Modul 3 : Kegawatdaruratan Trauma

Skenario 1
Seorang anak laki-laki usia 43 tahun dibawa ke IGD RS dengan keluhan
mata kiri tertusuk kayu:

 Nama: Tn A
 Usia: 40 tahun
 Jenis kelamin: laki-laki
Laki-laki, 43 tahun, datang ke IGD dengan keluhan mata kiri tertusuk kayu. Mata pasien tertusuk
kayu saat menggergaji kayu 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh pusing dan
nyeri dibagian sekitar luka. Keluhan lain seperti mual, muntah, kejang, penurunan kesadaran,
kelemahan ekstremitas disangkal. Sebelum dibawa ke IGD RS pasien dating ke Puskesmas
terdekat untuk ditangani dan langsung dirujuk ke RS. Riwayat trauma kepala, dan penyakit lain
disangkal. Riwayat penyakit keluarga juga disangkal. Pasien tidak memiliki Riwayat merokok,
meminum alcohol atau menggunakan obat-obatan terlarang. Pasien merupakan tukang kayu dan
menggunakan BPJS.

STEP 6

Belajar Mandiri

STEP 7

Sasaran Belajar

1. Traumatic Brain Injury (TBI)

a. Definisi, Klasifikasi dan etiologi
Definisi
Traumatic Brain Injury (TBI)/ Cedera Otak Traumatik adalah cedera struktural yang
diinduksi dan atau gangguan fisiologi fungsi otak sebagai akibat dari kekuatan
eksternal, yang mengakibatkan timbulnya akut atau memburknya setidaknya satu
dari tanda klinis berikut segera setelah kejadian :
Periode kehilangan atau penurunan tingkat kesadaran
 Kehilangan memori unruk peristiwa segera sebelum atau setelah cedera
Perubahan kondisi mental pada saat cedera (seperi merasa bingung atau tidak
yakin tentang apa yang terjadi, mengalami kesulitan dalam berpikir jernih
atau menanggapi pertanyaan satatus mental dengan tepat)
Defisit neurologis (misalna : kelemahan, kehilangan keseimbangan dan atau
perubahan penglihatan) yang mungkin sementara atau tidak, dan lesi
intrakranial
Klasifikasi

Etiologi
Trauma tajam
Trauma oleh benda tajam : menyebabkan cedera setempat&menimbulkan cedera
lokal. Kerusakan local meliputi Contusio serebral, hematoma serebral, kerusakan
otak sekunder yang disebabkan perluasan masa lesi, pergeseran otak atau hernia
Trauma tumpul
Trauma oleh benda tumpul&menyebabkan cedera menyeluruh (difusi) :
Kerusakannya menyebar secara luas&terjadi dalam 4 bentuk : cedera akson,
keruskan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multiple
pada otak koma terjadi karena cedera kepala menyebar pada hemisfer cerebral,
batang otak atau kedua-duanya.

Kaj Blennow, David L B, Patrrick M, Kochanek, Harvey L, et all. Traumatic Brain

Injuries. Disease Primers. Department of Psychiatry and Neurochemistry,
Institute of Neuroscience and Physiology, Sahlgrenska Academy, University of
Gothenburg, Sweaden. 2016. Vol 3
b. Penegakan diagnosis (Trauma terbuka  trauma tembus)
Penegakan Diagnosis

