ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT
CEDERA OTAK BERAT

Di susun
Oleh :
Kelompok I
1. Uly agustina panjaitan (1610039)
2.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

ARTHA BODHI ISWARA
2019
 BAB 1
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Cedera otak meliputi trauma kepala, tengkorak, dan otak. Cedera otak merupakan
salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan
sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Diperkirakan 100.000 orang
meninggal setiap tahunnya akibat cedera otak dan lebih dari 700.000 orang
mengalami cedera otak berat yang memerlukan perawatan di rumah sakit. Dua pertiga
dari kasus ini berusia dibawah 30 tahun dengan jumlah 4x lebih banyak laki-laki
daripada wanita.
Resiko utama pasien yang mengalami cedera otak yang mengalami cedera otak adalah
kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakaan otak sebagai respon terhadap
cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. Maka diperlukan
penanganan yang tepat pada seseorang yang mengalami cedera otak. Tindakan
resusitasi, anamnesa, dan pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus dilakukan
secara detail.

B. TUJUAN
Tujuan Umum
Untuk mengetahui asuhan keperawatan kegawatdaruratan pada kasus cedera otak.
Tujuan Khusus
a. Mengetahui pengkajian kegawatdaruratan pada kasus cedera otak.
b. Mengetahui diagnosa pada kasus cedera otak.
c. Mengetahui intervensi kegawatdaruratan pada kasus cedera otak.
d. Mengetahui implementasi pada kasus cedera otak.
e. Mengetahui evaluasi pada kasus cedera otak.

C. MANFAAT
a. Agar mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan kegawatdaruratan
pada klien cedera otak.
b. Agar mahasiswa mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien
dengan cedera otak.
c. Agar mahasiswa mampu merencanakan tindakan sesuai dengan diagnosa
keperawatan.
d. Agar mahasiswa mampu melaksanakan tindakan sesuai rencana yang telah
ditentukan.
e. Agar mahasiswa mampu mengevaluasi pelaksanaan tindakan keperawatan.
f. Agar mahasiswa mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan keluarga.
 BAB 2
TINJAUAN TEORI

A. KONSEP MEDIS CIDERA OTAK

1. DEFINISI
Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa
perdarahan intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas
dari otak (Nugroho, 2011).
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak
langsung pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2001).
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah
suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif,
tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi
atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan
kognitif dan fungsi fisik.
Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma
tumpul maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robekannya
subtansia alba, iskemia, dan pengaruh massa karena hemorogik, serta edema
serebral disekitar jaringan otak (Batticaca, 2008).
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama
pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu
lintas.( Mansjoer, dkk, 2000 ).
2. ETIOLOGI
Penyebab cedera kepala antara lain :
1.      Kecelakaan mobil
2.      Perkelahian
3.      Jatuh
4.      Cedera olahraga
( Elizabeth J.Corwin, 2009 )

3. PATOFISIOLOGI
Trauma pada kepala bisa disebabkan oleh benda tumpul maupun benda tajam.
Cedera yang disebabkan benda tajam biasanya merusak daerah setempat atau
lokal dan cedera yang disebabkan oleh benda tumpul memberikan kekuatan dan
 menyebar ke area sekitar cedera sehingga kerusakan yang disebabkan benda
tumpul lebih luas. Berat ringannya cedera tergantung pada lokasi benturan,
penyerta cedera, kekuatan benturan dan rotasi saat cedera.

4. KLASIFIKASI
Cedera otak dapat dibagi 3 kelompok berdasarkan nilai GCS (Glascow Coma
Scale) yaitu:
1. Cedera Otak Ringan (COR)
 GCS 13-15
 Tidak terdapat kelainan pada CT Scan otak
 Tidak emmerlukan tindakan operasi
 Lama dirawat di rumah sakit < 48 jam
2. Cedera Otak Sedang (COS)
 GCS 9-12
 Ditemukan kelainan pada CT Scan otak
 Memerlukan tindakan operasi untuk lesi intracranial
 Dirawat di rumah sakit setidaknya 48 jam
3. Cedera Otak Berat (COB)
 Nilai GCS <8
 Memerlukan tindakan operasi untuk lesi intracranial.
 Bila dalam waktu 48 jam setelah trauma, nilai GCS <8
( George Dewanto, 2009 )

5. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinisnya yaitu:
 Pada cedera otak, kesadaran seringkali menurun
 Pola nafas menjadi abnormal secara progresif
 Reson pupil mungkin tidak ada atau secara progresif mengalami deteriorasi
 Sakit kepala dapat terjadi dengan segera atau terjadi bersama peningkatan
tekanan intracranial
 Muntah dapat terjadi akibat peningkatan tekanan intracranial
  Perubahan perilaku, kognitif, dan fisik pada gerakan motorik dan berbicara
dapat terjadi dengan kejadian segera atau secara lambat. Amnesia yang
berhubungan dengan kejadian ini biasa terjadi.
( Elizabeth J.Corwin, 2009 )

6. KOMPLIKASI
Komplikasi yang terjadi yaitu:
 Perdarahan didalam otak, yang disebut hematoma intraserebral, dapat
menyertai cedera kepala yang tertutup yang berat, atau lebih sering cedera
kepala terbuka. Pada perdarahan diotak, tekanan intrakranial meningkat,dan
sel neuron dan vaskuler tertekan. Ini adalah jenis cedera  otak sekunder. Pada
hematoma, kesadaran dapat menurun dengan segera, atau dapat menurun
setelahnya ketika hematoma meluas dan edema interstisial memburuk.
 Perubahan perilaku dan defisit kognitif dapat terjadi dan tetap ada.
( Elizabeth J.Corwin, 2009 )

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Radiograf tengkorak dapat mengidentifikasi lokasi fraktur atau perdarahan
atau bekuan darah yang terjadi.
 CT Scan dan MRI dapat dengan tapat menentukan letak dan luas cedera. CT
Scan biasanya merupakan perangkat diagnostik pilihan diruang kedaruratan
walaupun hasil CT Scan mungkin normal yang menyesatkan. MRI adalah
perangkat yang leboh sensitif dan akurat, dapat mendiagnosis cedera akson
difus, namun mahal dan kurang dapat diakses disebagian besar fasilitas.
( Elizabeth J.Corwin, 2009 )

8. PENATALAKSANAAN
Cedera otak ringan dan sedang biasanya diterapi dengan observasi dan tirah
baring.
 Mungkin diperlukan ligasi pembuluh darah yang pecah melalui pembedahan
( pengeluaran benda asing dan sel yang mati ), terutama pada cedera kepala
terbuka.
  Dekompresi melalui pengeboran lebang didalam otak, yang disebut burr hole,
mungkin diperlukan.
 Mungkin dibutuhkan ventilasi mekanik.
 Antibiotik diperlukan untuk cedera kepala terbuka guna mencegah infeksi.
 Metode untuk menurunkan tekanan intrakranial dapat mencakup pemberian
diuretik dan obat anti inflamasi.
( Elizabeth J.Corwin, 2009 )
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
1. PENGKAJIAN
Pengumpulan data klien baik subjektif maupun objektif pada ganguuan sistem
persarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis
injuri, dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Pengkajian keperawatan
cedera kepala meliputi anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan diagnostik, dan pengkajian psikososial.
1. PENGKAJIAN AWAL
Airway : Klien terpasang ETT ukuran 7,5 dengan pemberian oksigen
15 liter permenit. FIO2 = 81 %, terdapat sumbatan atau penumpukan
sekret, adanya suara nafars tambahan yaitu ronchi +/+.
Breathing : Frekuensi nafas 20x/menit, irama nafas abnormal, nafas tidak
spontan.
Circulation:Perubahan frekuensi jantung (bradikardi),  keluar darah dari
hidung dan telinga, perubahan tekanan darah

2. ANAMNESIS
Identitas klien meliputi nama, umur ( kebanyakan terjadi pada usia muda ),
jenis kelamin ( banyak laki-laki, karena ngebut-ngebutan dengan motor
tanpa pengaman helm ), pedidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku
bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa
medis. Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta
pertolongan kesehatan tergantung dari seberapa jauh dampak trauma
kepala disertai penurunan tingkat kesadaran.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari kecelakaan
lalu lintas, jatuh dari ketinggian,dan trauma langsung ke kepala.
Pengkajian yang didapat meliputi tingkat kesadaran menurun ( GCS <15 ),
konvulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, wajah simetris atau tidak, lemah,
luka dikepala, paralisis, akumulasi sekret pada saluran pernafasan, adanya
liquor dari hidung dan telinga, serta kejang. Adanya penurunan tingkat
kesadaran dihubungkan dengan perubahan didalam intrakranial. Keluhan
perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit,
dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan koma. Perlu ditanyakan pada
klien atau keluarga yang mengantar klien ( bila klien tidak sadar ) tentang
penggunaan obat-obatan adiktif dan penggunaan alkohol yang sering
terjadi pada beberapa klien yang suka ngebut-ngebutan.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi,
riwayat cedera kepala sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung
,anemia, penggunaan obat-obatan antikoagulan, konsumsi alkohol
berlebih.

