Journal Reading

Brain Computed Topography Scan in Stroke

Pembimbing:
dr. Rachmat Mulyana Memet, Sp. Rad

Oleh :
Kinanthy Danendra Putri 2014730048
Dwi Rahma Mutiarani 2011730026
Tiara Andarini 2014730090
Josi Wanda Pramantika 2014730045
Siti Hazard Aldina 2014730085

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KLENDER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2019
 Pemindaian Computed Topography Otak pada Stroke

Abstrak
Pada pasien yang datang dengan kecurigaan stroke, pemindaian Computed topography (CT)
dapat memainkan peran besar untuk diagnosis dan perencanaan pengobatan. Pada pasien ini
kita bisa melakukan non contrast enhanced CT scan yang diikuti dengan perfusion CT scan
dan CT angiography. Tiga langkah pemindaian CT ini bisa disebut multimodal CT. Strategi
ini dapat membantu kita untuk memperlihatkan perdarahan dan diagnosis banding lainnya,
pemindaian ini berguna untuk mendeteksi lokasi oklusi vaskular, zona infark dan jaringan
beresiko yang dapat diselamatkan, juga dapat menilai sirkulasi kolateral. Multimodal CT scan
ini memakan waktu sekitar 10 sampai 15 menit.
Kata kunci: Stroke; Computed Tomography; CT angiography

Pendahuluan
Stroke adalah penyebab utama kecacatan dan kematian di seluruh dunia dan oleh
karena itu, tetap menjadi perhatian kesehatan masyarakat yang penting. Karena peningkatan
tingkat kematian terkait stroke terjadi segera setelah timbulnya gejala, deteksi dini dan tepat
yang diikuti dengan pengobatan yang tepat dapat menurunkan tingkat mortalitas. Sangat
penting untuk menentukan apakah gejala neurologis stroke disebabkan oleh trombosis,
emboli atau perdarahan. Saat ini Computerized tomography (CT) sebagai suatu teknik
noninvasif untuk pencitraan otak banyak digunakan untuk menentukan tipe dan lokasi lesi
otak.
Sejak diperkenalkannya pencitraan CT, beberapa penelitian telah mencoba untuk
mengevaluasi kegunaannya dalam diagnosis stroke.
Dalam penelitian ini, kami meninjau temuan, manfaat dan kesulitan (tersembunyi)
dari non-contrast enhanced CT scan, perfusion CT scan dan CT angiography.

Non contrast enhanced CT scan

Pada unit CT scan, non-contrast enhanced CT scan adalah yang pertama dilakukan.
Dalam CT scan ini, stroke hemoragik harus dicari, kemudian diagnosis banding lain untuk
stroke seperti tumor dan AVM harus disingkirkan (Gambar-1). Kemudian tanda-tanda infark
harus dicari; seperti pengaburan diferensiasi corticomedulary junction, tanda insular ribbon,
penggaburan nukleus lentiform dan dense vessel sign. Gambar pertama harus ditinjau dengan
lebar window standar dan pengaturan level kira-kira pada 80-35 HU, kemudian untuk
meningkatkan sensitivitas interpretasi gambar, CT scan harus ditinjau dengan lebar window
dan pengaturan level 20-35 HU. Pada pengaturan yang terakhir hipo atenuasi dan
penggaburan yang halus dari diferensiasi gray white matter dan penggaburan dari nukleus
lentiform dan hilangnya insular ribbon dan visualisasi dot sign atau hiper atenuasi vessel sign
dapat terlihat lebih baik pada windowing kedua (Gambar -2). Tanda-tanda yang disebutkan
sebelumnya memiliki prognosis yang buruk untuk pengobatan trombolitik namun tidak ada
kontraindikasi untuk pengobatan.
Diagnosis dan interpretasi tanda-tanda (sign) yang disebutkan di atas sulit bagi ahli
radiologi dan mereka memiliki sensitivitas yang rendah. Hiper atenuasi dan dense vessel sign
hanya terlihat pada sekitar 30% pasien dan sulit untuk menginterpretasikan dan beberapa
kondisi seperti peningkatan hematokrit dan kalsifikasi dinding pembuluh darah (vessel) dan
dolicoectasia adalah beberapa perangkap (perancu). Selain itu, tanda-tanda (sign) yang
disebutkan di atas tidak membantu untuk diferensiasi (membedkan) antara penumbra iskemik
dan inti sentral infark.
Beberapa metode telah diusulkan untuk penilaian CT scan non-kontras pada pasien
Stroke. Yang paling terkenal adalah ASPECTS (Alberta stroke program early Ct score), skor
CT ini memakan waktu namun memiliki reliabilitas antar observer yang baik.

