JOURNAL READING

HAEMORRAGIC POST PARTUM

Disusun oleh:

Hae Fani Maulida

16710254

Pembimbing:

dr. Sonia Rahayu, Sp. OG

dr. Gazali Rusdi, Sp. OG

dr. Jaka Nugraha, Sp. OG

dr. Yudi Rizal

KEPANITERAAN KLINIK DOKTER MUDA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

SMF ILMU KESEHATAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD NGANJUK

2017

1
Pengelolaan Perdarahan Postpartum -Temuan dari sebuah
survei dengan 69 Asosiasi Anggota FIGO

Latar Belakang

Sejak tahun 1990 mengurangi kematian karena komplikasi kehamilan dan persalinan telah tinggi

dalam agenda internasional, dipelopori melalui Millennium Development Goal 5 yang bertujuan

mengurangi angka kematian ibu melahirkan hingga tiga kuartal pada tahun 2015. Sementara

jumlah kematian maternal global berkurang sebesar 43% Selama periode ini, beberapa negara

hanya menghasilkan sedikit kemajuan dan jumlah kematian maternal secara keseluruhan tetap

tinggi. Dengan diperkenalkannya Agenda Pembangunan Berkelanjutan yang akan mencakup

periode 2016-2030, masyarakat internasional telah menetapkan target baru - untuk mengurangi

rasio kematian maternal global menjadi kurang dari 70 per 100.000 kelahiran hidup, tanpa

negara yang memiliki ibu Tingkat kematian lebih dari dua kali rata-rata global.

Perdarahan pascapartum (PPH) masih merupakan penyebab langsung utama kematian ibu dan

morbiditas secara global2 (lihat bagan di sebelah

kanan). Rekomendasi internasional

menunjukkan program kesehatan ibu ke satu

komponen kunci untuk berhasil mengurangi

morbiditas dan mortalitas ibu. Ini termasuk

memastikan bahwa obat-obatan penting seperti

oksitosin dan misoprostol ada dalam daftar obat

esensial internasional dan nasional (EML)

2
dalam dosis yang benar3, ada pedoman pemberian kebijakan dan layanan yang mendukung

pemberian uterotonik tersebut4, dan bahwa pedoman berbasis bukti tersebut sepenuhnya

Digunakan - sebagai dasar pendidikan pra-layanan serta pelatihan in-service5,6.

Sejak 2010, FIGO telah bermitra dengan Proyek Kesehatan Penyelidikan dalam sebuah inisiatif

untuk mengadvokasi dan menyebarkan informasi berbasis bukti mengenai pengelolaan PPH di

negara-negara dengan sumber daya rendah dengan bertindak sebagai organisasi pembimbing

advokasi di antara komunitas medis dan pembuat kebijakan klinis. Dengan mengacu pada

rekomendasi internasional yang dibahas di atas, Inisiatif ini telah mendukung keberhasilan

penerapan misoprostol untuk dimasukkan dalam daftar Obat Esensial untuk pencegahan indikasi

PPH; Telah memberikan panduan, protokol dan materi pelatihan lainnya tentang penggunaan

misoprostol untuk pencegahan dan pengobatan PPH (www.figo.org/figo-project-publications);

Melakukan lebih dari 35 sesi panel ahli yang memberikan bukti baru tentang pengelolaan PPH di

konferensi kesehatan nasional regional dan global dan konferensi kesehatan wanita; Dan

sebaliknya menyebarkan bukti tentang intervensi untuk mengurangi angka kematian ibu dan

morbiditas dari PPH.

Tujuan

Untuk mengetahui panduan nasional tentang PPH, dan memasukkan obat-obatan PPH utama

pada EML nasional serta tantangan untuk menerapkan praktik berbasis bukti untuk mendukung

lebih lanjut Asosiasi Anggota FIGO nasional dalam pekerjaan mereka menuju tujuan kesehatan

ibu mereka.

3
Metode

Survei berbasis web dikembangkan dan dikirim melalui email ke 130 FIGO Member

Associations. Tiga pengingat email dikirim sebelum survei ditutup. Survei terdiri dari 18

pertanyaan, beberapa di antaranya merupakan pertanyaan tanggapan tunggal, yang lain

memungkinkan beberapa tanggapan. Bidang pertanyaan luas yang dibahas adalah:

Pedoman dan isi: Apakah ada panduan klinis nasional standar mengenai pengelolaan PPH. Jika

demikian, jika mereka merekomendasikan penggunaan misoprostol untuk mencegah dan

mengobati PPH dan jika ya, apa saja rejimen dan kondisi yang direkomendasikan yang

dianjurkan?