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Mengkaji adanya anggota terdahulu yang menderita hipertensi dan
diabetes melitus.

6. PENGKAJIAN PSIKO,SOSIO,SPIRITUAL
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai
respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya. Apakah ada
dampak yang timbul pada klien, yaitu timbul ketautan akan kesadaran, rasa
cemas. Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan
konsep diri didapatkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan,
mudah marah, dan tidak kooperatif. Karena klein harus menjalani rawat
inap maka apakah keadaan ini memberi dampak pada status ekonomi
kilen, karena biaya perawatan dan pengobatan memerlukan dana yang
tidak sedikit. Cedera otak memerlukan dana pemeriksaan, pengobatan, dan
perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya
ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klein dan keluarga.

7. PENGKAJIAN FISIK
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien,
pemeriksaan fisik sangat bergguna untuk mendukung data dari pengkajian
anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan persistem ( B1-B6 ).
 Keadaan Umum
Pada keadaan cedera otak umumnya mengalami penurunan kesadran
( cedera otak ringan GCS 13-15, cedera otak sedang GCS 9-12, cedera
otak berat GCS <8 ) dan terjadi perubahan pada tanda-tanda vital.

 B1 ( Breathing )
Sistem pernafasan bergantung pada gradasi dari perubahan jaringan
serebral akibat trauma kepala. Akan didapatkan hasil:
 Inspeksi     : Didapatkan klien batuk. Peningkatan produksi sputum,
sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi
pernafasan.
  Palpasi       : Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain
akan didapatkan apabila melibatkan trauma pada rongga thoraks.
 Perkusi       : Adanya suara redup sampai pekak pada keadaan
melibatkan trauma pada thoraks.
 Auskultasi : Bunyi nafas tambahan seperti nafas berbunyi, ronkhi pada
klein dengan pengingkatan produksi sekret dan kemampuan batuak
yang menuurn sering didapatkan pada klien cedera kepala dengan
penurunan tingkat kesadaran koma.

Klien biasanya terpasang ETT dengan ventilator dan biasanya klien

dirawat diruang perawatan intensif sampai kondisi klien menjadi stabil
pada klien dengan cedera otak berat dan sudah terjadi disfungsi
pernafasan.

 B2 ( Blood )
Pada sisitem kardiovaskuler didapatkan syok hipovolemik yang sering
terjadi pada klien cedera otak sedang sampa cedera otak berat. Dapat
ditemukan tekanan darah normal atau berubah, bradikardi, takikardi, dan
aritmia.

 B3 ( Brain )
Cedera otak menyebabakan berbagai defisit neurologi terutama disebabkan
pengaruh peningkatan tekanan intrakranial akibat adanya perdarahan baik
bersifat intraserebral hematoma, subdural hematoma, dan epidural
hematoma. Pengkajian tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS.

 B4 ( Bladder )
Kaji keadaan urin meliputi waran, jumlah, dan karakteristik. Penurunan
jumlah urine dan peningkatan retensi urine dapat terjadi akibat
menurunnya perfusi ginjal. Setelah cedera kepala, klien mungkin
mengalami inkontinensia urinw karena konfusi, ketidakmampuan
mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural.

 B5 ( Bowel )
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual, muntah pada fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan
adanya peningkatan produksi asam lambung. Pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
  B6 ( Bone )
Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan pada seluruh
ekstremitas. Kaji warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit. ( Arif
Muttaqin, 2008 )

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah,
edema serebral.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler ( cedera
pada pusat pernafasan otak).
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.
4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan persepsi atau
kognitif.
5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau
kognitif.( Doengose, 2000 )

3. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa 1     : Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan penghentian
aliran darah, edema serebral.
Tujuan           : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, GCS, tingkat kesadaran,
kognitif, dan fungsi motorik klien membaik.
Kriteria Hasil :
Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
Tingkat kesadaran membaik.
GCS klien meningkat.
Intervensi       :
1. Tentukan faktor-faktor yang menyebabkan penurunan perfusi jaringan otak
dan peningkatan TIK.
R/ : Penurunan tanda atau gejala neurologis atau kegagalan dalam
pemulihannya setelah serangan awal, menunjukkan perlunya klien dirawat
diperawatan intensif.
2. Pantau atau catat status neurologis secara teratus dan bandingkan dengan nilai
GCS
 R/ : Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan
bermanfaatdalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan
saraf pusat.
3. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan
yang tenang.
R/ : Memberikan efek ketenangan, menurunkan reaksi fisiologis tubuh dan
meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau menurunkan TIK.

