JOURNAL READING

DIAGNOSTIC ACCURACY OF CLINICAL TOOLS FOR

ASSESSMENT OF ACUTE STROKE:
A SYSTEMATIC REVIEW

Tubagus Firman Hidayat

01073220171

NEUROEMERGENCY
Agustus-September
2023
Latar
Pasien dengan stroke akut harus mendapatkan penilaian cepat dan
intervensi dini dengan perawatan spesialis untuk hasil yang optimal. Stroke
iskemik akut yang disebabkan Large Vessels Occlusion (LVO) dikaitkan

Belakang dengan angka kematian yang tinggi. Maka dari itu terapi rekanalisasi harus
didapatkan dalam beberapa jam pertama setelah timbul gejala untuk
meningkatkan hasil fungsional dengan cara menggunakan sistem triase
yang baik untuk identifikasi awal subjek. Selain itu, penting untuk
membedakan perdarahan intrakranial dan kondisi yang menyerupai stroke
sebelum terapi untuk memperoleh tatalaksana yang tepat.
 Stroke merupakan salah satu penyebab utama kematian dan kecacatan pada orang
dewasa. Perawatan yang tepat waktu akan meningkatkan kemungkinan pemulihan yang

Latar baik dan hidup mandiri secara besar-besaran. Namun, pengobatan tidak bisa dimulai
sampai penyebab stroke diketahui: penggumpalan darah atau pendarahan.
Tinjauan ini ditujukan untuk mengevaluasi akurasi diagnostik dari instrumen penilaian

Belakang klinis yang tersedia saat ini yang dirancang untuk mengenali subjek dengan stroke akut,
yang berpotensi memfasilitasi transfer yang efisien ke pusat-pusat spesialis untuk
mendapatkan pengobatan dini.

Pertanyaan penelitian:
Mengetahui bagaimana sensitivitas dan spesifisitas alat penilaian klinis yang tersedia
saat ini untuk mendeteksi subjek dengan stroke iskemik akibat LVO
Mengetahui sensitivitas dan spesifisitas alat penilaian klinis yang tersedia saat ini
untuk mendiagnosis stroke hemoragik akut
Mengetahui sensitivitas dan spesifisitas alat penilain klinis yang tersedia saat ini
untuk membedakan antara stroke akut dan kondisi yang menyerupai stroke
 Metode Penelitian

Kriteria inklusi
dan ekslusi
 Metode Penelitian

Sumber Pencarian literatur secara sistematis dilakukan pada bulan Oktober 2018,
menggunakan strategi pencarian khusus database untuk masing-masing
informasi
database elektronik (PubMed, EMBASE, Scopus, dan The Cochrane Library).

Strategi Strategi pencarian meliputi kombinasi beberapa literasi MeSH dan istilah
kata kunci yang berkaitan dengan setiap komponen pertanyaan penelitian.
pencarian
Pencarian dibatasi pada penelitian pada manusia, bahasa inggris,
partisipan dewasa, dan tahun publikasi 2015-2018.

Pemilihan Judul-judul penelitian diambil menggunakan strategi pencarian yang disaring oleh
penulis untuk mengidentifikasi penelitian yang berpotensi memenuhi kriteria inklusi.
studi
Makalah yang memenuhi syarat ditabulasi dan digunakan dalam sintesis kualitatif.
Studi yang melaporkan nilai akurasi diagnostik (sensitivitas, spesifisitas, dan nilai
prediftif positif dan negatif dimasukkan dalam meta analisis kuantitatif.
 Metode Penelitian

Proses pengumpulan data

Formulir ekstraksi data khusus dikembangkan dan digunakan untuk mengumpulkan informasi yang relevan dari
studi yang diikutsertakan. Formulir tersebut berisi beberapa komponen, yaitu sebagai berikut:
Identifikasi studi: nama penulis pertama dan tahun publikasi
Pengaturan untuk penerapan alat klinis yang dipelajari: pra-rumah sakit
Kriteria inklusi/eksklusi untuk peserta
Ukuran sampel
Nama alat penilaian klinis yang diteliti (jika ada)
Infromasi klinis yang dikumpulkan
Latar belakang personel yang mengumpulkan dan menafsirkan informasi klinis
Pendekatan diagnostik yang digunakan untuk penegakkan diagnosis akhir
Nilai akurasi diagnostik
 Metode Penelitian

Risiko penilaian bias dalam studi individual

Studi yang mencakup risiko bias dan kekhawatiran mengenai kemampuan penerapannya untuk masing-masing
dari tiga domain (pemilihan pasien, tes indeks, dan alur serta waktu) diniliai oleh dua penulis sesuai dengan
sistem penilaian kualitas alat QUA-DAS-2.

