussion/mTBI and Persistent Symptoms

Gambar 1.3 Initial Diagnosis/Assesment of Adult mTBI

sumber: Ontario neurotrauma foundation. Guideline for concussion/mild traumatic brain injury &
persistent symptoms. 3rd ed. Toronto: ontario neurotrauma foundation, 2018.2

c. Berdasarkan DoD
Guideline ini mencakup algoritma yang dirancang untuk memfasilitasi
pengambilan keputusan klinis untuk pengelolaan mTBI. Penggunaan format
algoritma sebagai cara untuk mewakili manajemen pasien dipilih
berdasarkan pemahaman bahwa format tersebut dapat memungkinkan
pengambilan keputusan diagnostik dan terapeutik yang efisien, dan
memiliki potensi untuk mengubah pola penggunaan sumber daya. Format
algoritma memungkinkan penyedia untuk mengikuti pendekatan linier
dalam menilai informasi penting yang diperlukan pada titik-titik keputusan
utama dalam proses klinis, dan termasuk:5
• Urutan langkah perawatan yang dipesan
• Pengamatan dan pemeriksaan yang direkomendasikan
• Keputusan untuk dipertimbangkan
• Tindakan yang harus diambil
Algoritme klinis membuat diagram pedoman ke dalam algoritma keputusan
langkah demi langkah. Simbol standar digunakan untuk menampilkan
setiap langkah dalam algoritma, dan panah menghubungkan kotak
bernomor yang menunjukkan urutan langkah-langkah yang harus diikuti.
 Gambar 1.4 Algoritma presentasi initial (> 7 hari pasca trauma)
sumber: The management of concussion-mild traumatic brain injury working group. VA/dod
clinical practice guideline for the management of concussion-mild traumatic brain injury. 2nd ed.
Washington: department of veterans affairs, 2016.5
 Gambar 1.5 Algoritma manajemen gejala yann menetap > 7 hari
sumber: The management of concussion-mild traumatic brain injury working group. VA/dod
clinical practice guideline for the management of concussion-mild traumatic brain injury. 2nd ed.
Washington: department of veterans affairs, 2016.5
 Daftar Pustaka
1. Tsao JW. Traumatic brain injury: a clinician Guide to Diagnosis,
Management and Rehabilitation. 2nd ed. USA: Springer, 2020.
2. Mild traumatic brain injury pocket guide. Washington: department of
veterans affairs, 2016.
3. Ontario neurotrauma foundation. Guideline for concussion/mild traumatic
brain injury & persistent symptoms. 3rd ed. Toronto: ontario neurotrauma
foundation, 2018.
4. American college of surgeons. Advanced trauma life support. 10th ed.
Chicago: the commite on trauma, 2018.
5. The management of concussion-mild traumatic brain injury working group.
VA/dod clinical practice guideline for the management of concussion-mild
traumatic brain injury. 2nd ed. Washington: department of veterans affairs,
2016.