Pembuatan panduan: Tahun apa pedoman standar pedoman edisi saat ini diterbitkan, kapan

ulasan penuh berikutnya akan jatuh tempo dan apakah revisi kecil dapat dilakukan antara ulasan

lengkap. Instansi mana yang memimpin dalam mengembangkan pedoman dan pedoman

internasional / regional / nasional mana yang digunakan sebagai pedoman referensi utama saat

menyusun pedoman nasional.

EML dan tantangan implementasi: Apa tantangan utama penerapan pedoman yang mencakup

penggunaan misoprostol untuk pengelolaan PPH. Apakah misoprostol termasuk dalam Daftar

Obat Esensial Nasional (atau daftar prioritas obat-obatan prioritas yang sama), dan jika

demikian, untuk indikasi apa yang tercantum?

Diputuskan untuk mengajukan pertanyaan secara spesifik tentang misoprostol karena dua alasan.

Pertama, misoprostol merupakan obat kunci dalam memerangi kematian maternal dan morbiditas

dari PPH. Sementara oksitosin tetap menjadi pilihan pertama pengobatan, dalam banyak

pengaturan sumber daya rendah, hal itu tidak tersedia atau tidak layak digunakan karena

4
memerlukan pendinginan dan injeksi. Misoprostol mungkin lebih praktis karena ini adalah obat

yang tersedia dan murah yang tersedia dalam bentuk tablet, stabil pada suhu kamar, dan tidak

memerlukan keahlian, peralatan, atau fasilitas khusus untuk penggunaannya. Bukti terbaru

menunjukkan bahwa bila oksitosin tidak tersedia atau layak, misoprostol efektif untuk

pencegahan dan pengobatan PPH7,8. Faktor-faktor ini menjadikannya komponen penting dari

paket intervensi PPH terpadu, terutama di rangkaian miskin sumber daya dan masyarakat.

Kedua, misoprostol itu, sebagai teknologi yang lebih baru dan didukung oleh sains baru, dapat

dijadikan indikator seberapa cepat panduan menanggapi bukti terbaru dalam pengelolaan PPH.

Sejumlah organisasi internasional telah menghasilkan panduan yang mencakup misoprostol

(misalnya FIGO dan WHO yang menghasilkan panduan penggunaan misoprostol untuk

pencegahan dan penanganan PPH pada tahun 2012) sehingga dapat menjadi titik perbandingan

yang menarik untuk rekomendasi internasional dan nasional.

Hasil

Seratus tiga puluh FIGO Asosiasi Anggota (MA) dihubungi, dimana survei lengkap diterima dari

69 (53%) (lihat Tabel 1).

5
Dari mereka yang menanggapi, 56 (81%) melaporkan bahwa negara mereka memiliki pedoman

nasional mengenai pengelolaan PPH. Dari jumlah tersebut, 34 (61%) memasukkan rekomendasi

untuk misoprostol untuk pencegahan PPH, dan 49 (88%) memasukkan rekomendasi untuk

misoprostol untuk pengobatan PPH, dengan 33 (59%) memiliki rekomendasi untuk kedua

indikasi tersebut (lihat Bagan di bawah untuk rincian Menurut wilayah).

Bagan yang menunjukkan keberadaan dan isi pedoman menurut wilayah

Regimen dan kondisi di mana misoprostol direkomendasikan sangat bervariasi dalam pedoman

nasional pengelolaan PPH. Tujuh rejimen yang berbeda dicatat untuk pencegahan dan 13 untuk

perawatan (lihat Tabel 2). Kondisi di mana misoprostol direkomendasikan untuk pencegahan

PPH termasuk: untuk setiap kelahiran di fasilitas apapun, untuk kelahiran "berisiko tinggi",

untuk kelahiran di luar fasilitas, bila oksitosin tidak tersedia, saat petugas persalinan tidak

terampil hadir saat melahirkan, dan beberapa lainnya melakukan Tidak menentukan kondisi

6
untuk penggunaan Kondisi yang sama diberikan pada kasus misoprostol untuk pengobatan PPH

dengan kondisi tambahan 'setelah kegagalan pengobatan lini pertama dengan agen lainnya.

Tabel 2: Regimen dan kondisi yang direkomendasikan untuk penggunaan misoprostol (beberapa

kemungkinan tanggapan)

Rekomendasi FIGO dan WHO disorot dalam Tabel ini.