Perfusion CT
Perfusion CT dilakukan dengan memonitor bolus agen kontras yang pertama masuk
ke jaringan otak. Dalam metode ini pencitraan kontinu selama sekitar 45 detik di atas
lempengan/irisan yang sama dari jaringan otak selama pemberian kontras dinamis dilakukan,
ROI arteri ditempatkan pada wilayah ACA dan ROI vena ditempatkan pada sinus sagital
superior atau di atas Torcular Herophili. Kemudian peta perfusi dikodekan warna dilakukan
dengan waktu transit rata-rata (MTT) volume darah serebral dan aliran darah serebral.
Hubungan antara parameter ini adalah: aliran darah serebral = volume darah serebral/MTT.
Kemudian keluar penilaian visual dari peta perfusi oleh ahli radiologi dan penumbra iskemik
dapat dibedakan dari inti sentral infark.
Satu batasan dari perfusion CT scan adalah bidang pandang yang terbatas, karena
hanya sekitar 4cm lempengan/irisan pada tingkat basal ganglia untuk penggambaran wilayah
ACA, MCA dan PCA dilakukan dalam perfusion CT scan rutin, sehingga visualisasi daerah
infra tentorial tidak mungkin. Berdasarkan fakta bahwa, pada kejadian serebrovaskular inti
sentral infark adalah jaringan otak yang mati namun sel-sel yang terganggu di sekitar inti
sentral infark adalah penumbra iskemik dan dapat diselamatkan dengan revaskularisasi
awal/dini dengan melakukan trombolisis intravaskular dalam waktu tiga sampai empat
setengah jam sejak serangan.
Peta CBV dapat menunjukkan jaringan otak yang infark yang kompatibel dengan area
difusi terbatas pada gambar DWI sedangkan peta CBF menunjukkan daerah iskemia
reversibel yang kompatibel dengan perfusion MRI. Jaringan iskemik menunjukkan
peningkatan MTT dengan penurunan CBF dan CBV normal atau sedikit meningkat
sedangkan area yang infark menunjukkan penurunan CBF yang signifikan dan MTT yang
meningkat dengan penurunan CBV yang signifikan. Jaringan otak yang berisiko setara
dengan CVF-CBV.
Pemilihan pasien untuk melakukan trombolisis IV adalah: defisit neurologis yang
melumpuhkan + interval kurang dari tiga jam antara onset gejala dan mulai pengobatan +
mengeluarkan kriteria lain seperti perdarahan pada non-contrast enhanced CT scan. Temuan
perfusion CT scan masih belum termasuk dalam seleksi pasien. Karena itu, bila tidak ada
penumbra yang terdeteksi dalam perfusion CT scan, trombolisis masih bisa dilakukan untuk
pasien. Selain itu, daerah kelainan di daerah CBV dan difusi terbatas tidak selalu adalah
kerusakan jaringan otak ireversibel.

CT Angiography
Setelah melakukan CT perfusion maka CT angiography dapat dilakukan untuk pasien.
Tujuan dari CT angiography adalah untuk melihat sistem arteri kranial. Situs oklusi arteri
dapat ditunjukkan. Situs stenosis arteri juga bisa dilihat. Kita bisa mencari adanya diseksi
arteri. Aliran darah kolateral terlihat. Keadaan aterosklerosis bisa dilihat. Ct angiography
dapat menjadi panduan yang berguna untuk trombolisis intra-arteri.
Trombolisis intra-arteri adalah modalitas yang baik untuk oklusi ICA, batang MCA
dan oklusi arteri basilar. Selain itu, trombolisis intra-arteri adalah modalitas yang baik untuk
perencanaan pengobatan. CT angiography juga merupakan modalitas yang baik untuk
evaluasi sistem vertebrobasilar karena fossa posterior hampir tidak dapat terlihat pada non-
contrast enhanced CT scan dan biasanya tidak termasuk dalam CT perfusion.
Pada CT angiography, dari lengkung/arkus aorta sampai vertex harus dilihat dengan
potongan bagian tipis, terutama bagus untuk evaluasi arteri karotis dan arteri vertebralis dan
lingkaran Willis (Gambar-3 dan Gambar-4).
Evaluasi arteri intrakranial dapat dilakukan dengan baik dengan melakukan
pemformatan ulang atau dengan MIP (proyeksi intensitas maksimum dengan ketebalan
sekitar 20mm). Terkadang gambar sumber lebih baik daripada MIP atau gambar yang
direkonstruksi (Gambar-5). Lumen stent dan patensinya tidak dapat dilihat dengan baik oleh
CTA (Gambar 6), yang terbaik adalah melakukan pemformatan ulang dengan penjadwalan
MIP dalam, dua aksial, satu sagital dan dua gambar koronal.
Lebih dari itu, kolateral arterial leptomeningeal dapat dilihat pada CT angiography
karena pasien dengan sirkulasi kolateral yang baik dari pembuluh darah leptomeningeal
memiliki prognosis yang lebih baik. Selain itu, CT angiography dari pembuluh darah servikal
dapat menunjukkan ketidakteraturan plak atau ulserasi dan juga kuantifikasi kalsifikasi dan
stenosis pembuluh darah dapat terlihat dengan baik. Dengan penilaian gambar pasca kontras
(post contrast), daerah hipo atenuasi hipo vaskular juga dapat terlihat dengan lebih baik
daripada noncontrast enhanced CT scan. Untuk evaluasi zona infark, lebar window optimum
dan tingkat untuk evaluasi gambar pasca kontras dapat berada pada 25-35HU.

Kesimpulan
Peristiwa serebrovaskular merupakan salah satu penyebab utama untuk perawatan di
rumah sakit. Salah satu pengobatan yang dapat diterima adalah trombolisis dengan
melakukan CT scan awal, perdarahan dapat dilihat, jika perdarahan dikesampingkan
(disingkirkan/tidak terjadi) maka perfusion CT scan untuk evaluasi penumbra dan pada
jaringan otak berisiko dapat dilakukan, kemudian CT angiography dapat dilakukan untuk
visualisasi lokasi oklusi dan untuk memvisualisasikan sirkulasi kolateral dan untuk penilaian
penyakit aterosklerosis karotid. Pemindaian multimodal CT ini (non-enhanced CT scan,
perfusion CT scan dan CT angiography) dapat dilakukan dengan cepat dan dapat
diinterpretasikan dengan mudah oleh ahli radiologi.