ANESTESI UNTUK PASIEN

TRAUMA

Adi Sakti Setionegoro

 PENILAIAN AWAL
 Bila ada gangguan fungsi dari tiga sistem utama ( ABCDE ) → resusitasi.
 Monitoring dasar adalah ECG, NIBP, Pulse oksimetri, dan Survei primer.

SURVEY PRIMER
Airway
 Prioritas utama mpertahankan airway,.
 Tanda obstruksii: mendengkur, stridor & gerakan dada paradoksal.
 intubasi endotrakheal, krikotirotomi, dan trakheostomi pd pasien apnue, obstruksi persist
en , cedera kepala berat, trauma maxillofacial,dan hematom yang meluas pada trauma le
her atau cedera dada mayor.
 hindari hiperektensi leher :manuver jaw thurst. Pasien tdk sadar dengan trauma mayor : r
esiko aspirasi , endotrakheostomi/ trakheostomi.
 Teknik MILS : trauma tulang servikal , intubasi nasal (blind atau fiber optic) dengan napas
spontan, resiko aspirasi. Dapat juga digunakan lightwand, laringoskop bulat, WuScope ata
u intubasi dengan LMA. Nasal intubasi tidak boleh dilakukan pada fraktur basis cranii dan
fraktur midface.
 Trauma laring : komplikasi yang lebih buruk pada cedera t
erbuka krn pecahnya pembuluh darah leher.
 Cedera tertutup pada laring : krepitasi di leher, hematom
a, disfagi, hemoptisis, atau fonasi yang jelek.
 Intubasi sadar :ET ukuran kecil (6,0 dws) dg laringoskop di
rect atau bronkoskopi fiber optic, anestesi topikal: bila lari
ng terlihat jelas. Obstruksi akut pd trauma saluran pernap
asan atas→ krikotirotomi emergensi/perkutaneus/ trakeo
stomi surgical.
BREATHING

 Penilaian ventilasi :melihat, mendengar, & merasakan.

 Melihat : tanda sianosis, penggunaan otot-otot napas tambahan, flail
chest, trauma toraks.
 Mendengar: suara napas tambahan.
 Meraba: emfisema subkutis, defiasi trakhea,& patah tulang iga. Gang
guan pernapasan, curiga: hematotoraks / pneumothoraks. Drainase p
leura perlu sebelum foto thoraks dilakukan.
 Pasien trauma berat → ventilasi.
intubasi → ventilasi adekuat dg kantung napas katup nonrebreathin
g.
 Oksigenasi dengan O2 100% dapat diberikan sampai dilakukan penilai
an dengan analisa gas darah.
Circulation

