ANESTESI

BEDAH
SARAF
 .

ANASTESI UNTUK BEDAH

SARAF
Teknik anestesi harus dimodifikasi dengan adanya hipertensi
intrakranial dan perfusi serebral marginal. Selain itu, banyak
prosedur bedah saraf memerlukan posisi pasien (misalnya, duduk,
tengkurap) yang semakin memperumit manajemen.
 Hipertensi Intrakranial
Hipertensi intrakranial didefinisikan sebagai peningkatan
tekanan intrakranial (TIK) yang berkelanjutan di atas 15 mmHg.

Hipertensi intrakranial dapat terjadi akibat perluasan jaringan

atau massa cairan, fraktur tengkorak yang tertekan jika
menekan sinus vena, penyerapan cairan serebrospinal (CSF)
yang tidak memadai, volume darah otak yang berlebihan (CBV),
atau gangguan sistemik yang menyebabkan edema otak.

3
 SEREBRALEDEMA
Peningkatan tekanan darah meningkatkan pembentukan jenis
edema ini. Penyebab umum vasogenik. Edema meliputi trauma
mekanis, ketinggian, lesi inflamasi, tumor otak, hipertensi, dan
infark..

Edema serebral setelah gangguan metabolik (edema

sitotoksik), seperti hipoksemia atau iskemia, terjadi akibat
kegagalan sel-sel otak untuk secara aktif mengeluarkan
natrium, menyebabkan pembengkakan seluler yang progresif.

4
 Penatalaksanaan
• Pengobatan hipertensi intrakranial, edema serebral, atau
keduanya, idealnya diarahkan pada penyebab yang
mendasarinya.
• Gangguan metabolisme dikoreksi, dan intervensi operatif
dilakukan bila perlu.
• Glukosa darah harus sering dipantau dan dikendalikan
dengan infus insulin (jika diindikasikan) ketika steroid
digunakan.
• Agen osmotik biasanya efektif dalam mengurangi edema
otak dan TIK untuk sementara sampai tindakan yang lebih
definitif dapat dilakukan.
• Diuresis menurunkan ICP terutama dengan
menghilangkan air intraseluler dari jaringan otak normal..

5
 Anestesi & Kraniotomi untuk
Pasien dengan Lesi Massa
Massa intrakranial mungkin kongenital, neoplastik (jinak atau ganas), infeksi
(abses atau kista), atau vaskular (hematoma atau malformasi arteriovenosa).
Kraniotomi biasanya dilakukan untuk neoplasma otak.
Massa intrakranial menunjukkan gejala dan tanda sesuai dengan laju
pertumbuhan, lokasi, dan TIK.

Gejala khas massa supratentorial termasuk kejang,

hemiplegia, atau afasia, sedangkan gejala khas massa
infratentorial mungkin termasuk disfungsi serebelar (ataksia,
nistagmus, dan disartria) atau kompresi batang otak
(kelumpuhan saraf kranial, kesadaran yang berubah, atau
pernapasan abnormal)

6
 MANAJEMEN PREOPERATIF

Evaluasi pra operasi untuk pasien yang menjalani kraniotomi

terlebih dahulu harus ditetapkan ada atau tidak adanya hipertensi
intrakranial melaului, Computed tomography (CT) dan magnetic
resonance imaging (MRI). Serta dilakukan evaluasi laboratorium
untuk menyingkirkan hiperglikemia yang diinduksi kortikosteroid,
gangguan elektrolit karena diuretik, atau sekresi hormon
antidiuretik yang abnormal.

Premedikasi
Premedikasi sedatif atau opioid sebaiknya dihindari, terutama
bila dicurigai adanya hipertensi intrakranial. Hiperkapnia sekunder
akibat depresi pernafasan meningkatkan TIK. Kortikosteroid dan
terapi antikonvulsan harus dilanjutkan sampai waktu operasi.

7
 MANAJEMEN
INTRAOPERATIF
Pemantauan
Selain monitor standar, pemantauan tekanan intraarterial
langsung dan kateterisasi kandung kemih digunakan untuk sebagian
besar pasien yang menjalani kraniotomi. Perubahan tekanan darah
yang cepat selama prosedur anestesi, pemosisian, dan manipulasi
bedah paling baik dikelola dengan panduan dari pemantauan
tekanan darah invasif berkelanjutan.

