FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG

Nama Mahasiswa : Vivie Veronica Tanama Tanda Tangan

NIM : 112018191 ....................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Fajar Raditya, Sp.PD ......................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. FA Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 49 tahun Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pendidikan. : S1
Alamat :Jl. Raya Bakauheni

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Auto-anamnesis Tanggal: 31 Oktober 2019 Jam :07.00

Keluhan utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dirawat di RS Imanuel dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam
dirasakan hilang timbul dan muncul pada waktu yang tidak menentu, namun dirasakan setiap
hari. Demam didahului rasa menggigil selama kurang lebih 1 jam. Selama demam, pasien
tidak mengukur suhu tubuhnya dengan termometer. Keluhan disertai mual namun tidak
sampai muntah. Pasien juga mengeluh kepala terasa berat, badan terasa pegal-pegal, dan
nyeri otot. Pasien mengatakan tidak mengalami bitnik-bintik merah pada kulit, gusi yang
mudah berdarah, mimisan, BAB hitam atau muntah darah. Keluhan tidak disertai batuk,
1
pilek, nyeri perut, BAB cair, dan masalah pada BAK, seperti rasa panas saat BAK, BAK
yang disertai darah ataupun anyang-anyangan. 2 Hari sebelum masuk rumah sakit, pasien
sempat berobat ke dokter dan diberi obat parasetamol. Pasien merasa demam turun setelah
minum obat dan badan mulai berkeringat. Keluhan menggigil dan demam muncul kembali
beberapa jam kemudian.

Pasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Pasien didiagnosa dokter
memiliki riwayat penyakit darah tinggi sejak 11 tahun yang lalu dan rutin minum
amplodipine 5 mg. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kencing manis. Pasien
mengatakan tidak tinggal dengan orang yang memiliki keluhan yang sama. Pasien
mengatakan kurang lebih 3 bulan terakhir ada berpergian ke Pantai Pasir Putih. Pasien tidak
memiliki kebiasaan jajan di pinggir jalan.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influensa (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Kolera (+) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain: (-)

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab Meninggal
(tahun) Kelamin Kesehatan

Pasien 49 Laki-laki Sakit -

Ayah - Laki-laki -

2
 Ibu - Perempuan -

Anak 17 Perempuan Sehat -

Adakah kerabat yang menderita

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Artritis +
Rematisme +
Hipertensi + Ayah
Jantung +
Ginjal +
Lambung +

ANAMNESIS SISTEM
Kulit

( - ) Kering ( - ) Rambut ( -) Keringat malam

( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

( - ) Petekie ( - ) Purpura

Kepala

( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata

( - ) Nyeri (- ) Radang

( - ) Sekret ( -) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran

3
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus

Hidung

( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret ( - ) Pilek

( - ) Epistaksis

Mulut

( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor

( - ) Gusi sariawan ( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput ( - ) Stomatitis

Tenggorokan

( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher

( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)

( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak nafas

( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir

( + ) Mual ( - ) Mencret

( - ) Muntah ( - ) Tinja darah

( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna hitam

4
( - ) Nyeri perut ( - ) Benjolan

( - ) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria ( - ) Kolik

( - ) Poliuria ( -) Oliguria

( - ) Nokturia ( - ) Anuria

( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes

( - ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi ( - ) Ataksia

( -) Otot lemah ( - ) Hipo / hiperesthesi

( - ) Kejang ( - ) Pingsan

( - ) Afasia ( - ) Kedutan (“Tick”)

( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

( -) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : 97 kg

Berat tertinggi (Kg) : 97 kg

Berat badan sekarang (Kg) : 97 kg

RIWAYAT HIDUP

5
Riwayat Kelahiran

Tempat lahir : ( - ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin (+ ) RS Bersalin ( )

Puskesmas

Ditolong oleh : ( + ) Dokter (-) Bidan ( ) Dukun ( ) Lain-

lain

Riwayat Imunisasi

( +) Hepatitis ( +) BCG ( +) Campak ( + ) DPT

(+) Polio ( + ) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 3 kali sehari

Jumlah / Hari : 3 piring/hari

Nafsu makan : Menurun

Pendidikan

( ) SD ( ) SMEA ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan

( )Akademi

( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : Tidak ada

Pekerjaan : Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan darah : 100/60 mmHg
6
 Frekuensi nadi : 90x/menit
 Frekuensi napas : 20x/menit
 Suhu : 39,1OC
 Kesan status gizi : Gizi lebih
 Sianosis : tidak ada
 Edema umum : tidak ada
 Ikterus : tidak ada
 Mobilitas : pasif
 Taksiran usia : sesuai