 Sirkulasi adekuat : denyut nadi, kuatnya denyutan, tekanan dara

h dan tanda perfusi perifer. tidak adekuat : takikardi, lemahnya
nadi perifer, hipotensi, pucat, dingin dan sianosis pada ektremit
as.
 Tindakan prioritas :hentikan pendarahan kmd mengisi volume i
ntravaskular. Cardiac arrest saat transportasi /segera setelah pas
ien tiba setelah cedera tajam dan tumpul rongga dada merupak
an indikasi untuk ERT (Emergency Room Thoracotomy).
 Torakotomi resusitatif : kontrol pendarahan yang massif, memb
uka pericardium, mengklem (cross clamping) aorta diatas diafra
gma.
 Sirkulasi- perdarahan
 Indentifikasi & penekanan langsung pada luka & pembalutan.
 Pendarahan krn trauma thorak dapat berkurang atau berhenti saat paru-paru m
engembang setelah terpasang kanul drainase.
 Pendarahanintra abdominal dapat tertamponade sendiri setelah resusitasi caira
n dan darah.
 Bahan pneumatic antisyok dapat menurunkan pendarahan abdomen dan ekstre
mitas bawah, meningkatkan tekanan vaskuler perifer dan perfusi jantung dan ot
ak.
 Bahan ini kontra indikasi untuk pendarahan di thorak dan kepala, karena berisik
o meningkatkan pendarahan.
 Gagalnya sirkulasi karena syok : perfusi dan pengangkutan oksigen untuk organ
vital tidak adekuaat,
 penyebab dari syok px trauma : hipovolemi.
 Respon fisiologis : takikardi, perfusi kapiler jelek, hipotensi, takipneu, delirium.
 Serum hematokrit/ hemoglobin bukan indicator yang akurat pada pendarahan
 Tx syok hemoragik : resusitasi cairan dan transfuse
 cedera vena cava dan hepatic harus ada akses dikedua system vena c
ava tersebut.
 Klem cross ( cross clamping ) diperlukan selama repair vascular.
 jalur central membantu memonitor status volume, tapi dapat timbul
komplikasi : pneumothorak.
 Jalur perifer aman utk resusitasi awal. Pendarahan massif mengabiska
n cairan intravascular.
 Cairan bergeser dari ruang intersisial ke intravascular untuk mempert
ahankan volume intraskular juga mengisi ruang sel.
 Metabolisme anaerobic menyebakan berkurangnya ATP, disfungsi ATP
-dependent Na-K pump, dan edema seluler yang progresif.
TERAPI CAIRAN

 WB crossmatched ideal, tp perlu waktu 45-60 menit. Dpt tjd reaksi antibody minor
tapi bermanfaat bila tersedia dalam waktu 5-10 menit.
 PRC O negative uncrossed harus tersedia untuk mengatasi kehilangan darah yang ta
k dapat digantikan dengan cairan lain ( exsanguinasi)
 Cairan kristaloid perlu jlml banyak krn tidak dapat bertahan lama di intravascular.
 RL lebih sedikit menyebabkan asidosis hiperkloremic dp NS
 Cairan dextrose dapat mengeksaserbasi kerusakan iskemi otak,
 Meski RL agak sedikit hipotonik, jumlah besar dapat edema cerebral.
 Cairan hipertonik seperti salin 3% dan 7.5% efektif untuk mengisi volume resusitasi
dan lebih sedikit mnyebabkan edema cerebral dp RL & N
 salin hipertonik ceapat mengekspansi volume plasma tp harus dibatasi karena men
yebabkan hipernatremi yg progresif.
 Perlu dimonitor terjadinya vasodilatasi dan hipotensi.
 Koloid mahal tp cepat mengisi volume intravascular,
 Albumin biasanya lebih dipilih dextran atau hetastarch karena kekhawatiran terjadi
koagulopati.
 cairan harus dihangatkan, Selimut dgn penghangat air dan humidifier dapat memb
antu mempertahankan temperature tubuh.
 Hipotermi memperburuk gangguan asam-basa, koagulopati dan disfungsi miokard.
Hal tersebut juga akan menggeser kurva Hb-O2 ke kiri dan menurunkan metabolis
me laktat, sitrat dan beberapa obat anestesi.
 Tekanan vena central dan produksi urin menunjukan perfusi organ vital.
 perfusi organ tdk adekuat : produksi asam laktat, dan asidosis metabolic.
 Sodium bicarbonate yang berdisosiasi menjadi ion bicarbonate dan CO2, dapat me
mperburuk asidosis intraseluler karena membrane sel tidak soluble terhadap carbo
nat dp CO2.
 gangguan keseimbangan asam basa dapat diatasi dgn hidrasi dan meningkatkan pe
rfusi organ.
 Laktat akan dimetabolisme di hepar menjadi bicarbinat dan H + yg akan di ekskresik
an lewat ginjal.
 Hipotensipd syok hipovolemi hrs diberikan cairan intra v
ena dan darah, bukan vasopressor kecuali tidak responsiv
e dgn tx cairan & disertai syok kardiogenik dan cardiac arr
est.

