AMBULATORY ANESTHESIA

(ANESTESI BEDAH RAWAT JALAN)

KENANGA M SIKUMBANG
DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI & TERAPI INTENSIF FK ULM-RSUD ULIN
PENDAHULUAN

Salah satu perubahan paling nyata dari praktek bedah adalah dari bedah
rawat inap menjadi bedah rawat jalan (One day surgery; one day care)

Berkembangnya bedah rawat jalan terutama karena masalah biaya RS

Biaya RS menjadi lebih murah karena ODS lebih efisien dari bedah rawat
inap à Untuk jenis operasi yang sama biaya ODS lebih murah 25-75%
dibandingkan bedah rawat inap.
KEUNTUNGAN BEDAH RAWAT JALAN

PASIEN Tidak terlalu lama meninggalkan rumah, lingkungan dan keluarga

• Mengurangi risiko infeksi nosokomial

• Mengurangi komplikasi pascabedah
RS • Pemeriksaan laboratorium berkurang
• Mengurangi kebutuhan obat pascabedah
• Tidak tergantung pada jumlah tempat tidur yang tersedia di RS

PENJAMIN Biaya tagihan RS lebih murah

INTINYA ADALAH:
MENGURANGI BIAYA RS DENGAN TETAP MEMPERTAHANKAN
KUALITAS PENGOBATAN à SEHINGGA MORBIDITAS LEBIH RENDAH
DIBANDING PASIEN RAWAT INAP
Berkembangnya bedah rawat jalan à
berkembang juga anestesi rawat jalan
Ambulatory anesthesia yang ideal:

1 Induksi yang cepat dan lancar

2 Pemulihan cepat & menyenangkan

3 Analgesia pascabedah adekuat

4 Pengendalian PONV yang baik

SELEKSI Tempat, prosedur, & seleksi pasien ODS bisa dilakukan
PASIEN di RS atau fasilitas kesehatan di sekitar RS

Prosedur ODS à prosedur dengan perawatan pasca

bedah sederhana, bisa di rawat di rumah dengan tingkat
kejadian komplikasi pascabedah yg rendah

Pasien harus cukup sehat sehingga stress operasi &

anestesi tidak mengganggu recovery & bisa pulang
dengan aman.

Berdasarkan Klasifikasi ASA, pasien dgn ASA 3 & 4 yang

stabil dengan obat-obatan dapat menjadi pasien ODS,
sebagaimana pasien dengan ASA1 & 2.
KONTRA Bayi baru lahir dgn usia kehamilan < 36 minggu à resiko apnea pasca anestesi.
Pasien ini harus menjalani rawat inap 1 hari pasca bedah
INDIKASI
Anak dgn penyakit saluran napas, seperti displasia bronchopulmoner yg berat,
apnea atau bronchospasme
Anak dengan penyakit jantung, seperti gagal jantung kongestive atau dengan
kondisi hemodinamik yg menunjukkan adanya kelainan jantung bawaan
Anak-anak dengan demam, batuk, suara serak, coryza atau tanda lain dari akut
onset atau memburuknya infeksi saluran napas atas (ISPA)
Pasien dewasa yg diperkirakan akan kehilangan banyak darah atau akan menjalani
operasi besar
ASA 3 & 4 yang memerlukan monitoring yang kompleks dan luas atau harus
menjalani terapi pascabedah
Morbid obesity pada dewasa dengan gangguan respirasi yg jelas, termasuk sleep
apnea
Pasien dewasa yang memerlukan penanganan nyeri pasca bedah yang kompleks

Pasien dewasa dengan demam, wheezing, kongesti nasal, batuk atau gejala lain
dari munculnya ISPA
 LABORATORY TEST RECOMMENDATIONS FOR OUTPATIENTS SCHEDULED TO UNDERGO
AMBULATORY SURGERY PROCEDURES UNDER GENERAL ANESTHESIA

