SURAT PERSETUJUAN MENGIKUTI KBM KEPANITERAAN KLINIK

PRODI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FKIK UKRIDA

Dalam sosialisasi KBM Kepaniteraan Klinik PSPPD FKIK UKRIDA, Dekanat dan Prodi Profesi FKIK UKRIDA telah
melakukan sosialisasi tertulis (Surat Edaran Dekan Ke-2 nomor 453/UKKW/FKIK/D/VI/2020 dan Surat Keputusan
Bersama Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta dan Dekan
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Krida Wacana nomor 1/2020-
32/S.KEP/UKKW/FKIK/D/VI/2020) maupun sosialisasi lisan (pada ……………………….. melalui media.....................)
dalam rangka memberikan penjelasan bagi mahasiswa maupun orang tua atau wali hukumnya agar tercapai
pemahaman seutuhnya tentang KBM Kepaniteraan Klinik PSPPD FKIK UKRIDA di masa Pandemi Covid-19 terkait
situasi dan kondisi serta segenap risikonya sebelum yang bersangkutan mengambil keputusan untuk menyetujui
atau tidak menyetujui mengikuti KBM Kepaniteraan Klinik FKIK UKRIDA di masa Pandemi Covid-19, sebagaimana
tercantum dalam Surat Edaran Dekan Ke-2 yang mengatur Kegiatan Kepaniteraan di Masa COVID-19, yang terdiri
atas penjelasan – penjelasan berikut:
1. Persiapan yang telah dilakukan oleh PSPPD tentang prasyarat administratif dan persiapan diri mahasiswa
sebelum memulai kepaniteraan dengan memperhatikan kesehatan dan keselamatan mahasiswa selama
kepaniteraan klinik berlangsung.
2. Pengaturan pelaksanaan kegiatan akademik di rumah sakit pendidikan disusun dengan
mempertimbangkan risiko keselamatan dan kesehatan mahasiswa ko-as yaitu dengan mewajibkan
mahasiswa memakai Alat Pelindung Diri (APD) dan melakukan pemeriksaan COVID-19 (rapid test, atau
antibodi serologi immunoassay, swab PCR), mewajibkan rumah sakit pendidikan membatasi area dan
waktu bertugas mahasiswa, serta mengatur penempatan rotasi di rumah sakit pendidikan untuk
mengurangi risiko pajanan dan penularan. Pengaturan ini dilaksanakan dengan tetap memperhatikan
masa studi mahasiswa.
3. Dampak pandemi COVID-19 menyebabkan pemanjangan masa studi mahasiswa karena kegiatan
kepaniteraan klinik di rumah sakit pendidikan sempat terhenti pada awal masa pandemik. Saat ini,
bilamana kegiatan kepaniteraan klinik akan dimulai kembali, akan dilaksanakan secara bertahap dengan
melihat perkembangan situasi dan kondisi nasional.
4. PSPPD FKIK Ukrida merencanakan penempatan rotasi kepaniteraan klinik di RS wilayah DKI Jakarta,
dimana saat ini seluruh RS pendidikan FKIK Ukrida di DKI Jakarta telah menjadi RS rujukan COVID-19.
Langkah ini diambil oleh FKIK Ukrida dengan mempertimbangkan posisi Fakultas yang berada di DKI
Jakarta sehingga proses pemantauan dan koordinasi lebih memungkinkan untuk dilaksanakan dan tidak
terhalang oleh peraturan yang mungkin berlaku di daerah lain di luar DKI Jakarta bilamana sewaktu-
waktu diperlukan koordinasi dengan mahasiswa maupun RS pendidikan. FKIK Ukrida dapat memahami
bahwa pandemi ini menyebabkan keterbatasan tempat praktik kepaniteraan yang dapat berdampak
pada masa studi mahasiswa sementara orang tua / wali orang tua memiliki kekhawatiran terhadap
kemungkinan risiko paparan penyakit atau infeksi yang akan dihadapi oleh mahasiswa selama
pendidikan beserta konsekuensinya baik berupa kerugian materiil maupun risiko komplikasi hingga
kemungkinan kematian, untuk itu FKIK Ukrida memberikan pilihan tersebut kepada mahasiswa dan
orang tua/ wali orang tua.
5. Risiko kegiatan kepaniteraan klinik di masa “new normal” seperti terpapar ataupun tertular penyakit
menjadi bagian dari proses pendidikan profesi kedokteran karena lingkungan tempat bertugas
mahasiswa kedokteran. Dalam hal ini, baik Universitas, Fakultas, mapun Rumah Sakit Pendidikan Utama
telah
 melakukan pengaturan pembelajararan dan mengusahakan lingkungan tempat bertugas sekondusif
mungkin bagi mahasiswa kepaniteraan klinik FKIK Ukrida agar dapat menyelesaikan sebagian/seluruh
masa studinya di masa pandemi COVID-19. Untuk itu, keselamatan dan kesehatan diri serta kepatuhan
terhadap protokol pencegahan yang ada menjadi tanggung jawab pribadi mahasiswa mengingat risiko
penularan penyakit tidak hanya dapat berasal dari rumah sakit namun dapat berasal dari berbagai
sumber.
FKIK Ukrida dan RSUD Tarakan sebagai Rumah Sakit Pendidikan Utama telah mempertimbangkan dan
memutuskan secara bersama-sama untuk menjalankan Surat Edaran Dekan Ke-2 terkait Kegiatan Kepaniteraan
di Masa COVID-19 bagi mahasiswa kepaniteraan klinik.

