PERHIMPUNAN DOKTER PARU INDONESIA

CABANG SUMATERA UTARA

TATA LAKSANA PPOK

TERKINI DI LAYANAN
PRIMER
Oleh :
dr. Elizabeth Napitupulu, M.Ked (Paru),Sp.P
 Definisi PPOK
❖ Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) adalah
 penyakit yang umum, dapat dicegah, dan dapat diobati
 ditandai dengan gejala pernapasan yang persisten dan
adanya keterbatasan aliran udara
 disebabkan oleh kelainan saluran napas dan / atau kelainan
alveolar
 biasanya disebabkan oleh paparan signifikan terhadap

SYM/030/Okt12-Okt13/RD
partikel atau gas berbahaya.
 dan dipengaruhi oleh faktor host seperti gangguan
pertumbuhan paru.
❖ Komorbid dapat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.
GOLD 2020
Tahun 2020
PPOK diperkirakan menjadi penyebab utama kematian dari ketiga penyakit
kronis di seluruh dunia 1

2020
1990

SYM/030/Okt12-Okt13/RD
Ischaemic heart Cerebrovascular Lower Trachea, Road traffic
disease
COPD respiratory bronchus and
disease accidents
infections lung cancers

Bars are used to illustrate chronic disease ranking only and do not represent actual values
Murray CJL et al. Lancet 1997; 349:1498-1504
WHO, 2019
Immunopatogenesis PPOK
Immunopatogenesis PPOK
 Inflamasi yang terjadi akan meningkatkan
produksi sel – sel inflamasi, mediator inflamasi
dan proteinase yang menjadi dasar patogenesis
PPOK
Professor Peter J. Barnes, MD
Pharmacological Reviews, 2004
 Respon Inflamasi
PPOK abnormal

Proteinase – Oksidan -
antiproteinase antioksidan.
 Mekanisme yang Mendasari terjadinya
Hambatan Aliran Udara napas pada PPOK
Saluran napas kecil
⮚ Inflamasi pada saluran napas Parenkim : destruksi alveoli
⮚ Fibrosis pada saluran napas, Obstruksi relatif
luminal plugs, mucociliary
dysfunction • Loss of Alveolar attachment 
kolaps saluran napas kecil
⮚ Hipertropi dan Hiperplasia Kelenjar
mukus dan sel goblet • Penurunan elastic recoil paru

⮚ Hipersekresi mukus

SYM/030/Okt12-Okt13/RD
Hambatan Aliran Udara Napas
GOLD 2015
Alur untuk diagnosa PPOK
FAKTOR
GEJALA RISIKO
• Sesak napas • Faktor inang
• Batuk kronis • Tembakau
• Sputum • Pekerjaan
• Polusi
indoor/outdoor

SPIROMETRI
Diperlukan untuk
menegakkan
diagnosa

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2019

 DIAGNOSIS
GEJALA KLINIS
 Dyspnea :  Mengi (wheezing)
- bersifat progresif  Dada terasa berat
- memberat jika beraktivitas
- persisten

 Batuk kronis :
- dapat bersifat intermiten dan  Infeksi saluran napas bawah
bisa tidak produktif yang berulang
 Produksi sputum

Family History of COPD

and/or Childhood Factors

History Risk Factor

 Lainnya – termasuk fatigue, turun berat badan,
anoreksia, hilang kesadaran, patah tulang rusuk,
persendian bengkak, depresi, cemas berlebihan.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2020
 Penatalaksanaan PPOK

▪ PPOK Stabil  Kompetensi UKDI : 3A

▪ PPOK Eksaserbasi  Kompetensi UKDI: 3B
 Keterbatasan aliran udara pasien
PPOK melalui uji Spirometri

Pasien PPOK FEV1/FEVC < 0.70

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2020
Klasifikasi keterbatasan aliran udara pasien PPOK
(berdasarkan post bronkodilatasi FEV 1)

Pada pasien dengan FEV1/FVC < 0.70

GOLD 1: Ringan FEV1 ≥ 80% dari prediksi normal

50% ≤ FEV1 < 80% dari prediksi

GOLD 2: Sedang
normal

30% ≤ FEV1 < 50% dari prediksi

GOLD 3: Berat
normal

GOLD 4: Sangat berat FEV1< 30% dari prediksi normal

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2020

Penilaian risiko
eksaserbasi

PPOK eksarsebasi adalah perburukan akut

gejala pernapasan yang membutuhkan terapi
tambahan

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2020

 PENYEBAB DAN EFEK PPOK EKSASERBASI

Wedzicha, JA, Seemungal T. Lancet 2007;370:786-96.