Dari negara-negara dengan pedoman nasional (n = 56), asosiasi kebidanan dan ginekologi dan

Kementerian Kesehatan paling sering disebut sebagai agen utama yang terlibat dalam pembuatan

pedoman nasional (66% dan 61% terlibat masing-masing). Versi terbaru pedoman ini telah

diterbitkan antara tahun 2006 dan 2016; 20 tahun yang dijadwalkan untuk diperiksa (mulai dari

7
tahun 2016 sampai 2010), 10 dilaporkan sebagai 'sedang berlangsung', dan 26 tidak memiliki

rencana peninjauan atau perkiraan waktu untuk peninjauan tidak diketahui. 94% melaporkan

bahwa Asosiasi mereka akan dilibatkan dalam tinjauan berikutnya terhadap pedoman tersebut

dan 80% mengatakan bahwa revisi kecil terhadap pedoman tersebut dimungkinkan antara

tinjauan.

Menanggapi pertanyaan tentang pedoman internasional, regional, atau pedoman lainnya yang

digunakan sebagai pedoman acuan acuan saat menyusun pedoman nasional, mayoritas dari

mereka yang memiliki pedoman nasional (75%) mengindikasikan penggunaan Rekomendasi

WHO untuk pencegahan dan penanganan perdarahan pascapersalinan dari 2012; 63%

menggunakan Pencegahan dan Pengobatan FIGO untuk Perdarahan Post-Partum dalam

Pengaturan Sumber Daya Rendah dari tahun 2012; 45% menggunakan Pedoman Pendinginan

RCOG Postpartum, Pencegahan dan Pengelolaan Green-top dari tahun 2009; 41% menggunakan

Pedoman Pengelolaan Klinis ACOG pada Perdarahan Postpartum yang ditegaskan kembali pada

tahun 2013; Dan 14% menggunakan FLASOG Consenso Latinoamericano sobre usos del

Misoprostol en Obstetricia y Ginecología dari tahun 2012. Lihat Tabel 3.

Tabel 3: Pedoman acuan prinsip yang digunakan untuk menyusun pedoman nasional

8
Satu pertanyaan menanyakan pendapat responden tentang tantangan potensial untuk menerapkan

pedoman yang mencakup penggunaan misoprostol untuk PPH. Tanggapan yang paling umum

adalah: kurangnya kebijakan atau program pendukung untuk penggunaan misoprostol;

Misoprostol tidak banyak dan teratur tersedia; Misoprostol tidak termasuk dalam EML nasional;

Penyedia layanan kesehatan tidak mengetahui panduannya; Kurangnya pedoman nasional /

misoprostol yang tidak termasuk dalam pedoman nasional; Dan misoprostol tidak didaftarkan

untuk digunakan (bukan salah satu tantangan potensial yang terdaftar namun dimasukkan oleh

responden di bawah opsi 'lainnya'). Dari 69 responden, 15 (22%) tidak melaporkan adanya

tantangan (lihat Gambar 1).

Mengenai daftar obat esensial nasional, 42

(61%) melaporkan bahwa misoprostol

dimasukkan ke dalam EML negara mereka.

Dari jumlah tersebut, 55% melaporkan bahwa

pihaknya terdaftar untuk pencegahan PPH;

74% melaporkan bahwa mereka terdaftar

untuk pengobatan PPH; 69% melaporkan

bahwa itu terdaftar untuk indikasi selain

9
perdarahan pascapersalinan (seperti induksi persalinan, penanganan aborsi / keguguran yang

tidak lengkap, aborsi medis); Dan 10% melaporkan bahwa indikasi penggunaan tidak ditentukan

pada EML untuk misoprostol.

Diskusi

Kurangnya panduan nasional berbasis bukti yang lengkap dan terbaru

19% asosiasi melaporkan bahwa negara mereka tidak memiliki panduan nasional mengenai

pengelolaan PPH. Dari negara-negara yang melakukan, panduan penggunaan misoprostol

seringkali tidak ada (hanya 59% pedoman yang dilaporkan termasuk misoprostol untuk

pencegahan dan pengobatan PPH). Temuan ini mendukung bukti lain bahwa banyak negara tidak

memiliki pedoman nasional tentang PPH atau pedoman mereka tidak cukup up-to-date9,10.

