MORNING REPORT

Hae Fani Maulida

A A Ngurah Wisnu Adiputra Cerita
Nama : Ny. J
Umur : 37 tahun
Alamat : Rejoso
Diagnosa : G3P2002 34-35 minggu/ G/ H + S.
placenta previa + PER
IDENTITAS
Nama : Ny. J Nama Suami: Tn. S
Umur : 37 tahun Umur: 39 tahun
Alamat : Rejoso Alamat : Rejoso
Pekerjaan: IRT Pekerjaan: Tani
Pendidikan: SD Pendidikan: SD
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
 Keluhan utama : Keluar darah pada jalan lahir

 Anamnesa: Pasien datang pada tanggal

24/5/2017 pukul 11.00 pasien rujukan dari bidan,
pasien hamil ke tiga, pasien mengatakan keluar
darah sedikit-sedikit pada jalan lahir, pasien
mengatakan hamil kembar

 Riwayat Penyakit Dahulu :

 Hipertensi di sangkal
 Diabetes mellitus di sangkal
 Asma di sangkal
 Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak mempuyai alergi
obat atau makanan

 Riwayat sosial
Pasien mengatakan tidak merokok dan
minum alkohol
RIWAYAT KEHAMILAN

 1. Aterm/ spontan/ klinik/ Bidan/ Laki-laki/

hidup/ 15 th/ 2800
 2. Aterm/ spontan/ klinik/ RS/ Perempuan/ hidup/
8 tahun/ 3500
 3. Hamil ini
RIWAYAT MENSTRUASI

Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari , teratur
HPHT : 22 September 2016
HPL : 22 Juni 2017
 Riwayat Perkawinan
Pasien menikah 1 kali, selama 16 tahun

 Riwayat Kontrasepsi
Pasien menggunakan kontrasepsi pil
 Pemeriksaan Fisik
- Vital sign
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : komposmentis
Tensi : 130/70 mmhg
Nadi :86 x/menit
RR : 20 x /menit
Suhu axiler : 37
 Status Generalis
- Kulit : DBN
- Kepala/leher:
AICD : -/-/-/-
Pembesaran KGB : -
- Thorax :
Inspeksi : DBN
Palpasi : DBN
Perkusi : DBN
Auskultasi : DBN
- Abdomen :
Inspeksi : Striae (+), jejas (-)
Auskultasi :
Palpasi :
Leopold 1: Kesan bagian fundus uteri teraba lunak.
DJJ:149 (kiri) 150 (kanan)
Leopold 2: Sebelah kanan dan kiri pasien teraba tahanan
lebar memanjang
Leopold 3: Bagian terendah janin teraba bagian keras, bulat, dan keras
Leopold 4: Sudah masuk PAP
- Ekstremitas : Oedema (-)
 Pemeriksaan Dalam
- Pembukaan: 3 cm
- Eff: 50 %
PENATALAKSANAAN
 Lapor dr. Gazali Sp.OG pukul 11.30
 Advise dr. Gazali Sp.OG
 Pro SC cyto
 Konsul spesialis anestesi
OBSERVASI
 24/5/2017 11.00 :
Hamil anak ke 3, keluar darah gerak janin
(+), keadaan umum baik, TD : 130/80, N : 88, S :
37, RR: 20, DJJ: 149x/mnt 150x/mnt VT : 3 cm,
Lapor dr. Gazali, Sp. OG

 25/5/2017 13.00 :
Telah dilakukan SC + IUD oleh dr. Gazali,
Sp. OG. Bayi lahir pada tanggal 25/5/2017 pukul
13.30 dengan berat (1) 2200 gram, panjang 40 cm,
perempuan (2) berat 1700 gram, panjang 39 cm,
perempuan
TERAPI POST SC
 Inj. Ketorolac 3 x 1
 Inj. Ampicillin 3 x 500 mg

 IVFD D5 : RL 20 tpm
CASE II
Nama : Ny. M
Umur : 23 tahun
Alamat : Sonopatut Berbek
Diagnosa : G1P0000 22-23 minggu/ T/ H/ + kista
ovarium multilokuler
IDENTITAS
Nama : Ny. M Nama Suami: Tn. A
Umur : 23 tahun Umur: 27 tahun
Alamat : Sonopatut Alamat : Sonopatut
Pekerjaan: IRT Pekerjaan: Swasta
Pendidikan: SMA Pendidikan: SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
 Keluhan utama : Pasien tidak ada keluhan
 Anamnesa : Pasien datang pada tanggal 24 Mei 2017
ke dokter spesialis obgyn untuk ANC kemudian
pasien melakukan USG dengan hasil terdapat kista
ovarium multilokuler, pasien disarankan untuk
operasi kemudian pasien dirujuk ke RSUD Nganjuk.
Perdarahan (-), nyeri (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat kehamilan sebelumnya hamil pertama
dengan aborsi
 Hipertensi di sangkal
 Diabetes mellitus di sangkal
 Asma di sangkal
 Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak mempuyai alergi
obat atau makanan

 Riwayat sosial
Pasien mengatakan tidak merokok dan
minum alkohol
RIWAYAT MENSTRUASI

Menarche : 15 tahun
Siklus : 28 hari , teratur
Menikah: 1 kali, Lama: 1 tahun
HPHT : 20 Des 2016
Riwayat Kontrasepsi: pasien belum pernah
memakai alat kontrasepsi
 Pemeriksaan Fisik
- Vital sign
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : komposmentis
Tensi : 120/70 mmhg
Nadi :82 x/menit
RR : 18 x /menit
Suhu axiler : 36,2
 Status Generalis
- Kulit : DBN

- Kepala/leher:

AICD : -/-/-/-
Pembesaran KGB : -
- Thorax :

Inspeksi : DBN
Palpasi : DBN
Perkusi : DBN
Auskultasi : DBN
- Abdomen :

Inspeksi : Striae (-), jejas (-)

Palpasi : ???
- Ekstremitas : Oedema (-)
 Pemeriksaan Dalam
- Tidak ada pembukaan
- ketuban (+)
USG
LAB
NST
PENATALAKSANAAN
 Lapor dr. Jaka Sp.OG pukul 14.00
 Advise dr. Jaka Sp.OG
 Dulcolax supp
 Pro laparotomi hari jumat
OBSERVASI
 24/5/2017 06.00 :
tidak ada keluhan, Keadaan umum baik, TD
: 110/70, N : 86, S : 37, RR: 18, DJJ: 136

 25/5/2017 06.00 :
Tidak ada keluhan, Keadaan umum baik,
TD : 120/80, N : 84, S : 37, RR: 18
 26/5/2017 06.00

Persiapan operasi besok, tidak ada keluhan, KU:

baik
OBSERVASI
 6/5/2017 06.00 :
Telah puasa, keadaan umum baik, TD : 110/70, N :
80, S : 37, RR: 18, kolaborasi dengan tim medis
untuk melakukan tindakan pro laparatomi.
TERAPI POST OPERASI
 IVFD RL : Futrolit 1500 : 1500 / 24 jam
 Inj. Cefriaxone 2 x 1 gram

 Inj. Asam Tranexamat 3 x 500 mg

 Inj. ???

 Cygist 2 x 400 mg/ rectal

 Cek Hb pro transfusi bila Hb < 12

 Rawat di VK selama 3 hari, observasi

 Cek Hb tiap pagi

 Tanggal 1 Mei 2017
 01.00 WIB

 His (+) tiap 1 kali dalam 4 menit lama 45 detik,

DJJ: 138 x/menit
 Ketuban pecah spontan warna jernih tidak
berbau
 VT Ø lengkap, kepala hodge III

 Pimpin persalinan