Derajat Eksaserbasi
▪ Klasifikasi Anthonisen (1987)
▪ tipe I (Berat), 3 gejala utama
▪ tipe II (Sedang), 2 gejala utama
▪ tipe III (Ringan), 1 gejala utama + 1tambahan
Klasifikasi eksaserbasi
PPOK (GOLD)
 Ringan (ditangani dengan SABD)
 Sedang (ditangani dengan SABD +
Antibiotik dan/atau steroid oral) atau
 Berat (pasien membutuhkan hospitalisasi
atau kunjungan UGD). Eksaserbasi berat
dikaitkan juga dengan gagal pernapasan
akut
 Pembagian PPOK Eksarsebasi
berat
Severity of hospitalized AECOPD patients
Clinical Respiratory Use of Change in Supplemet O2 via PCO2
Scenario rate accessory mental venturi mask able
(breaths/mi respiratory status to improve
n) muscles hypoxemia (FiO2)
No Respiratory 20 - 30 No No 28 – 35% Normal
No Respiratory 20 - 30 No No 28 – 35% Normal
Failure
Failure
Acute > 30 Yes No 24 – 35% Increased
Acute > 30 Yes No 24 – 35% Increased
Respiratory (50-60 mmHg)
Respiratory (50-60 mmHg)
Failure (Non Life
Failure (Non Life
Threatening)
Threatening)
Acute > 30 Yes Yes > 40% Increased
Acute > 30 Yes Yes > 40%
Respiratory ( > 60 mmHg)
Respiratory
Failure (Life or the
Failure (Life
Threatening) presence of
Threatening)
acidosis (pH
7,25)

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2020

TATALAKSANA PPOK EKSARSEBASI

Pharmacological Support Respiratory Support

• Terapi bronkodilator kerja cepat :
SABA dengan atau tanpa SAMA
• Kortikosterod sistemik : dosis 0,5 – • Terapi Oksigen
1 mg/kgBB dengan dosis maksimal  target O2 88
40 mg per hari (prednison) s/d 92%
• Antibiotik : terutama jika • HFO (High Flow
eksarsebasi akibat infeksi bakteri Oxygen
(purulensi sputum). Ab empiris Therapy
• Ventilatory
yang direkomendasikan adalah gol
support
penicilin dengan asam klavulanat,
tetrasiklin dan makrolide.
• Terapi simptomatis lainnya.
Metode penilaian ABCD
Konfirmasi Penilaian Penilaian
diagnosa via keterbatasan aliran gejala/risiko
spirometri udara eksaserbasi

Riwayat
eksaserbasi sedang
atau berat

Paska- ≥2 atau ≥1
bronkodikatasi menyebab
FEV1/FVC < 0.7 hospitalisas
i

0 atau 1
(tidak
menyebabka
n
hospitalisasi
)

Gejala

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2020

 Inisial tatalaksana PPOK
stabil berdasarkan ABCD
Kelompok C Kelompok D
LAMA atau
≥ 2 eksaserbasi berat LAMA LAMA+LABA* atau
atau ≥ 1 ICS+LABA**
menyebabkan *pertimbangkan jika sangat
hospitalisasi simptomatik (CAT>20)
** pertimbangkan jika eos ≥300

Kelompok A Kelompok B
0 atau 1 eksaserbasi Bronkodilator Bronkodilator onset lama (LABA
sedang (tidak atau LAMA)
menyebabkan
hospitalisasi)

mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC ≥ 2, CAT ≥ 10

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2020 SMOKING CESSATION
 Kelanjutan penanganan PPOK setelah pengobatan inisial
1. Jika respon baik dengan inisial terapi, pertahankan.
2. Jika tidak: - Pertimbangkan karakteristik utama untuk ditangani (dyspnea atau eksaserbasi)
 Gunakan jalur eksaserbasi jika kedua eksaserbasi dan dyspnea perlu ditangani
 Tempatkan pasien sesuai kotak di bawah berdasarkan pengobatan saat itu & ikuti indikasi
 Nilai respon, sesuaikan, dan review
 Rekomendasi ini tidak tergantung penilaian ABCD saat diagnosa