Sintesis data
Sintesis data dilakukan sesuai dengan pedoman Cochrane untuk tinjauan akurasi tes diagnostik. Data akurasi
diagnostik dari setiap studi dikirim secara grafis dengan memplot sensitivitas dan spesifisitas pada bagan
kolom yang digabungkan.
 Hasil Penelitian

Pemilihan studi
 Hasil Penelitian
Risiko peniliaian bias dalam studi individual

Metodologi case control dihindari dalam semua kasus.

Hanya penelitian >300 partisipan yang sesuai dengan klasifikasi Meader dkk (2014) -->
memastikan kemampuan realibilitas yang lebih besar
Semua studi yang disertakan dianalisis berdasarkan blinded criteria yang memadai.
13/25 (52%) makalah tidak dsiebutkan secara spesifik atau dinilai tidak jelas apakah hasil
penilaian klinis ditafsirkan secara independen dari tes yang digunakan untuk membuat
diagnosis akhir
Pada 6 penelitian, hospital discharge diagnosis menjadi gold standard. Sedangkan pada 14 kasus
hanya pencitraan otak atau pembuluh darah saja. 5 makalah lainnya menggunakan penilaian
klinis bersama dengan pencitraan untuk menegakkan diagnosis definitif.
 Hasil Penelitian
Keakuratan diagnostik alat klinis dalam memilih subjek dengan LVO