Dengan ini saya mahasiswa:

Nama :
NIM PSPPD :
Nomor KTP :
Alamat lengkap :
Telephone/ No HP :
Alamat email civitas :

Menyatakan bahwa:
1. Saya memahami dan siap melaksanakan KBM kepaniteraan klinik FKIK Ukrida yang akan dilakukan
secara bertahap terhitung mulai tanggal 29 Juni 2020.
2. FKIK Ukrida telah mengupayakan yang terbaik untuk mahasiswa kepaniteraan klinik dengan
mempertimbangkan dampak dari pandemi COVID-19 termasuk dampak terhadap masa studi
mahasiswa, maka saya dan orangtua memberikan kepercayaan kepada FKIK Ukrida dalam mengelola
pendidikan kepaniteraan klinik selama menempuh pendidikan di Prodi Pendidikan Profesi Dokter.
3. Saya bersedia menjalankan kegiatan akademik yang telah ditentukan oleh FKIK Ukrida, baik secara
online (daring) maupun offline (luring) di rumah sakit pendidikan yang berada di DKI Jakarta atau diluar
DKI Jakarta.
4. Orang tua / wali orang tua telah memahami dengan baik penjelasan yang diberikan dan memberikan ijin
kepada mahasiswa yang bersangkutan untuk mengikuti rotasi kepaniteraan di rumah sakit pendidikan
atau wahana pendidikan yang telah ditentukan oleh FKIK Ukrida.
5. FKIK Ukrida dan Rumah Sakit Pendidikan telah menetapkan kebijakan mengenai protokol kesalamatan di
masa pandemi COVID-19 selama menjalani kepaniteraan klinik, maka saya bersedia mematuhi setiap
kebijakan yang ditetapkan dengan penuh tanggung jawab dan mawas diri.
6. FKIK Ukrida dan Rumah Sakit Pendidikan telah mempertimbangkan risiko yang dapat timbul selama
kegiatan kepaniteraan di rumah sakit pendidikan termasuk risiko terpapar dengan pasien di rumah sakit
yang menjadi bagian dari proses pendidikan profesi dokter. Saya memahami bahwa meskipun dengan
pengaturan protokol keselamatan yang telah disusun, risiko paparan dengan penyakit pada hakikatnya
dapat berasal / disebabkan oleh berbagai sumber. Oleh karena itu, saya dan orang tua /wali orang tua
memahami dan setuju bahwa selama menjalani pendidikan kerugian akibat hal ini tidak dapat
dibebankan kepada Ukrida dan RS pendidikan.
Dan bersama ini, saya …………………………………………… selaku orang tua / wali orang tua mahasiswa……………………….
Setelah mendapatkan penjelasan dari FKIK Ukrida yang dalam hal ini diberikan oleh Dekan FKIK UKRIDA dr.
Antonius Ritchi Castilani, MSi., DFM dan Ketua Program Studi Profesi Dokter FKIK UKRIDA dr Eva Octavia, Sp An
mengenai rencana KBM kepaniteraan klinik PSPPD FKIK UKRIDA, dengan ini menyatakan MEMAHAMI dengan
sepenuhnya situasi dan kondisi penyelenggaraan kepaniteraan klinik di masa pandemi covid-19 dengan segala
risiko yang mungkin terjadi sampai kepada kemungkinan terburuk (risiko kematian) menyatakan MENYETUJUI
serta memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kepaniteraan klinik di Rumah Sakit Pendidikan dan
wahana pendidikan yang ditunjuk oleh FKIK Ukrida.
Demikian surat keterangan ini saya buat secara sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, ..................................

MEMAHAMI DAN MENYETUJUI, MEMAHAMI DAN MENYETUJUI

Materai 6000
Mahasiswa Orang Tua Mahasiswa
(nama lengkap & tanda tangan) (nama lengkap & tanda tangan)