AGE RANGE MEN WOMAN

< 40 NONE PREGNANCY TEST

40-49 ELECTROCARDIOGRAM HEMATOCRIT LEVEL, PREGNANCY TEST

50-64 ELECTROCARDIOGRAM HEMOGLOBIN OR HEMATOCRIT LEVEL,

ELECTROCARDIOGRAM

65-74 HEMOGLOBIN OR HEMATOCRIT LEVEL, HEMOGLOBIN OR HEMATOCRIT LEVEL,

ELECTROCARDIOGRAM, ELECTROCARDIOGRAM, SERUM UREA
SERUM UREA NITROGEN,GLUCOSE NITROGEN, GLUCOSE

>75 HEMOGLOBIN OR HEMATOCRIT LEVEL, HEMOGLOBIN OR HEMATOCRIT LEVEL,

ELECTROCARDIOGRAM ELECTROCARDIOGRAM, SERUM UREA
SERUM UREA NITROGEN, CHEST NITROGEN, CHEST RADIOGRAPH
RADIOGRAPH
 Retriksi Makan & Minum Prabedah

Obat-obat diminumkan sesuai

DEWASA Puasa 6-8 jam prabedah ketentuan yang berlaku

Makanan padat, PASI,

ANAK-ANAK Clear fluids
makanan formula, ASI

< 6 bulan 4 jam 2 jam

6-36 bulan 6 jam 2-3 jam

> 36 bulan 6-8 jam 2-3 jam

TEKNIK ANESTESI
Kualitas, keamanan, efisiensi & harga obat & alat menjadi
pertimbangan penting dalam memilih teknik anestesi pasien
ODC.

Anestesi ideal : onset cepat, smooth, sehingga memberikan

kondisi bedah yg ideal, masa pulih cepat & tanpa efek samping.

Pemilihan teknik anestesi tergantung pada faktor pasien &

pembedahan.

Anestesi umum masih menjadi pilihan utama untuk pasien

maupun prosedur bedah.
ANESTESI REGIONAL

Anestesi regional menawarkan banyak keuntungan.

Anestesi terbatas pada daerah yg akan di operasi, sehingga efek

samping anestesi umum (nausea, vomitus, pusing & letargi) bisa
dihindari

Faktor penting: tersedianya ruang induksi utk pelaksanaan blok

anestesi sebelum pasien memasuki ruang operasi agar tidak
memperpanjang masa perioperatif.
MAC (monitored anesthesia care)

MAC Pada pasien dengan problem medis yg kompleks

dimana biasanya prosedur pembedahan yg akan
dijalaninya dilakukan dgn anestesi lokal, biasanya
ahli anestesi akan di minta utk memonitor pasien
tsb dan memberikan medikasi, biasanya sedatif
atau opioid, sebagai suplemen dari lokal anestesi
yg diberikan oleh ahli bedah

Monitoring standard harus digunakan & ahli

anestesi harus mempersiapkan tindakan anestesi
umum jika anestesi lokal plus sedasi tidak cukup.
KONSEP FAST-TRACKING

• Anestesi rawat jalan diberikan pada pasien dengan 2 tujuan:

1. kondisi terbaik yg aman & cepat utk kelancaran prosedur
diagnostik/terapeutik
2. menjamin masa pulih yg cepat dengan sequele postoperative yang
minimal.

• Dengan titrasi obat anestesi yg hati-hati, pasien ODC bisa dgn aman
dipindahkan ke ruang pulih sadar dan beberapa pasien bisa langsung
pulang dalam 1 jam pasca bedah, sehingga mengurangi biaya perawatan.

• Konsep ini disebut “FAST-TRACKING”

 CRITERIA USED TO DETERMINE FAST TRACK ELIGIBILITY
AFTER AMBULATORY ANESTHESIA
CRITERIA SCORE
1. LEVEL OF CONSCIOUSNESS
AWAKE OF ORIENTED 2
AROUSABLE WITH MINIMAL STIMULATION 1
RESPONSIVE ONLY TO TACTILE STIMULATION 0
2. PHYSICAL ACTIVITY
ABLE TO MOVE ALL EXTREMITIES ON COMMAND 2
SOME WEAKNESS IN MOVEMENT OF EXTREMITIES 1
UNABLE TO VOLUNTARILY MOVE THE EXTERMITIES 0
3. HEMODYNAMIC STABILITY
BLOOD PRESSURE <15% OF THE BASELINE MAP VALUE 2
BLOOD PRESSURE BETWEEN 15% AND 30% OF THE BASELINE MAP VALUE 1