Karena pedoman nasional berfungsi untuk membimbing pelatihan dan praktik terbaik di dalam

negeri, dokumen tersebut penting; Tidak memiliki alat tingkat negara ini bermasalah bagi

negara-negara dengan tingkat kematian ibu yang tinggi. Termasuk obat-obatan kunci seperti

misoprostol dalam pedoman semacam itu penting dilakukan di negara-negara di mana sejumlah

besar wanita melahirkan di fasilitas kesehatan di masyarakat atau di rumah, di mana akses

terhadap oksitosin mungkin terbatas.

Dalam FIGO's 'Pencegahan dan penanganan pendarahan postpartum dalam dokumen pengaturan

sumber daya rendah yang diterbitkan pada tahun 2012, FIGO memanggil asosiasi profesional

untuk bertindak - untuk bekerja menuju penggabungan rekomendasi ke dalam pedoman,

kompetensi, dan kurikulum terkini, dan memastikan bahwa rejimen bukti terbaik saat ini

Diadopsi11. FIGO memperkuat ajakan bertindak ini dan meminta Asosiasi Anggota tanpa

10
panduan untuk melakukan dialog dengan Kementerian Kesehatan agar dapat diproduksi, dan

untuk Asosiasi Anggota dengan pedoman yang tidak mencerminkan bukti terbaik baru, untuk

mengadvokasi revisi tepat waktu yang harus dilakukan.

Varian antara pedoman dan pedoman internasional

Berbagai macam rejimen untuk misoprostol diberikan dalam pedoman nasional yang berbeda,

dan pedoman nasional seringkali tidak sejalan dengan rekomendasi internasional - temuan yang

sebelumnya dilaporkan di tempat lain8. Dalam survei ini, walaupun banyak yang melaporkan

penggunaan pedoman WHO dan / atau FIGO sebagai dokumen rujukan utama, hanya sekitar

setengahnya yang mendukung penggunaan rejimen yang sama. Untuk pencegahan PPH, 54%

responden yang menggunakan pedoman WHO / FIGO karena dokumen panduan

merekomendasikan rejimen yang sama dengan 600 mcg yang diberikan secara oral, dan dua di

antaranya juga mencantumkan rejimen lainnya. Demikian pula untuk pengobatan PPH, 52%

responden yang menggunakan pedoman WHO / FIGO sebagai dokumen panduan

merekomendasikan rejimen yang sama dengan 800 mcg yang diberikan sublingually, dan lima di

antaranya juga merupakan regimen alternatif yang terdaftar.

Meskipun adaptasi pedoman internasional diakui diperlukan agar sesuai dengan kebutuhan lokal

dan lebih baik untuk memenuhi kebutuhan spesifik masing-masing negara dan layanan

kesehatan, WHO mencatat bahwa "(m) rekomendasi terhadap rekomendasi, jika perlu, harus

dilakukan Terbatas pada rekomendasi dan justifikasi yang lemah untuk setiap perubahan yang

dibuat dengan cara yang eksplisit dan transparan.4 "Mengingat bahwa modifikasi telah dilakukan

terhadap rekomendasi yang kuat (yaitu berdasarkan bukti kualitas tinggi), dan alternatif yang

direkomendasikan didasarkan pada data yang terbatas dan mungkin secara farmakokinetik

11
inferior12 , Diperlukan kerja lebih lanjut untuk memeriksa bagaimana pedoman internasional

digunakan dan informasi tambahan menentukan regimen yang dipilih secara nasional.

Fakta bahwa pedoman internasional sendiri seringkali mengandung rekomendasi yang berbeda

juga dapat menciptakan tantangan tambahan bagi negara-negara yang mencari panduan

internasional saat mengembangkan protokol / pedoman mereka. Mungkin di masa depan untuk

memastikan organisasi internasional bekerja sama untuk mensintesis bukti dan berpotensi

menyelaraskan rekomendasi mereka.

Memindahkan pedoman ke dalam praktek

Dalam survei ini, tantangan yang paling umum disebutkan untuk menerapkan pedoman

penggunaan misoprostol untuk PPH adalah kurangnya kebijakan dan program pendukung.

Tantangan utama lainnya yang sering diajukan adalah bahwa penyedia layanan kesehatan tidak

mengetahui pedomannya. Ini mendukung dokumentasi lain mengenai fakta bahwa memiliki

pedoman nasional tidak pasti berarti mereka akan menjadi jelas dan tidak ambigu, bahwa mereka

akan disebarluaskan ke petugas layanan kesehatan, diketahui, atau dipatuhi13.114,15. Temuan

survei selanjutnya menyoroti kebutuhan untuk bekerja menuju menerjemahkan rekomendasi

berbasis bukti ke dalam praktek di semua tingkat. FIGO menyerukan kepada Asosiasi Anggota

dan mitra untuk memeriksa kesenjangan praktik pengetahuan dan kerja mereka secara

kolaboratif dan komprehensif untuk menerapkan kebijakan dan praktik yang memperbaiki hasil

ibu.