*DISPNEA* *EKSABERBASI*
LABA atau LABA atau
LAMA LAMA

LABA + LAMA ** LABA + ICS LABA + LAMA **

* ** LABA + ICS
* Pertimban Pertimban
gkan jika gkan jika
eos < 100 eos ≥ 100
• Pertimbangkan LABA + ICS
+ LAMA LABA + ICS
mengubah alat + LAMA
inhalasi atau
molekul
• Investigasi (dan
obati) penyebab Pada sebelumnya
Roflumilast
lain dispnea yang perokok
FEV1 < 50% & Azithromicin
bronkitis kronis
Eos = blood eosinophil count (cells/µL)
* Pertimbangkan jika eos ≥ 100 dan ≥2 eksaserbasi sedang/1 hospitalisasi
** Pertimbangkan de-eskalasi dosis ICS atau tukar jika pneumonia, indikasi tidak tepat, atau kurang respon terhadap ICS
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2020
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2020
 Tujuan pengobatan PPOK
▪ Mengurangi gejala
▪ Memperbaiki kemampuan beraktivitas MENGURANGI
GEJALA

▪ Memperbaiki status kesehatan

dan
MENURUNKAN
RISIKO
▪ Mencegah perkembangan penyakit
▪ Mencegah dan mengatasi eksaserbasi
▪ Menurunkan mortalitas
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2019
 Penilaian PPOK
▪ Menilai gejala
▪ Menilai derajat keterbatasan aliran udara dengan
spirometry
Memakai
▪ Menilai COPD
resiko Assessment Test (CAT),
eksaserbasi
atau skala sesak napas
▪ Menilai ko-morbid
Medical Research Council (MRC)

Catatan: Skor CAT lebih dipilih karena memberikan penilaian yang lebih
menyeluruh akan dampak dari penyakit.

Source: GOLD guideline 2014

 mMRC Dyspnoe scale
(modified Medical Research Council)

Tingkat Tidak terganggu oleh sesak napas kecuali pada

1 keadaan olah-raga yang berat.

Terganggu dengan sesak napas ketika terburu-

Tingkat
2 buru berjalan di tanah yang datar atau
mendaki tanjakan.

Berjalan lebih lambat pada permukaan yang

datar dibandingkan orang lain yang seusia
Tingkat karena sesak napas atau harus berhenti untuk
3
bernapas ketika berjalan pada kecepatan
sendiri di permukaan yang datar.

Berhenti untuk bernapas setelah berjalan 90

Tingkat meter atau setelah beberapa menit di
4
permukaan yang datar

Tingkat Terlalu sesak untuk meninggalkan rumah atau

5 sesak saat berpakaian atau berganti pakaian.
Obat / Alat Inhalasi Yang Ada Di Indonesia
GOL MDI DPI Nabullizer Isi obat Nama dagang
Obat

SAMA √ - √ Ipratropium br. Atrovent

LAMA _ √ _ Tiotropium br. Respimart

Glycopirinium br. Sibri

LABA _ √ _ Indacaterol Onbrez

LAMA+LABA √ Glycopirinium br + Utibro

Indacaterol

SABA √ _ √ Salbutamol Ventolin

Terbutalin Bricasma
Fenoterol Berotec

SABA + SAMA √ _ √ Salbutamol + Ipratropium br. Combivent

ICS _ √ √ Fluticasone Flixotide

Budesonide Pulmicort
Obucort

ICS + LABA _ √ _ Fluticasone + Salmeterole Seretide

Budesonide + Formeterole Symbicort
Beclomethason + Formeterol Innovair
Teofilin _ _ _ _ _
 Penanganan PPOK Stabil
Non-Farmakologi
Tergantung pada
Pasien Utama Rekomendasi
pedoman lokal
Vaksinasi
Berhenti merokok (dapat Influenza
A Aktifitas Fisik
dengan menggunakan obat) Pneumokokus
vaksinasi
Vaksinasi
Berhenti merokok (dapat
Influenza
dengan menggunakan obat)
B-D Aktifitas Fisik Pneumokokus
vaksinasi
Rehabilitasi Paru