Metode diagnosis TBI saat ini mengandalkan laporan gejala tertentu pada saat
cedera dari orang yang terluka atau dari saksi. Gejala langsung yang menunjukkan
TBI adalah kehilangan kesadaran singkat atau periode amnesia atau kebingungan,
atau keduanya. Beberapa definisi juga termasuk sakit kepala langsung. Ada beberapa
tes khusus, seperti X-ray, tes darah, atau CT scan, yang tersedia secara luas untuk
membantu membuat diagnosis TBI.
Metode diagnosis TBI yang banyak digunakan saat ini masih jauh dari ideal,
karena dapat menghasilkan diagnosis positif palsu dan negatif palsu. TBI
didefinisikan dalam DSM-5 sebagai benturan pada kepala atau mekanisme lain dari
gerakan cepat atau perpindahan otak di dalam tengkorak, dengan satu atau lebih hal
berikut:
penurunan kesadaran,
amnesia pasca trauma,
disorientasi dan kebingungan, dan
tanda-tanda neurologis (misalnya, neuroimaging menunjukkan cedera; onset
kejang baru; perburukan yang nyata dari gangguan kejang yang sudah ada
sebelumnya; pemotongan bidang visual; anosmia [kehilangan penciuman];
hemiparesis)
DSM-5 menjelaskan peringkat keparahan TBI untuk cedera awal, yang mencakup
ukuran standar TBI ringan, sedang, dan berat. Namun, DSM-5 mencatat bahwa
peringkat keparahan awal TBI tidak selalu memprediksi keparahan gangguan
neurokognitif yang dihasilkan. DSM-5 mengidentifikasi usia, riwayat kerusakan otak
sebelumnya, dan riwayat penyalahgunaan zat sebagai faktor yang dapat menghambat
pemulihan setelah semua jenis TBI. DSM-5 mencantumkan gejala umum yang
selanjutnya mendukung diagnosis gangguan neurokognitif mayor atau ringan akibat
cedera otak traumatis. Gejala-gejala ini terjadi dengan gangguan di bidang-bidang
berikut:
Fungsi emosional: lekas marah, mudah frustrasi, ketegangan dan kecemasan,
labilitas emosional
Perubahan kepribadian: disinhibisi, apatis, kecurigaan, agresi
Gejala fisik: sakit kepala, kelelahan, gangguan tidur, vertigo, tinitus, anosmia
Gejala neurologis: kejang, gangguan penglihatan, defisit saraf kranial
Cedera ortopedi
Pemeriksaan Penunjang
1) CT Imaging
NCCT adalah teknologi pencitraan yang paling umum digunakan untuk
menilai TBI karena mudah mendeteksi fraktur terkait trauma, perdarahan, cedera
intrakranial, pengumpulan cairan ekstra-aksial, pembengkakan jaringan otak, dan
benda asing radio-opak (misalnya, pecahan peluru) ( Jagoda, 2008 ). ; Wintermark
et al., 2015 ). Ada konsensus dan bukti bahwa NCCT harus menjadi tes pencitraan
diagnostik awal untuk pasien dengan TBI akut sedang hingga berat ( Wintermark
et al., 2015 ).
Deteksi dini perluasan perdarahan adalah kunci untuk dekompresi bedah
saraf yang cepat, yang dapat menyelamatkan nyawa. Direkomendasikan bahwa
semua pasien dengan skor Glasgow Coma Scale (GCS) kurang dari 15
mendapatkan CT scan kepala. Bagi mereka dengan GCS 15, di antaranya
prevalensi cedera intrakranial kurang dari 10 persen ( Easter et al., 2015 ), aturan
keputusan klinis dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien berisiko tinggi
yang membutuhkan pemindaian CT kepala. Temuan CT pasca-TBI yang khas
termasuk hematoma subdural, 4 hematoma epidural, 5 perdarahan intra
parenkim, 6memar, dan perdarahan subarachnoid traumatis. Memar dan
hematoma subdural adalah cedera intrakranial yang paling umum, diikuti oleh
perdarahan subarachnoid, dan kemudian oleh hematoma epidural, yang relatif
jarang terjadi.
Ketika pencitraan secara klinis diindikasikan untuk evaluasi mTBI akut,
maka NCCT adalah pilihan awal. Keuntungan CT termasuk ketersediaan 24 jam
di sebagian besar fasilitas medis darurat, waktu pencitraan minimal, dan tidak ada
kontraindikasi untuk pasien dengan zat feromagnetik (misalnya, benda asing
logam atau alat pacu jantung). Setelah skrining klinis, sebagian besar pasien
mTBI akan memiliki NCCT normal (yaitu, mTBI tanpa komplikasi), tetapi ini
tidak cukup untuk menentukan apakah pasien menderita TBI.
2) MRI
Meskipun banyak pasien dengan TBI akan memiliki temuan normal pada
CT, itu tidak berarti mereka tidak mengalami cedera otak. Meskipun banyak
keuntungan dari CT, MRI memiliki sensitivitas yang unggul untuk identifikasi
cedera aksonal hemoragik dan memar kecil dan telah terbukti mengidentifikasi
lesi ini pada pasien dengan CT scan normal ( Yuh et al., 2013 ). Selama dekade
terakhir, telah terjadi peningkatan penggunaan MRI setelah penilaian dan
pengobatan TBI awal, terutama pada pasien dengan temuan neurologis persisten
yang tidak dapat dijelaskan ( Wintermark et al., 2015).). Sementara MRI saat ini
kurang tersedia dalam pengaturan akut, membutuhkan waktu lebih lama untuk
dilakukan, dan lebih mahal daripada CT, teknik pencitraan MRI yang lebih baru
memajukan pemahaman kita tentang TBI dan kemungkinan akan memainkan
peran yang lebih besar dalam diagnosis dan pengelolaan TBI.
3) Advanced Imaging Techniques/Teknik pencitraan tingkat lanjut
Mendiagnosis cedera otak untuk semua tingkat keparahan TBI adalah
bidang penelitian yang sangat aktif. Teknik pencitraan MRI canggih seperti
pencitraan tensor difus (DTI) mungkin memiliki utilitas prognostik pada pasien
dengan TBI ( Edlow et al., 2016 ; Yuh et al., 2014 ). Perubahan halus dari saluran
 otak atau jalur serat telah divisualisasikan menggunakan DTI, yang
memungkinkan pencitraan yang lebih baik dari tingkat perubahan mikrostruktur
awal pasca-mTBI ( Veeramuthu et al., 2015 ). DTI telah memberikan bukti bahwa
semua TBI, mulai dari ringan hingga berat, dapat mengakibatkan tingkat
kerusakan aksonal, dengan cedera yang lebih parah menunjukkan kerusakan pada
akson dan mielin ( Pan et al., 2016 ).
Terakhir, pemindaian positron emission tomography (PET) berguna untuk
melihat metabolisme otak dan pencitraan molekuler. Pemindaian PET dapat
mengungkapkan anomali pada pasien TBI dengan pemindaian CT dan MRI yang
biasa-biasa saja ( Shin et al., 2017 ). Namun, kegunaan PET dan teknik pencitraan
canggih lainnya dalam mendiagnosis mTBI masih harus ditentukan.

