RM : 14B

RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA BATAM

Komp Muka Kuning Paradise Jalan R.Soeprapto Blok D 1-9

Telp : (0778) 3582502, 3582600 Fax : (0778) 358-2501
Email : rscharismedika@gmail.com

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI MBO (Mati Batang Otak)

Dokter Penanggung Jawab Pasien

Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis

3 Tes Diagnostik

4 PerkembanganPenyakit - Penyakit dalam tahap mati batang

otak (MBO)
- Kondisi pasien melemah
- Pengobatan tidak berjalan efektif
- Pengobatan yang diberikan bersifat
suportif/ bukan mengobati
5 Komplikasi - Ketergantungan alat bantu nafas
- Meninggal dunia
6 Prognosis Ad Malam
7 Alternatif - Pendekatan Kerohanian
- Memberikan kesempatan pasien
meninggal dengan alamiah
- DNR

8 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter …………………………….. Tanda tangan

telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tanda tangan
diatas yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya dan talah
memahami.