      Diagnosa 2     : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler.
Tujuan           : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien mampu
mempertahankan pola pernafasan efektif melalui pemasangan ETT.
Kriteria Hasil :
Pola nafas kembali efektif
Nafas spontan.
Intervensi       :
1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan. Catat ketidakteraturan
pernafasan.
R/ : Perubahan daoat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau
menandakan lokasi / luasnya keterlibatan oyak. Pernafasan lambat, periode
apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanik.
2. Diposisikan head up (300).
     R/ : Untuk menurunkan tekanan vena jugularis
3. Berikan oksigen.
R/ : Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam
pencegahan hipoksia. Jika pusat pernafasan tertekan, mungkin diperlukan
ventilasi mekanik.

      Diagnosa 3     : Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosedur
invasif.
Tujuan           :Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien bebas dari tanda-
tanda infeksi.
Kriteria Hasil :
Tidak ada tanda-tanda infeksi yaitu kalor (panas), rubor (kemerahan), dolor (nyeri
tekan), tumor (membengkak), dan fungsi ulesa.
Intervensi       :
1. Berikan perawatan aseptik,pertahankan teknik cuci tangan yang baik.
R/ : Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.
2. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan.
R/ : Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan
tindakan dengan segera dan peegahan teradap komplikasi selanjutnya.
3. Pantau suhu tubuh secara teratur.
R/ : Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan
evaluasi atau tindakan segera.
4. IMPLEMENTASI
Implementasi atau tindakan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.

5. EVALUASI
Evaluasi adalah tahap penilaian dari tindakan yang telah direncanakan. Untuk
malsalah kegawatdaruratan hipoglikemi ini adalah kesadaran klien dapat kembali
seperti semula, cairan dalam tubuh terpenuhi dan tanda-tanda vital klien normal.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.D DENGAN CEDERA OTAK BERAT

Ruangan                      :  IGD RSUD Bekasi

Tanggal masuk            : 30 Mei 2015
Tanggal pengkajian     : 30 Mei 2015
Dx                               : Cedera Otak berat (COB)

1. Pengkajian
A. Identitas pasien
Nama pasien : Tn D
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kampung Rawa Bambu RT 001/002, Bekasi Timur
Nama keluarga : Tn.A
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat rumah : Kampung Rawa Bambu RT 001/002, Bekasi Timur
Diagnosa medik : Cedera kepala berat
Datang ke RS tanggal : 30 Mei 2015 pukul 08.00
Kendaraan : Taksi

B. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway : Terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.
b. Breathing
Look : Adanya pengembangan dinding dada, RR 32 x/menit
Listen : Terdengar suara nafas stidor.
Feel : Terasa hembusan nafas, terlihat otot bantu pernafasan.
c. Circulation
Akral dingin, kulit pucat, terdapat perdarahan di telinga, hidung, dan mulut, CRT
> 3 detik.
d. Disability : Kesadaran sopor, GCS 7 (E2M3V2), respon cahaya (+), ukuran pupil
isokor, penilaian ekstremitas sensorik (+), motorik (+).
C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Bekasi dibawa oleh keluarganya pada jam 08.00 WIB
tanggal 30 Mei 2015.
Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan kesadaran, terdapat
hematome pada kepaladan krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga medial dextra
dan wajah hematome, keluar darah dari mulut, telinga dan hidung, pasien sesak.
Kesadaran : Sopor
Keadaan umum : Jelek
GCS :7
TTV : TD : 100/60 mmHg
N : 102 x/menit
P : 32 x/menit
S : 37.8°C
2. Riwayat penyakit masa lalu :
Tidak ada
3. Riwayat penyakit keluarga :
Ayah mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
4. Riwayat psikososial :
Keluarga mengatakan klien mempunyai banyak teman dan mudah berbaur dengan
siapa saja, hubungan dengan keluarga baik.
5. Riwayat kebiasaan :
Keluarga mengatakan klien jarang berolahraga karena sibuk bekerja.
6. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris, rambut tampak kusam, terdapat hematome dibagian
wajah dan kepala
Palpasi  : tidak ada ketombe, benjolan, terdapat nyeri  tekan pada bagian oksipital.
b. Mata
Inspeksi : bentuk simetris, klien selalu memejamkan matanya karna mata terdapat
hematom, blue eyes dikedua mata.
Palpasi :  ada nyeri tekan dikedua mata.
c. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada polip, keluar darah dari hidung
Palpasi : ada nyeri tekan.
d. Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat darah
Palpasi : ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : keluarnya darah segar, dan lender
f. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, getah bening dan vena jugularis,
dicurigai adanya fraktur servikal.
g. Thorak
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernapasan,
bentuk dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi nafas stridor, frekuensi 32 x/menit, tidak ada wheezing dan
ronkhi
h. Jantung
Perkusi : normal
i. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas
Auskultasi : bising usus normal (10 x/menit)
Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani (redup pada organ)
j. Genetalia
Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter
k. Kulit
Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya
l. Ekstremitas
Atas : reflek bisep dan trisep normal, tidak ada kelainan, ada bekas luka ditangan
kanan, terpasang infus ditangan kanan, fleksi dan ekstensi(+)
Bawah : tidak ada kelainan, jari-jari  lengkap
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratoorium
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Hemoglobin 9,4 g/dL 13 – 17.5
2. Hematokrit 33% 40 – 54
3 Leukosit 21.200 ribu/uL 5 – 10
4 Trombosit 198000 ribu/uL 10 – 15
b. Pemeriksaan CT- Scan
Terdapat edema serebral pada daerah kepala

8. Therapi pengobatan
IVFD RL 30 tts/m
Dexametahson 3x1 ampul, injeksi (iv)
Citicolin 3x1 ampul, injeksi (iv)
Asam transamin 3x1 ampul, injeksi (iv)
Vit k 3x1 ampul, injeksi (iv)
Keterolac 3x1 ampul, injeksi (iv)
Cefotaxime 2x1 gr, injeksi ST (-) / IV
Kateter polay
NGT
Suction
 2. ANALISA DATA

Nama  :  Tn D                                                 No registrasi    : 03523501

Umur   : 23 tahun                                            Ruangan          : IGD RSUD Bekasi

No Data senjang Etiologi Masalah

1. DS : Adanya darah dan Pola nafas tidak
- Keluarga mengatakan pasien secret efektif  
belum sadar  

DO :
- Suara nafas stridor
- Terdapat sumbatan berupa darah
dan lendir
- Pasien terlihat sesak  frekuensi
pernafasan 32 x/menit

2. DS: Edema otak Gangguan perfusi

- Keluarga mengatakan pasien jaringan serebral 
masih belum sadar
D O:
- Tingkat kesadaran sopor
- GCS 7 (E 2,M3,V2)
- Akral dingin
- CRT  > 3 detik
 3. Diagnosa Keperawatan

    Nama   : Tn. D                                      No.Register     : 03523501

    Umur   : 23 tahun                                  Ruangan          : IGD RSUD Bekasi

NO Diagnosa Keperawatan Tanggal masalah

ditemukan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan 30 Mei 2015
adanya darah dan secret

Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan

2. dengan edema otak. 30 Mei 2015
 4. Intervensi Keperawatan
Nama   : Tn. D                                                 No.RM
            Umur   : 23 tahun                                            Ruangan
NO Tanggal Tujuan dan kriteria hasil
1. 30 Mei 2015 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam pola
nafas dapat efektif dengan kriteria
hasil :
1.    - Tidak ada penggunaan otot bantu2.   Observasi fungsi
pernafasan.
2.    - Tidak terjadi sianosis
3.    - CRT < 3 detik
4.    - RR < 20 x/menit
5.    - Tidak terpasang oksigen
6.    - Secret dan lender berkurang
: 03523501
: IGD RSUD Bekasi
Intervensi Rasional
1. Pertahankan kepala dan 1.   Kepala yang tidak posisi netral dapat
leher tetap posisi datar atau menekan JVP  aliran darah ke otak.
tengah (posisi supinasi).
2.
2.   Distres pernafasan dan perubahan pada
pernafasan, catat frekuensi tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress
pernafasan, dispnea atau fisiologis dan nyeri atau dapat menunjukkan
perubahan tanda-tanda vital. terjadinya syok sehubungan dengan
hipoksia.
3. Evaluasi pergerakan dinding
3.   Sebagai pedoman kelancaran pola
dada dan auskultasi pernafasan
bunyinya.
4.
5. Berikan terapi O2 sebanyak4.   Memberikan adekuat O2 dalam darah dan