Induksi
Induksi anestesi dan intubasi trakea adalah periode kritis untuk
pasien dengan tekanan intrakranial yang terganggu dengan
hubungan volume, terutama jika ada peningkatan TIK. Elastansi
intrakranial dapat ditingkatkan dengan diuresis osmotik atau
pembuangan sejumlah kecil cairan serebrospinal melalui saluran
ventrikulostomi.

8
 MANAJEMEN
INTRAOPERATIF
Pemosisian
Kraniotomi frontal, temporal, dan parietooccipital dilakukan
dalam posisi terlentang. Kepala ditinggikan 15 ° sampai 30 ° untuk
memfasilitasi drainase vena dan CSF. Kepala juga dapat diputar ke
samping untuk memudahkan pemaparan. Fleksi atau rotasi leher
yang berlebihan menghambat drainase vena jugularis dan dapat
meningkatkan TIK.

Pemeliharaan Anestesi
Anestesi dapat dipertahankan dengan anestesi inhalasi, teknik
anestesi intravena total (TIVA), atau kombinasi hipnotis opioid dan
intravena (paling sering propofol) dengan agen inhalasi dosis rendah.

9
Anestesi untuk Pembedahan di
Fossa Posterior
Kraniotomi untuk massa di fossa posterior menghadirkan
serangkaian masalah potensial yang unik: hidrosefalus
obstruktif, kemungkinan cedera pada pusat batang otak
vital, pneumosefalus, dan, ketika prosedur ini dilakukan
dengan pasien dalam posisi duduk, peningkatan risiko
hipotensi postural dan udara vena emboli.

10
 Hidrosefalus Obstruktif
Massa infratentorial dapat menghalangi aliran CSF melalui
ventrikel keempat atau saluran air serebral Sylvius. Lesi kecil tapi
terletak kritis dapat secara nyata meningkatkan TIK. Dalam kasus
tersebut, ventrikulostomi sering dilakukan di bawah anestesi lokal
untuk menurunkan ICP sebelum induksi anestesi umum.

Cedera Batang Otak

Operasi di fossa posterior dapat melukai pusat peredaran darah dan
pernapasan vital, serta saraf kranial atau nukleusnya.

Cedera tersebut dapat terjadi sebagai akibat dari trauma bedah langsung
atau iskemia dari retraksi atau gangguan lain dari suplai darah.

Kerusakan pada pusat pernapasan dikatakan hampir selalu menghasilkan

perubahan sirkulasi; oleh karena itu, perubahan mendadak pada tekanan
darah, denyut jantung, atau irama jantung harus mengingatkan penyedia
anestesi tentang kemungkinan cedera tersebut.

11
 Pemosisian
Pasien setengah terlentang dalam posisi
duduk standar; punggung ditinggikan
hingga 60 °, dan kaki ditinggikan dengan
lutut tertekuk. Kepala dipasang pada
dudukan tiga titik dengan leher tertekuk;
lengan tetap di samping dengan tangan
bertumpu di pangkuan.

Gambar 1. Posisi duduk untuk

kraniotomi.

12
 Pneumocephalus
Posisi duduk meningkatkan kemungkinan pneumosefalus.
Dalam posisi ini, udara dengan mudah memasuki ruang subarachnoid
karena CSF hilang selama operasi.

Emboli Udara Vena

Insiden emboli udara vena lebih besar selama kraniotomi duduk (20-40%)
dibandingkan kraniotomi di posisi lain. Insiden emboli udara vena lebih besar selama
kraniotomi duduk (20-40%) dibandingkan kraniotomi di posisi lain.

13
Anestesi untuk Bedah
Stereotaktik
Stereotaksis dapat digunakan dalam mengobati gangguan
gerakan tak sadar, nyeri yang tak tertahankan, dan epilepsi dan
juga dapat digunakan saat mendiagnosis dan mengobati tumor
yang terletak jauh di dalam otak.