Aspek Kejiwaan
 Tingkah laku wajar
 Alam perasaan biasa
 Proses pikir wajar
Kulit
Warna sawo matang, skin phototype IV, pertumbuhan rambut merata, keringat umum,
hiperpigmentasi pada kulit tidak ada, kulit lembap, turgor baik, varises tidak ada,
oedem tidak ada, ikterus tidak ada.
Kepala
Normocephali, simetris, distribusi rambut merata, lurus, berwarna hitam.
Mata
Eksoftalmus : tidak ada Eksoftalmus : tidak ada
Kelopak : tidak oedem Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemis Visus : baik
Gerakan mata : tidak ada hambatan Sklera :tidak
ikterik
Lapang pengluhatan : normal Tekanan bola mata :tidak
meningkat
Telinga
Tuli : tidak ada Membran timpani : intak
Liang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada Pendarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada

7
 Hidung
Napas cuping hidung : tidak ada Septum deviasi : tidak ada
Deformitas : tidak ada
Mukosa dan konka : tidak ada oedem/livid/hiperemis/pucat
Sekret dan darah : tidak ada
Mulut
Bibir : bentuk normal, tidak ada kelainan, warna bibir merah tua
Lidah : normoglosia, hiperemis tidak ada, ulkus tidak ada, sianosis tidak ada
Bukal : tidak ada hiperemis, tidak ada sianosis
Uvula : tampak di linea mediana, tidak hiperemis, livid, maupun sianosis
Faring : arkus faring simetris, tidak hiperemis, tidak ada PND, maupun
pseudomembran
Tonsil : ukruan T1-T1, tenang, tidak ada kelainan seperti kripta dan detritus
Gigi : tidak ada caries dentis
Trismus : tidak ada
Leher
Bentuk leher normal, tampak lurus ditengah, JVP 5+2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak
teraba membesar, kelenjar getah bening leher tidak tampak membesar.
Dada
Bentuk : datar, tidak cekung
Pembuluh darah : tidak melebar
Buah dada : simetris, tidak ada retraksi putting susu

Paru-paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis
dinamis
Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis
dinamis
Palpasi Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Vocal fremitus normal Vocal fremitus normal
Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Vocal fremitus normal Vocal fremitus normal

8
 Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler

Wheezing (-), ronki (-) Wheezing (-), ronki (-)
Kanan Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler
Wheezing (-), ronki (-) Wheezing (-), ronki (-)
Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Teraba pulsasi iktus kordis 1 cm medial linea midklavikularis kiri
Perkusi :
o Batas kanan : sela iga V, linea sternalis kanan dengan suara redup
o Batas kiri : sela iga V, kurang lebih 1 cm medial linea midklavikularis kiri
dengan suara redup
o Batas atas : sela iga III, linea parasternalis kiri dengan suara redup

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, suara gallop maupun murmur tidak ada
Pembuluh Darah
Arteri temporalis : teraba pulsasi Arteri femoralis : teraba pulsasi
Arteri karotis : teraba pulsasi Arteri poplitea : teraba pulsasi
Arteri brakialis : teraba pulsasi Arteri tibialis posterior: teraba pulsasi
Arteri radialis : teraba pulsasi Arteri dorsalis pedis : teraba pulsasi
Abdomen
Inspeksi Datar, warna kulit tidak ikterik, tidak ada spider navy, tidak tampak dilatasi
vena, tidak tampak smiling umbilicus.
Auskultasi Bising usus 5x/menit
Palpasi Dinding perut supel, tidak ada defans muscular, nyeri tekan (-) epigastrium ,
hepar tidak teraba, Murphy’s sign negatif, lien tidak teraba, ballottement
negatif, undulasi negative
Perkusi Timpani, batas bawah hepar setinggi sela iga VII linea midklavikularis kanan
dengan suara pekak, batas atas hepar setinggi sela iga V linea midklavikularis
kanan dengan suara redup, shifting dullness negative
Anggota Gerak
9
Lengan Kanan Kiri
Otot Tonus Hipotonus Hipotonus

Massa Normal Normal

Sendi Normal Normal
Gerakan Pasif Pasif
Kekuatan 5555 5555

Oedem Tidak ada Tidak ada

Petekie/purpura Tidak ada Tidak ada
Hematom Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan Kaki

Tungkai dan kaki Kanan Kiri
Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot Tonus Hipotonus Hipotonus
Massa Normal Normal
Sendi Normal Normal
Gerakan Pasif Pasif
Kekuatan 5555 5555
Oedem Tidak ada Tidak ada
Petekie/purpura Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Hematom Tidak ada Tidak ada
Refleks
Tipe Kanan Kiri
Refleks tendon ++ ++
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Patela ++ ++
Achilles ++ ++
Refleks patologis Negatif Negatif