Source: GOLD guideline 2011 Update

Algoritme penatalaksanaan PPOK dengan eksaserbasi akut
Nilai beratnya gejala, oksimetri, Foto thorax

Terapi oksigen dan AGDA setelah 30-60 menit

Tingkatkan terapi bronkodilator
Kortikosteroid, antibiotik (infeksi)
diuretik (retensi, edema)
– tingkatkan dosis dan atau lebih sering.
– kombinasi SABA dan SAMA
– gunakan spacer atau nebul
– tambahkan methilxantin jika diperlukan

Perbaikan Tidak ada perbaikan

Lanjutkan terapi NIVM

Kurangi dosis dan frekuensi
- Monitor cairan dan nutrisi
– Pertimbangkan heparin subcutan
Nilai ulang 6-7jam – Identifikasi gagal jantung, arritmia
– monitor kondisi pasien

Terapi jangka panjang Perburukan

Ruang Intensive Care

Terapi Oksigen

1. Oksigen awal diberikan 2-3ltr dengan nasal

cath
(target Saturasi O2 > (88 - 92%)

2. Cara dan dosis pemberian oksigen disesuaikan

dengan respon klinis pasien setelah terapi
bronkodilator (RR/Keluhan/sesak/Whezing/sat O2)

3. Peningkatan CO2 dan asidosis harus dimonitor

(AGDA)
 Pengobatan Bronkodilator
1. Inhalasi+spacer atau nebul Beta-2 agonis kerja cepat
(SABA), tiap 20 menit sampai respon (+)
2. Jika dengan SABA respon terbatas kombinasikan
dengan antikolinergik (SAMA)
3. Infus Aminophyllin dapat dicoba pada kasus dengan
gejala yang tidak membaik. (efikasi? efek samping?
dosis terapi sempit? monitor ketat?)

Kontroversi: (<40thn, tidak ada kelainan jantung)

1. Terbutalin 0,5cc subkutan, 3 x dalam 15 menit
2. Adrenalin 0,2 - 0,3cc subkutan
 Pengobatan Kortikosteroid

1. Oral atau IV
Oral: 40 mg Prednisolon/hari, 5 hari (GOLD 2014)
IV: 0,5-1mg/Kg Methyl prednisolon, setiap 4-6jam

2. Alternatif: Budesonide Nebulisasi (GOLD 2014)

3. Kortikosteroid sistemik memperpendek waktu

perawatan, dan sejalan perbaikan hipoksemia dan
VEP1 (EBM A)
TERAPI UTAMA

OKSIGEN

BRONKODILATOR

ANTI INFLAMASI

ANTIBIOTIK
Penatalaksanaan tambahan

▪ Mengatasi penyulit jantung (inotropik positif,

diuretik, digitalis, Ca++ channel blockers)
▪ Venous thromboembolism (VTE)
▪ Penatalaksanaan penyakit penyerta (emboli
paru, pneumoniae, Tb paru, MI, dll)
▪ Gangguan metabolik , nutrisi dan elektrolit.
EDUKASI PASIEN

▪ Menjelaskan tentang PPOK merupakan

penyakit hambatan sal.napas yang menetap
dan progresif
▪ Cara menggunakan terapi inhalasi
▪ Cara menghindari dan mengatasi kondisi
eksaserbasi
▪ Latihan rutin yang sesuai kondisinya
▪ Pola diet
PENUTUP

▪ PPOK adalah penyakit dgn hambatan aliran

udara yang bersifat menetap dan progressif
▪ Diagnosis klinis PPOK harus menjadi
pertimbangan bila pasien mempunyai
keluhan dyspnoe, batuk kronik atau produksi
sputum dgn atau tanpa faktor resiko.
▪ Penilaian tentang PPOK meliputi penilaian
gejala, keterbatasan aliran udara, resiko
eksaserbasi dan komorbid
▪ Tatalaksana PPOK terdiri dari PPOK Stabil
dan PPOK eksasebasi
▪ Penilaian dari gejala dan resiko eksaserbasi
menjadi dasar manajemen PPOK stabil
secara farmakologi ataupun non farmakologi
▪ Tatalaksanan PPOK eksaserbasi : terapi
oksigen, bronkodilator, kortikosteroid,
pertimbangan antibiotik.
TERIMA KASIH