14
Tabel 1. Keuntungan dan kerugian obat yang digunakan untuk
sedasi sadar.

15
Anestesi untuk Trauma Kepala
Cedera kepala merupakan faktor penyumbang hingga 50% kematian
akibat trauma. cedera kepala tidak hanya tergantung pada luasnya
kerusakan saraf pada saat cedera, tetapi juga pada terjadinya cedera
sekunder meliputi:
(1) faktor sistemik seperti hipoksemia, hiperkapnia, atau hipotensi;
(2) pembentukan dan perluasan hematoma epidural, subdural, atau
intraserebral; dan
(3) Hipertensi intrakranial berkelanjutan.

16
 MANAJEMEN
PREOPERATIF
Obstruksi jalan napas dan hipoventilasi sering terjadi. Hingga
70% dari pasien tersebut mengalami hipoksemia, yang
mungkin diperumit oleh kontusio paru, emboli lemak, atau
edema paru neurogenik.
Pasien dengan hipoventilasi yang jelas, tidak adanya refleks
muntah, atau skor persisten di bawah 8 pada GCS
memerlukan intubasi trakea.

Hipotensi
Hipotensi pada trauma kepala hampir selalu berhubungan
dengan cedera terkait lainnya (seringkali intraabdominal). Hipotensi
dapat terlihat dengan cedera tulang belakang karena simpatektomi
terkait dengan syok tulang belakang.

17
 MANAJEMEN
INTRAOPERATIF
Penatalaksanaan anestesi umumnya serupa dengan lesi massa
lain yang berhubungan dengan hipertensi intrakranial.

Teknik anestesi dirancang untuk mempertahankan perfusi

serebral dan mengurangi peningkatan TIK.

Hipertensi dapat diobati dengan dosis tambahan

agen induksi, dengan peningkatan konsentrasi
anestesi inhalasi (asalkan hiperventilasi sederhana
telah ditetapkan) atau dengan antihipertensi.

18
Anestesi untuk Aneurisma Intrakranial
& Malformasi Arteriovenosa
Aneurisma sakular dan AVM merupakan penyebab umum
perdarahan intrakranial
nontraumatik.

19
 CEREBRALNEURY
Pertimbangan PRA-OPERATIF
Ruptur aneurisme saccular

Manajemen PRA-OPERATIF
Selain menilai dan mendokumentasikan temuan
neurologis, evaluasi pra operasi harus mencakup
pencarian penyakit penyerta, seperti hipertensi
dan penyakit serebrovaskular ginjal, jantung, atau
iskemik.

Manajemen INTRAOPERATIF
Manajemen anestesi harus fokus pada pencegahan ruptur (atau
perdarahan ulang) dan menghindari faktor-faktor yang memicu iskemia
serebral atau vasospasme. Pemantauan tekanan intraarterial juga sangat
berguna. 20
 MALFORMASI
ARTERIOVENA

AVM menyebabkan perdarahan intraserebral lebih sering daripada

SAH. Lesi ini merupakan kelainan perkembangan yang mengakibatkan
fistula arteriovenosa; mereka biasanya tumbuh dalam ukuran dengan
waktu tertentu. AVM dapat muncul pada semua usia, tetapi
perdarahan paling sering terjadi antara usia 10 dan 30 tahun.

21
Anestesi untuk Pembedahan
Tulang Belakang

Pembedahan tulang belakang paling sering dilakukan

untuk akar saraf simptomatis atau kompresi tali pusat
akibat trauma atau gangguan degeneratif.

22
 Manajemen PRA-OPERATIF
Evaluasi pra operasi harus fokus pada kelainan anatomi dan
gerakan leher yang terbatas (dari penyakit, traksi, atau
perangkat lain) yang mungkin memperumit manajemen jalan
napas.

Manajemen INTRAOPERATIF
Operasi tulang belakang yang melibatkan beberapa level, fusi, dan
instrumentasi juga diperumit oleh potensi kehilangan darah intraoperatif
yang besar; perangkat penyelamatan sel darah merah sering digunakan.
Distraksi berlebihan selama instrumentasi tulang belakang (fiksasi
batang
Harrington atau sekrup pedikel) dapat melukai sumsum tulang belakang.

23
Terima Kasih 