Lebih dari 20 alat penelitian klinis yang berbeda untuk memilih subjek dengan stroke iskemik
akibat LVO dianalisis dalam penelitian ini.
Nilai sensitivitas berkisar antara 23% (NIHSS subitem LoC 1a) - 99% (NIHSS ≥4, NIHSS≥6,
kombinasi penurunan tingkat kesadaran dengan ketidakmampuan untuk menjawab pertanyaan,
kelemahan wajah, kelemahan lengan, kehilangan sensasi, dan afasia).
Nilai spesifisitas berkisar antara 24% (OoH- NIHSS ≥1, CPSS≥1) - 97% (G-FAST = 4).
Untuk mempermudah, hanya alat dengan sensitivitas dan spesifisitas ≥80% (ambang batas yang
dipilih secara acak) yang dipilih untuk diplot.
Pada penelitian Beume dkk. (2018) disebutkan bahwa tanda-tanda kortikal merupakan prediktor
yang lebih akurat untuk LVO dibandingkan dengan defisit motorik saja.
Namun, seperti yang ditunjukkan pada gambar 2. dimana FAST-ED, NIHSS ≥10, dan RACE≥5
memiliki akurasi diagnostik terbaik untuk memilih subjek dengan LVO.
 Hasil Penelitian
Keakuratan diagnostik alat klinis dalam mendeteksi stroke hemoragik akut
Penelitian oleh Jin dkk. (2016) merupakan satu-satunya penelitian yang memenuhi syarat untuk diikutsertakan
pada penelitian ini.
Pada penelitian tersebut bertujuan membedakan antara dua subtipe utama, stroke iskemik dan perdarahan.
Penelitian ini mengusulkan model fungsi diskriminan berdasarkan temuan penilaian klinis:
usia ≥ 65 tahun
Riwayat DM sebelumnya
Atrium fibrilasi (AF)
SBP ≥ 180 mmHg
Muntah saat serangan
Tes ini menunjukan spesifisitas yang lebih rendah untuk memilih subjek dengan stroke iskemik.
Nilai akurasi diagnostik untuk perdarahan berbanding terbalik dimana sensitivitas rendah dengan spesifisitas
yang lebih tinggi didapatkan.
Disarankan bahwa riwayat AF dan DM lebih mungkin dikaitkan dengan stroke iskemik, sedangkan SBP yang
tinggi dan usia yang lebih muda dikaitkan dengan perdarahan.
 Hasil Penelitian
Akurasi diagnostik alat klinis tuntuk membedakan antara stroke
akut dan kondisi yang menyerupai stroke
Terdapat variasi yang signifikan dalam akurasi diagnostik alat yang dirancang untuk
membedakan antara stroke akut dan kondisi yang menyerupai, seperti pada gambar 3.
Nilai sensitivitas bervariasi dari 44% (LAPS 1998) hingga 91% (sNIHSS-EMS). Spesifisitas berkisar
27% (MPDS) hingga 98% (LAPSS 1998).
FABS menunjukan nilai akurasi diagnostik terbaik dengan sensitivitas 90% dan spesifisitas 91%.
Hasil Penelitian
 Diskusi
Tinjauan ini mengevaluasi kakuratan diagnostik alat penilaian klinis untu:
Memilih subjek dengan stroke iskemik akibat LVO
Membedakan antara stroke iskemik dan perdarahan
Membedakan antara kasus stroke akut dan kondisi yang menyerupai stroke
Kombinasi tanda-tanda yang menunjukan keterlibatan kortikal dan defisit motorik menghasilkan akurasi
diagnostik yang lebih baik jika dibandingkan hanya tanda-tanda kortikal saja sebgaiamana dievaluasi oleh skala
Pomona.
Akurasi diagnostik alat FABS menunjukan tingkat sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi --> temuan penilaian
klinis seperti hipertensi dan usia lebih muda merupakan indikasi perdarahan, sedangkan riwayat AF dan DM lebih
mungkin dikaitkan dengan stroke iskemik
Ada beberapa keterbatasan alat yang tersedia saat ini yang mungkin mencegahnya untuk diterima secara luas:
Tingkat spesifisitasnya untuk LVO masih cukup rendah, yang berpotensi menyebabkan transportasi pasien
yang tidak tepat dengan biaya tinggi.
Banyak penelitian yang dirancangan sedemikian rupa sehingga pasien dengan perdarahan atau kondisi
menyerupai stroke tidak diikutsertakan, sehingga akan menghalangi alat klinis ini untuk diterapkan pada
pengaturan pre-hospital.
 Diskusi
Alat klinis yang ideal merupakan metode sederhana yang dapat digunakan secara merata pada pengaturan pre-
hospital dan UGD dengan nilai prediktif yang tinggi.
Ada kemungkinan penggunaan dua alat penilaian klinis yang berbeda pada tahap pre-hospital dapat
dipertimbangkan sebagai opsi alternatif.
Untuk memilih subjek dengan stroke akut dan menyingkirkan/ruled out kondisi yang menyerupai stroke dan
perdarahan intrakranial akut diperlukan alat dengan spesifisitas yang tinggi, seperti G-FAST.
Kpeutusan untuk memindahkan subjek yang dicurigai LVO ke pusat khusus bisa didapatkan berdasarkan skor
penilaian klinis dengan sensitivitas tinggi, seperti NIHSS atau kombinasi temuan penilaian klinis seperti yang
disarankan oleh Moore dkk.
Mungkin akan bermanfaat apabila penggunaan alat diagnostik tambahan dikombinasikan dengan penilaian klins
yang dapat meningkatkan sistem triase.
 Penilaian fungsi kortikal dan motorik menggunakan RACE, FAST-ED
Kesimpulan atau NIHSS menunjukan nilai akurasi diagnostik terbaik untuk
memilih subjek LVO.
Terdapat keterbatasan data pada alat klinis yang dapat digunakan
untuk membedakan anatara iskemia akut dan perdarahan.
Kinerja yang optimal sehingga mendapatkan akurasi yang cukup
tinggi ditunjukkan oleh alat FABS dalam membedakan antara stroke
akut dan kondisi yang menyerupai stroke.
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk membangun sistem triase pre-
hospital dengan penerapan peniliaian klinis dua langkah atau
melibatkan imaging otak sederhana.
Critical Appraisal
Population: Pasien dengan stroke akut (termasuk LVO), stroke
perdarahan akut, dan/atau kondisi yang menyerupai stroke dan TIA
Intervention: Alat penilaian klinis
Comparison: Membandingkan akurasi alat penilaian klinis
Outcome: Akurasi diagnostik alat penilaian klinis
Hasil penelitian yang disertakan bervariasi, dan terdapat beberapa
perbedaan dalam nilai akurasi diagnostik yang dilaporkan. Misalnya, nilai
sensitivitas dan spesifisitas untuk alat FABS masing-masing berkisar antara
65% hingga 87% dan 71% hingga 80% [7]. Demikian pula, nilai sensitivitas
dan spesifisitas untuk alat RACE masing-masing berkisar antara 19% hingga
40% dan 94% hingga 95% [7]. Variasi hasil ini menunjukkan bahwa
keakuratan diagnostik alat klinis mungkin berbeda antar penelitian.
Terima Kasih