2. 30 Mei 2015 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
gangguan perfusi jaringan dapat
teratasi dengan criteria hasil :
1.    - Nilai GCS meningkat  yaitu 12
2.    - Kesadaran membaik yaitu CM 3.   Pertahankan kepala dan
3.    - TTV dalam batas normal:
TD :120/80 mmHg
N: 90 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 37°C
3 liter aliran ke otak
6.
5.   Pemasangan gudele dan Sebagai alat bantu supaya jalan napas tidak
lakukan penghisapan lendir tertutup
1.      
1.   Evaluasi  nilai GCS klien Menentukan status neurologis
2.   Pantau TTV klien 2.   Perubahan TTV mendadak dapat
menentukan peningkatan TIK dan trauma
batang otak
3.   Kepala yang tidak posisi netral dapat
leher tetap posisi datar  menekan JVP aliran darah keotak
(posisi supinasi)
4.   Evaluasi keadaan pupil, 4.   Untuk menentukan apakah batangotak masih
ukuran, ketajaman, baik dan masih ada respons terhadap cahaya
kesamaan antara kiri dan atau tidak.
kanan  dan reaksi terhadap
rangsangan cahaya
6.   Anjurkan pada keluarga Memberikan lingkungan nyaman untuk
untuk  batasi pengunjung menghindari ketegangan dapat
 mempertahankan kita terjadinya
peningkatan TIK

Pemberian terapi O2 dan Memberikan adekuat O2 dalam darah dan

penghisapan lendir aliran ke otak
8.      
8.   Lakukan pemasang NGT Untuk mengurangi adanya tekanan TIK
9.      
9.   Lakukan pemasangan Untuk memenuhi ADL dan mengetahui
kateter keseimbangan cairan.

Kolaborasi dalam Untuk membantu proses penyembuhan

pemberian obat sesuai
indikasi

5.  Implementasi Keperawatan

Nama   : Tn. D                                                 No. RM : 03523501
Umur   : 23 tahun                                            Ruangan : IGD RSUD Bekasi
No Tanggal / jam Implementasi Respon hasil
DX
1,2 30 Mei 20151.      Mempertahankan kepala dan leher tetap 1.     Tidak terjadi peningkatan JVP pada aliran darah ke otak
Pukul 08.00 posisi datar atau tengah (posisi supinasi).
WIB
2.      O2 diberikan sebanyak 3 liter/menit dengan menggunakan nasal
1 30 Mei 20152.      Melakukan perikan terapi O2 kanul, CRT > 3detik.
Pukul 08.00
WIB
3.      Daerah hidung dan telinga tertutup tampon dan tidak
1,2 30 Mei 20153.      Melakukan tampon pada daerah hidung mengeluarkan darah
Pukul 08.10 dan telinga
WIB
4.      Gudle telah  terpasang,  jalan nafas tidak tertutup dan lender
1 30 Mei 20154.      Melakukan pemasangan gudle dan berkurang
Pukul 08.15 penghisapan lender
WIB 5.      Darah diambil sebanyak 3cc dan langsung dikirim ke laboratorium
1,2 30 Mei 2015 Melakukan pengambilan sample darah
Pukul 08.25
WIB 6.      Frekuensi pernafasan 32 x/menit
1 30 Mei 20156.      Mengobservasi fungsi pernafasan, catat
Pukul 08.30 frekuensi pernafasan (dispnea atau
WIB perubahan tanda-tanda vital). 7.      Luka klien bersih dan luka klien dijahit sehingga darah tidak
keluar
2 30 Mei 20157.      Membersihkan luka dan melakukan
Pukul 08.35 Heacting atau penjahitan luka
WIB 8.      Pergerakan dinding dada dalam pernapasan cepat dan dangkal

2 30 Mei 20158.      Mengevaluasi pergerakan dinding dada

Pukul 08.40 dan auskultasi bunyi paru. 9.      Klien tampak lemah dan  nilai GCS =7 ( E2 V2 M3)
WIB