National Library of Medicine. Evaluation of the Disability Determination

Process for Traumatic Brain Injury in Veterans. National Academies of
Sciences, Engineering, and Medicine; Health and Medicine Division; Board on
Health Care Services; Committee on the Review of the Department of Veterans
Affairs Examinations for Traumatic Brain Injury. 2019

c. Tatalaksana dan edukasi (komplikasi)

2. Fisiologi dari central nervous sistem
Central Nervous System / Sistem Saraf Pusat terdiri dari dua struktur utama : otak
dan sumsum tulang belakang. Bersama-sama, struktur ini mengintegrasikan informasi dari
sistem saraf perifer dan organ sensorik dan mengirim sinyal output ke otot rangka (untuk tujuan
gerakan sukarela dan tidak sadar)
Di dalam SSP, sumsum tulang belakang dan otak memiliki subfungsi khusus. Sumsum
tulang belakang membawa informasi dari sistem saraf perifer ke otak, dan juga mengirimkan
informasi motorik dari otak ke sistem motorik somatik dan otonom. Otak, pada gilirannya,
mengontrol pada dasarnya semua fungsi tubuh.
Sumsum tulang belakang dan otak sebagian terdiri dari sel-sel saraf yang disebut
neuron. Sebuah neuron berfungsi untuk berkomunikasi. Akson dari badan sel satu neuron dan
dendrit neuron lain, atau cabang neuron yang memanjang dari badan sel untuk menerima
informasi sinaptik yang masuk, berkomunikasi pada celah sinaptik, atau celah antar neuron. Di
otak, akson yang dilapisi mielin berada di bagian dalam, sedangkan jaringan akson-dendrit
berada di bagian luar. Sebaliknya, di sumsum tulang belakang, pengaturan ini terbalik.
 Daerah tulang belakang dan otak dikatakan secara luas terdiri dari materi putih dan
abu-abu. Materi putih terutama menggambarkan daerah bermielin. Myelin (selubung penyekat
di sekitar serabut saraf) berwarna putih karena terbuat dari protein dan fosfolipid yang
membuatnya berwarna putih. Materi putih di sumsum tulang belakang mengelilingi materi abu-
abu dan membawa informasi ke sumsum tulang belakang ke otak, melalui saluran sensorik, dan
dari otak ke sumsum tulang belakang, melalui saluran motorik. Materi abu-abu mengacu pada
badan sel neuron dan sel glial (mereka memainkan banyak peran penting, dan tanpa mereka,
komunikasi saraf akan kurang efektif). Materi abu-abu di sumsum tulang belakang adalah
tempat banyak neuron bersinaps (yaitu, di mana neuron meneruskan sinyal listrik atau kimia ke
neuron lain)
Kelompok utama sel lainnya di SSP adalah neuroglia, juga dikenal sebagai glia. Ada
beberapa jenis sel neuroglial. Oligodendrosit menghasilkan selubung mielin dari serabut saraf di
SSP, dan astrosit memberikan dukungan untuk SSP dengan menyediakan lingkungan
homeostatik ionik untuk pensinyalan neuron, mengembangkan sinapsis, menyimpan glikogen,
dan mempertahankan sawar darah-otak