10
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab 28 Oktober 2019
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 14.7 g/dL 12 - 16
Hematokrit 43 % 35 - 47
Eritrosit 4.77 juta/uL 3.6 - 5.8
Trombosit 94 ribu/mm3 150 - 450
Leukosit 6.260 mm3 4400 - 11300
Hitung Jenis Lekosit
Basofil 0 % 0,1 ~ 1
Eosinofil 3 % 1~6
Batang 0 % 3~5
Segmen 90 % 40 ~ 70
Limfosit 5 % 30 ~ 45
Monosit 2 % 2 ~ 10
Index Eritrosit
MCV 90.4 fL 80 ~ 100
MCH 30.8 pg 26 ~ 34
MCHC 34.1 % 32 ~ 36
MPV 9.6 fL 7.2 ~ 11.1
Preparat Malaria Ditemukan P. vivax bentuk tropozoit dan skizon

Gula Darah Sewaktu 127

RINGKASAN (RESUME)
Seorang laki-laki 49 tahun dirawat di RS Imanuel dengan keluhan demam yang hilang
timbul sejak 3 hari yang lalu. Demam muncul di waktu yang tidak menentu dan dirasakan
setiap hari. Demam didahului rasa menggigil selama kurang lebih 1 jam. Keluhan disertai
mual, kepala terasa berat, badan terasa pegal-pegal, dan nyeri otot. 2 Hari sebelum masuk
rumah sakit, pasien sempat berobat ke dokter dan diberi obat parasetamol. Pasien merasa
demam turun setelah minum obat dan badan mulai berkeringat. Keluhan menggigil dan
demam muncul kembali beberapa jam kemudian. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan
rutin minum amplodipine 5 mg setiap hari. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kencing
manis. Pasien mengatakan kurang lebih 3 bulan terakhir ada berpergian ke Pantai Pasir Putih.

Pemeriksaan Fisik
Tampak sakit sedang, suhu 39,1oC

11
Pemeriksaan penunjang
Trombosit 94 ribu/mm3, batang 0%, segmen 90%, limfosit 5%, pada preparat malaria
ditemukan Plasmodium vivax dalam bentuk tropozoid dan skizon.

Diagnosa Kerja dan Dasar Diagnosa

1. Malaria tertiana
Dasar diagnosa : demam yang hilang timbul sejak 3 hari, didahului rasa menggigil,
dan berkeringat saat demam turun (trias malaria). Keluhan disertai mual, kepala terasa
berat, badan terasa pegal, dan nyeri otot. Adanya riwayat berpergian ke pantai dalam 3
bulan terakhir. Pada pemeriksaan fisik ditemukan peningkatan suhu tubuh (39,1oC).
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan penurunan jumlah trombosit/ trombositopeni
(94 ribu/mm3). Pada pemeriksaan preparat malaria ditemukan P. vivax bentuk
tropozoid dan skizon.

Diagnosa Diferensial dan Dasar Diagnosa Diferensial

1. Dengue Hemoragic Fever (DHF)
Dasar diagnosa : demam yang hilang timbul sejak 3 hari. Keluhan disertai mual,
kepala terasa berat, badan terasa pegal, dan nyeri otot. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan peningkatan suhu tubuh (39,1oC). Pada pemeriksaan penunjang ditemukan
penurunan jumlah trombosit/ trombositopeni (94 ribu/mm3).
Dasar yang tidak mendukung diagnosa : terdapat trias malaria, tidak ditemukan tanda
perdarahan (gusi berdarah, epistaksis, hematemesis, dan melena). Tidak ditemukan
peningkatan hematokrit.

2. Demam tifoid
Dasar diagnosa : demam yang hilang timbul sejak 3 hari. Keluhan disertai mual,
kepala terasa berat, badan terasa pegal, dan nyeri otot. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan peningkatan suhu tubuh (39,1oC). Pada pemeriksaan penunjang ditemukan
penurunan jumlah trombosit/ trombositopeni (94 ribu/mm3).
Dasar yang tidak mendukung diagnosa : terdapat trias malaria, demam meningkat di
waktu yang tidak menentu, tidak didapatkan diare, dan nyeri perut.

12
Malaria : http://jurnal.unsyiah.ac.id/JKS/article/viewFile/3469/3231
https://pdfs.semanticscholar.org/42ea/1ece4699eff51ad52a2019e91367a23439eb.pdf

13