2 30 Mei 20159.      Mengevaluasi  nilai GCS klien dan

Pukul 08.45 keadaan umum klien 10.  NGT terpasang, cairan lambung keluar  melalui NGT berwarna 
WIB kehitaman

2 30 Mei 2015 Melakukan pemasangan NGT 11.  Kateter terpasang, urine keluar dengan jumlah urine 300 cc
Pukul 09.00
WIB
12.  TD : 100/60 mmhg,
2 30 Mei 201511.  Melakukan pemasangan kateter a.       N   : 102 x/menit
Pukul 09.20 b.      S    : 37,8°C
WIB c.       RR : 32 x/menit

2 30 Mei 201512.  Memantau TTV klien 13.  Pupil isokor

Pukul 10.00
WIB

2 30 Mei 201513.  Evaluasi keadaan pupil, ukuran,

Pukul 11.00 ketajaman, kesamaan antara kiri dan
WIB kanan  dan reaksi terhadap rangsangan 14.  Obat telah masuk melalui intravena dan tidak ada reaksi alergi.
cahaya

2 30 Mei 201514.  Kolaborasi dalam pemberian obat yaitu

Pukul 11.10 Dexametahson  3x1 (IV) 15.  Keluarga bisa menerima dan  akan melakukannya
WIB Citicolin 3x1 amp (IV)
Asam transamin  3x1 amp (IV)
Vit k 3x1 amp (IV)
 Keterolac 3x1  amp (IV) 16.  TD : 100/60 mmHg,
a.       N   : 90 x/menit
b.      S    : 37 C
1,2 30 Mei 201515.  Menganjurkan keluarga untuk c.       RR : 28 x/menit
Pukul 11.25 membatasi  pengunjung  dan tidak terlalu 
WIB ribut dalam ruangan

1 30 Mei 201516.  Memantau TTV klien

Pukul 11.25
WIB

17.

6. Evaluasi Keperawatan

Nama   : Tn. D                                                 No.RM : 03523501

Umur   : 23 tahun                                            Ruangan : IGD RSUD Bekasi
No Tanggal / Catatan perkembangan
Jam
1. 30 Mei 2015 S  : -
Pukul 12.00
WIB O : - Suara napas stridor
- Masih terdapat sumbatan berupa darah dan lender pasien terlihat sesak napas

A : Masalah  teratasi sebagia yaitu : pemasangan gudle

P : intervensi di lanjutkan yaitu :

1. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar atau tengah ( posisi supinasi)
2. Observasi fungsi pernafasan, catat frekuensi pernafasan,dispnea atau perubahan tanda-tanda
vital.
3.  Evaluasi pergerakan dinding dada dan auskultasi bunyi paru.
4. Berikan terapi O2

S  : - Keluarga mengatakan anaknya belum sadar

O : - Tingkat kesadaran sopor

       - GCS = 7 ( E2 V2 M3)
2.      - TD: 100/60 mmhg , N : 90 x/menit,   S : 37°C, RR : 28 x/menit
30 Mei 2015
Pukul 12.00 A: Masalah teratasi sebagian yaitu :
WIB 1. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
2. Anjurkan pada keluarga batasi pengunjung
3. Lakukan pemasangan NGT
4. Lakukan pemasangan kateter

P : Intervensi di lanjutkan yaitu :

1. Evaluasi GCS klien
2. Pantau TTV klien
3. Pertahankan kepala dan leher tetap posisi datar (posisi supinasi)
4. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, ketajaman, kesamaan antara kiri dan kanan dan reaksi
terhadap rangsangan cahaya
5. Pemberian terapi O2 dan penghisapan lender
Pertanyaan COB (Cidera Otak Berat)

1. Penyebab seseorang cidera otak berat ?

Jawab : Kecelakaan mobil, perkelahian, jatuh, cedera olahraga.
2. Pemeriksaan penunjang untuk cidera otak ?
Jawab : CT scan dan MRI
3. Berapa nilai GCS pada pasien COB ?
Jawab : Di bawah < 8
4. Indikasi seseorang yang cidera otak ialah ?
Jawab : Keluarnya darah dari telingan dan penurunan kesadaran.
5. Pertolongan pertama pada pasien cidera otak berat ?
Jawab : Pengkajian Primer yaitu : ABC (airway, breathing, circulation)