 Syok yg tidak teratasi dengan cairan mgkn berhubungan d

gn pendarahan yg belum terkontrol atau syok kardiogenik
( pericardial tamponade, contusion miocard, infark mioka
rd). Syok neurogenik ,syok septic gagal pulmonal ,asidosis
berat atau hipotermi.
DISABILITY
 Penilaian terhadap disability meliputi penilaian neurology ya
ng cepat. GCS→system AVPU : kesadaran (awake) respon ver
bal, respon nyeri dan tidak adanya respon.
EXPOSURE
 Pasien harus dilepas pakaiannya untuk dilakukan penilaian a
danya cedera.
 In line mobilization bila ada trauma leher atau ada kecurigaa
n cedera spina
 Survey sekunder
 bila ABC sudah stabil, dievaluasi dari kepala sp kaki dan pemeriks
aan lain ( radiografi, laboratorium, prosedur diagnostic invasive).
 Pemerikasaan kepala : melihat adanya cedera pada kepala, mat
a dan telinga, neorologis : GCS dan reflek motor dan sensoris.
 Auskultasi menilai adanya fraktur atau gangguan fungsi ( flail ch
est). Berkurangnya suara napas mengungkapkan adanya terlamb
atnya atau berkembangnya pneumothorak yang memerlukan pe
masangan kanul/tune pada dada.
 suara jantung yang menjauh, tekanan nadi yang sempit, distensi
vene leher : pericardia tamponade. →pericardiosentesis.
 Penilaian abdomen terdiri dari inspeksi, auskuktasi dan palpasi
. Ekstremitas menilai adanya fraktur, dislokasi dan denyut perif
er.
 Pemeriksaan lab dasar : darah lengkap ( Hb atau hematokrit0 el
ektrolit, glukosa dan BUN, ureum. BGA. Foto thorak hrs dilakuk
an pada smua trauma mayor.
 cedera tulang belakang diperlukan menilai 7 tulang vertebra, R
O lateral cross table dan swimmers view.
 Ro tambahan meliputi foto kepala, pelvis dan tulang panjang.
 FAST : focus assessment with sonografi for tauma sering dilaku
kan, pemeriksaan utltrasoud utk menilai adanya pendarahan in
traperitonel atau tamponade pericard
 FAST menilai 4 area terhadap cairan bebas : ruang perihepatik
/hepatorenal, ruang perisplenik, pelvis dan pericardium.
SURVEY TERSIER
 cegah cedera yang tidak terdeteksi. Survey tersier menind
entifikasi dan mengelompokan semua trauma setelah res
usitasi awal dan intervensi operasi.
 Dilakukan sebelum keluar utk penilaian ulang, termasuk p
enilaian kepala-kaki, lab dan foto Ro. Injuri yang belum dik
etahui sebelumnya dapat termasuk : fr ekstremitas dan p
elvis, med spinal dan cedera kepala, cedera abdominal da
n cedera saraf perifer.
PERTIMBANGAN ANESTESI