Obat-obatan Kunci pada Daftar Obat Esensial

Sejumlah besar negara tidak memiliki misoprostol pada daftar obat esensial mereka - sebuah

temuan bersamaan dengan bukti sebelumnya yang menunjukkan bahwa obat-obatan penting

12
seringkali hilang dari daftar obat-obatan penting16. Ini terlepas dari fakta bahwa misoprostol

telah terdaftar untuk indikasi pencegahannya pada Daftar Obat Esensial WHO sejak 2011 dan

untuk indikasi pengobatan sejak tahun 2015. WHO EML didirikan dengan tujuan untuk

membantu negara-negara memprioritaskan obat-obatan sesuai dengan kebutuhan perawatan

kesehatan mereka tetapi Hanya cetak biru - obat harus terdaftar di EML nasional untuk

memastikan dapat dibeli dan dipasok di dalam negeri. Dalam FIGO's 2012 'Pencegahan dan

penanganan pendarahan postpartum dalam dokumen pengaturan sumber daya rendah, salah satu

seruan khusus lainnya untuk bertindak dari asosiasi profesi adalah memobilisasi, untuk meminta

badan pengatur dan pembuat kebijakan nasional untuk menyetujui misoprostol untuk pencegahan

dan pengobatan PPH. , Dan untuk memastikan bahwa rejimen bukti terbaik saat ini diadopsi11.

FIGO memperkuat ajakan bertindak ini mengingat kebutuhan yang dibuktikan dari survei ini.

Selain itu, penyertaan pada EML nasional saja tidak mencukupi tanpa dana dan rantai pasokan

fungsional untuk obat-obatan, yang terbukti dari survei dimana tantangan yang paling umum

disebutkan untuk menerapkan pedoman tentang PPH adalah bahwa misoprostol tidak banyak

tersedia secara reguler. Ini mendukung bukti dari sebuah survei di 37 negara yang menunjukkan

bahwa negara-negara jarang mendapat misoprostol secara teratur di fasilitas kesehatan mereka7.

FIGO menyerukan kepada Asosiasi Anggota untuk memasukkan perbaikan sistem pengadaan

nasional, menangani masalah logistik dan rantai pasokan, dan menghapus peraturan dan

kebijakan yang menghambat efisiensi pasokan terhadap pekerjaan advokasi mereka dengan

Kementerian Kesehatan dan pemangku kepentingan utama lainnya.

Kesimpulan

13
Memiliki panduan berbasis bukti yang komprehensif tentang PPH dan misoprostol yang

tercantum dalam EML nasional adalah intervensi utama yang harus dilakukan di suatu negara

untuk mengatasi penyebab utama kematian dan morbiditas maternal. Namun, ini saja tidak akan

efektif kecuali ada kebijakan dan program pendukung yang mendukung, diseminasi luas dan

pelatihan pedoman, dan ketersediaan obat lengkap di semua fasilitas kesehatan.

Survei ini terbatas karena tidak menanyakan tentang penyedia layanan kesehatan mana yang

dapat memberikan obat-obatan kunci, dan diarahkan pada pedoman untuk ahli kandungan dan

ginekolog daripada penyedia layanan kesehatan lainnya. Juga menarik untuk memeriksa panduan

yang diberikan untuk penyedia non-spesialis seperti bidan dan orang lain yang sering menghadiri

persalinan, untuk melihat apakah mereka mencerminkan kesenjangan dan kebutuhan yang sama.

Kemungkinan hal ini akan menyoroti kebutuhan akan pembahasan tugas bersama secara eksplisit

melalui pedoman oleh kader penyedia layanan kesehatan yang berbeda.

Diharapkan bahwa temuan yang disajikan di sini dapat digunakan bekerjasama dengan mitra

untuk menawarkan bantuan kepada negara-negara yang tidak memiliki pedoman atau merevisi

pedoman nasional untuk memastikannya bersifat komprehensif dan berbasis bukti. Temuan juga

dapat digunakan dengan mitra untuk menawarkan bantuan ke negara-negara yang tidak memiliki

misoprostol yang terdaftar di EML mereka. Mereka juga bisa berguna untuk berdiskusi dengan

mitra saat merevisi pedoman internasional untuk mengangkat isu kesesuaian dan diseminasi.