BLOOD PRESSURE >30% BELOW THE BASELINE MAP VALUE 0

4. RESPIRATORY STABILITY
ABLE TO BREATHE DEEPLY 2
TACHPNEA WITH GOOD COUGH 1
DYSPNEIC WITH WEAK COUGH 0
5. OXYGEN SATURATION STATUS
MAINTAINS VALUE >90% ROOM AIR 2
REQUIRES SUPPLEMENTAL OXYGEN (NASAL PRONGS) 1
SATURATION <90% WITH SUPPLEMENTAL OXYGEN 0
 CRITERIA USED TO DETERMINE FAST TRACK ELIGIBILITY
AFTER AMBULATORY ANESTHESIA

CRITERIA SCORE
6. POSTOPERATIVE PAIN ASSESSMENT

NONE OR MILD DISCOMFORT 2

MODERATE TO SEVERE PAIN CONTROLLED WITH IV ANALGESICS 1

PERSISTENT SEVERE PAIN 0

7. POSTOPERATIVE EMETIC SYMPTOMS

NONE OR MILD NAUSEA WITH NO ACTIVE VOMITING 2

TRANSIENT VOMITING OR RETCHING 1

PERSISTENT MODERATE TO SEVERE NAUSEA AND VOMITING 0

TOTAL SCORE 14

A SCORE OVER 12 WITH NO INDIVIDUAL SCORE LESS THAN 1 IS REQUIRED FOR FAST TRACTING.

MAP, Mean Arterial Pressure

From White PF, Song D : New Criteria for Fast-Tracking After Outpatient Anesthesia : A comparison with the modified Aldrete’s scoring System, Anesth Analg
88:1069,1999,
KRITERIA PASIEN PULANG

• Postanesthetic discharge scoring system (PADS) adalah indeks kumulatif

sederhana yg menilai kesiapan pasien utk pulang & berdasarkan pada 5
kriteria mayor :
1. tanda vital : TD, HR, RR & temperature
2. status mental & aktifitas
3. nyeri & PONV
4. perdarahan akibat pembedahan
5. intake/output cairan
• Pasien yang mencapai skor ≥ 9 dan tidak pulang sendirian, dianggap layak
utk pulang
• Minum & kemampuan BAK sebelum pulang sekarang tidak lagi dianjurkan.
 MODIFIED POSTANESTHESIA DISCARGE SCORING (PADS) SYSTEM

VITAL SIGNS
2 WITHIN 20% OF THE PREOPERATIVE VALUE
1 20%-40% OF THE PREOPERATIVE VALUE
0 40% OF THE PREOPERATIVE VALUE
AMBULATION
2 STEADY GAIT’NO DIXXINESS
1 WITH ASSISTANCE
0 NO AMBULATION’DIZZINESS
NAUSEA AND VOMITING
2 MINIMAL
1 MODERATE
0 SEVERE
PAIN
2 MINIMAL
1 MODERATE
0 SEVERE

SURGICAL BLEEDING
2 MINIMAL
1 MODERATE
0 SEVERE
From Chung F, Chan VW, Ong D : A Post-anesthetic discarge scoring system for home readiness after ambulatory surgery, J Clin Anesth
7.500, 1995
KRITERIA PULANG

• Pasien yg pulih dari anestesi regional harus memenuhi kriteria

pemulihan yg sama dgn pasien anestesi umum disertai kriteria lain yg
menjamin keamanan pasien setelah blok neuroaxial sentral
à(Bromage score)

• Pada anestesi spinal & epidural, residual blok saraf simpatis yg

mempersarafi urethra & vesica urinaria bisa menyebabkan retensi
urine.

• Sangat disarankan pada pasien ODS dengan anestesi spinal &

epidural harus bisa BAK , maka penggunaan anestetik lokal long
acting (misal : bupivacaine, tetracaine) sebaiknya dihindari.
KRITERIA PULANG

• Penggunaan obat lokal anestesi short acting ( misal: lidokain, prokain)

dengan penambahan fentanyl bisa memberikan blok yg adekuat tanpa
memperlama masa pemulihan.

• Sebelum pasien dipulangkan,pasien ini harus normal sensai perianalnya

(S4-5), mampu memplantar-fleksikan kaki & proprioceptive dari ibu jari
kaki.

• Jadi kriteria pulang bagi pasien dgn anestesi spinal & epidural sebaiknya
meliputi pulihnya sensasi normal,kekuatan otot & proprioseptif &
kembalinya fungsi saraf simpatis
 TERIMA KASIH
SELAMAT BERBUKA PUASA BAGI YANG BERPUASA