PERTIMBANGAN UMUM
 Regional anestesi biasanya tidak praktis dan kurang l
ayak pada hemodinamik yang tidak stabil
 Pasien yg diduga trauma kepala hiperventilasi utk m
engurangi tekanai intrakranial. Ventilasi dapat berba
haya karena pneumothorak, flail chest, obstruksi ET,
cedera pulmo direct.
 Jika belum terintubasi manajemen airway dilakukan,
koreksi hipovolemi sebelum induksi, resusitasi cairan
dan trasfusi terus dilanjutkan selama induksi dan an
estesi,
 Obat anest yang umum digunakan ketamin & etomidate. Disarankan meski resusit
asi sdh adekuat induksi dgn profofol dikurangi 80-90% pada pasien dgn trauma m
ayor.
 ketamin dan N2O tidak secara langsung menstimulasi fungsi kardiak, menunjukka
n ada depresi cardia pada pasien syok
 Maintenance anest pada pasien tidak stabil terutama MR dgn GA, obat dititrasi u
/ menghasilkan minimal amnesia (MAP >50-60mmhg).
 Intemitten ketamin (25mg/15mnt) dapat mengurangi insiden recall/bangun, teru
tama saat menggunakan dosis rendah agent inhalasi (<0,5 Mac)
 Midazolam intermiten 1 mg atau scopolamine 0,3 mg.
 N2O dilarang krn ada kemungkinan pneumotorak atau terbatasnya inspirasi kons
entrasi O2.
 Obat yg menurunkan tek darah ( histamine release dari atrcurium dan mivacuriu
m ) harus dihindari pada pasien hipovolemik syok.
 Kunci dari managemen anest yg aman pada px syok : menggunakan dosis tamaba
han yang kecil.
TRAUMA KEPALA DAN MEDULA SPINALIS
 Intervensi bedah : hematom epidural, subdural, dan cedera otak yang dalam, serta
fraktur depresi tulang kepala.
 TxTrauma kepala konservatif : fraktur basis cranii dan hematom intraserebral.
 Fraktur basis cranii biasanya lebam di sekitar mata (raccoon eyes) atau adanya pros
es di mastoid (battle sign) dan LCS yang keluar dari lubang hidung dan telinga.
 Tanda lain dari adanya kerusakan otak adalah kejang, disfungsi saraf cranial (non re
aktif pupil).
 Trias klasik Cushing (hipertensi, bradikardi, dan gangguan respirasi) merupakan tan
da yang lambat dan tidak nyata dimana biasanya sebagai pencetus herniasi.
 Hindari premedikasi yang dapat mempengaruhi status mental (sedatif dan analgesi
c) atau pemeriksaan neurologist (antikolinergik yang menimbulkan dilatasi pipul).
 Cedera kepala sering disertai dengan peningkatan TIK karena pendarahan atau ede
ma otak.
 Hipertensi intrakaranial dikontrol dengan kombinasi restriksi cairan (kecuali syok hi
povolemi), diuretic (manitol 0,5g/kg), barbiturate, dan deliberate hipokapni (PCO2
28-32 mmHg).
 ET nasal atau NGT pada pasien fraktur basis cranii berisiko terjadinya perforasi tula
ng cribiformis dan infeksi CSF.
 Karena autoregulasi CBF biasanya terganggu pada area cedera kepala, hipertansi ar
terial dapat memperburuk edema cerebral dan meningkatkan TIK.
 tekanan perfusi serebral/ CPP(perbedaan antara MAP pada level otak dan besarny
a CVP atau TIK) harus dipertahankan diatas 60mmHg.
 Hipertensi intrakranial dapat sebagai predisposisi edema pulmo karena peningkata
n outflow simpatik.
 perhatian khusus saat transportasi dan intubasi lesi pada tukang servikal dapat me
ngenai nervus phrenikus(C3-5) menyebabkan apneu.
 Cedera thorak atas akan mengeliminasi inervasi simpatik dari jantung (T1-4).
 .Hipotensi memerlukan terapi cairan adekuat, hati-hati terhadap edema pulmo set
elah fase akut terlewati.
 Succinilcholin dilaporakn aman selama 48 jam pertama pada cedera tapi berhubun
gan dengan hiperkalemi y.
 Kortikosteroid dosis tinggi metilprednisolon 30 mg/kg diikuti 5,4 mg/kg/jam selam
23 jam dapat memperbaiki kelainan neurologist pada MS.
 Autonomic hiperrefleksia berhungan dgn lesi dibwh T5.
Trauma dada
 Berkaitan dg fs jantung & paru→kardiogenik syok/hipoksi
 Pneumothorak simple: akumulasi udara ant pleura parietal & visceral,
 Kolaps ipsilateral paru → gang ventilasi perfusi berat & hipoksia
 Perfusi hiperresonan, suara nafas menurun, thorax foto kolaps paru
 N2O ekspansi ke pnthorax → CI
 Tx : kanul ICS 4-5 mid aksilar line
 Ttension pnthorak masuknya udara ke rongga pleura melalui katup satu jalur. Udara
dpt masuk saat insp-eksp tdk dpt keluar →paru ipsilateral kolaps, mediastinum&tra
kea bergeser kontralateral.