Mereka juga akan digunakan untuk memandu kerja FIGO menyebarkan bukti yang berguna

untuk misoprostol dan teknologi menjanjikan lainnya untuk pengelolaan PPH di masa depan.

Banyak terima kasih kepada semua anggota asosiasi yang ambil bagian dalam survei ini.

14
Referensi

1. WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank and the United Nations Population Division

2015. Trends in maternal mortality: 1990 to 2015

http://www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/maternal-mortality-

2015/en/

2. Lale Say, Doris Chou, Alison Gemmill, et al. 2014. Global causes of maternal death: a

WHO systematic analysis. The Lancet Global Health. Volume 2, Issue 6, June, Pages

e323–e333. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2214109X1470227X

3. Jane Hutchings, Keith Neroutsos, Kathleen Donnelly 2010. International Perspectives On

Sexual And Reproductive Health Volume 36, Issue 4 December. Pages 205 – 208

https://www.guttmacher.org/about/journals/ipsrh/2010/12/making-list-role-essential-

medicines-lists-reproductive-health

4. WHO 2012 WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum

haemorrhage

http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/97892415

48502/en/

5. University Research Co 2013. A Global Improvement Framework for Health Worker in

Service Training

https://www.usaidassist.org/sites/assist/files/inservicetraining_july2013.11x17spreads.pdf

15
6. Jhpiego 2012 The health impacts of pre-service education: An Integrative Review and

Evidence-Based Conceptual Model.

https://www.k4health.org/sites/default/files/PSETechnical%20ReportFinal.pdf

7. Gynuity Health Projects 2015 Instructions for Use: Misoprostol for Prevention of

Postpartum Hemorrhage.

http://gynuity.org/downloads/clinguide_ifu_pphprevention_en.pdf

8. Gynuity Health Projects 2012 Instructions for Use: Misoprostol for Treatment of

Postpartum Hemorrhage. http://gynuity.org/downloads/clinguide_ifupphtreatment_en.pdf

9. Jeffrey Michael Smith, Sheena Currie, Tirza Cannon et al. 2014. Are national policies

and programs for prevention and management of postpartum hemorrhage and

preeclampsia adequate? A key informant survey in 37 countries. Glob Health Sci Pract

August 1, vol. 2 no. 3 p. 275-284. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25276587

10. Joshua D Dahlk, Hector Mendez-Figueroa, Lindsay Maggio et al. 2015. Prevention and

management of postpartum hemorrhage: a comparison of 4 national guidelines. American

Journal of Obstetrics & Gynecology, Volume 213 , Issue 1 , 76.e1 - 76.e10.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25731692

11. André Lalonde 2012. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-

resource settings. International Journal of Gynecology & Obstetrics. Volume 117, Issue

2, May 2012, Pages 108–118

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0020729212000951

16
12. Tang, O.S. Gemzell-Danielsson K, Ho PC 2007. Misoprostol: Pharmacokinetic profiles,

effects on the uterus and side-effects. International Journal of Gynecology and Obstetrics,

Volume 99 , S160 - S167. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17963768

13. Ann Starrs, Beverly Winikoff, 2012. Misoprostol for postpartum hemorrhage: Moving

from evidence to practice International Journal of Gynecology & Obstetrics Volume 116,

Issue 1, January, Pages 1–3doi:10.1016/j.ijgo.2011.10.005

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22078140

14. Sydney A Spangler, Abebe Gebramariam Gobezayehu, Tewodros Getachew et al. 2014.

Interpretation of national policy regarding community-based use of misoprostol for

postpartum hemorrhage prevention in Ethiopia: a tale of two regions. J Midwifery

Womens Health. 2014 Jan;59 Suppl 1:S83-90. doi: 10.1111/jmwh.12154.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24588920

15. Louise Braddick, Victoria Tuckey, Zan Abbas et al. 2016. A mixed-methods study of

barriers and facilitators to the implementation of postpartum hemorrhage guidelines in

Uganda International Journal of Gynecology & Obstetrics

Volume 132, Issue 1, January, Pages 89–93

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26475077

16. Suzanne Hill, Annie Yang, Lisa Bero 2012 Priority Medicines for Maternal and Child

Health: A Global Survey of National Essential Medicines Lists PLoS ONE 7(5): e38055.

doi:10.1371/journal.pone.0038055

http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0038055

17