 tension pnthorak bila ada tekanan positif ventilasi: suara napas ipsilateral menghila
ng, hiperresonan, trakea bergeser, distensi vena leher →jarum no.14 di ICS 2 midcla
vicula u/ open pnthorak
 Fr.costa multiple→flail chest
 Kontusio pulmo, hematothorak →hipoksia
 Hematothorak: perkusi yg lbh tumpul
 Hemomediastinum/hematothorak →kardigenik syok
 Hemoptisis masif →double lumen tube mencgh drh msk ke paru yg sehat
 Cedera bronkhus besar perlu pemisahan paru&ventilasi pd sisi yg tdk terkena.
 Kardiak tamponade →dikenali dini: Beck’s triad( distensi vena leher, hipotensi,mufl
e heart tones), pulsus paradoksus →perikardiosentesis&thoracotomi
 Managemen anestesi: inotropik, kronotropik&preload yg maksimal. Induksi: ketami
n
 Manipulasi jtg berulang: bradikardi&hipotensi dalam
 Kontusio miokard: iskemi/ST elevasi, CKMB/troponin meningkat, ECG abn →mening
katkan risiko: blok&ventrikel fibrilasi
 Bedah elektif ditunda smp gejala membaik
 Cedera lain: Transeksi otak/diseksi aorta, distruksi katup mitral/aorta, ruptur esofag
us
 ARDS: komplikasi lambat dari trauma →penyebab: sepsis, cedera thorak langsung,
cedera kepala, emboli lemak, transfusi masif,&keracunan oksigen
penggunaan ventilator di ICU u/ mempertahankan ventilasi adekuat dgn tekanan
tinggi
 Trauma penetrasi & nonpenetrasi
 Penetrasi : umumnya organ hepar→ 3 sub group : pulseless, hemo
Trauma abdomen
dinamik tdk stabil, stabil. → laparotomi
 Hemodnmk stabil tanpa peritonitis → eveluasi ketat tdk perlu lap
arotomi.
 Tanda signifikan: udara bebas pada ro thorak bwh diafragma, dara
h pd NGT, hematuria&darah pd rectal
 Managemen dgn FAST Scan: jk positif laparoskopi/laparotomi. Jk n
egatif pmx serial FAST.
 Hipotensi yg dlm tjd saat abdomen dibuka krn hilangnya efek tamp
onade dr ekstravasasi drh
 N2O dihindari u/ mencegah memburuknya distensi usus
 Perfusi massif terutama u/ trauma yg berkaitan dg trauma hepar,lien
& renal, pelvik, pendarahan retroperitoneal
 Hiperkalemi krn transfusi hrs ditangani segera.
 Pendarahan Masif perlu packing&klem aorta smp tempat pendaraha
n dpt diidentifukasi
 Prolong Klem aorta→iskemi hepar, renal, intestin,ekstremitas bwh →r
habdomiolisis&GGA
 Manitol & diuretik(sblm klem aorta) slm resusitasi cairan mencegah g
gl ginjal(kontroversi).
TRAUMA EKSTREMITAS
 berbahaya→cedera vaskuler & komplikasi infeksi sekunder
 Cedera vaskuler →pendarahan massif
 Penanganan yg terlambat memperburuk gangguan neurovaskuler
 Emboli lemak krn fraktur pelvik& tlg pjg →insufisiensi pulmo, disri
tmi, petekia, & deteriorasi mental dlm 1-3 hr paska trauma
 Lab emboli lemak: elevasi serum lipase, urin dlm lemak, &trombo
sitopeni
 Sindrom kompartemen tjd pd: hematom intramuskular luas, cede
ra hebat, &cedera amputasi
 Dx klinis atau pengukuran tekanan lgsg pd kompartemen(diastolik
>45mmHg/10-30mmHg)