SURAT PERNYATAAN

Saya Bidan / penolong kelahiran yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………….

NIK : …………………………………………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………….

Nomor surat izin praktek : ……………………………………………………………………………………………

Alamat praktek : …………………………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan benar telah menolong kelahiran seorang ibu :

Nama : …………………………………………………………………………………………….

NIK : …………………………………………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………….

Kelahiran Dengan Tindakan : …………………………………………………………………………………………….

Tanggal Kelahiran : …………………………………………………………………………………………….

Jam Kelahiran : …………………………………………………………………………………………….

Nama Anak : …………………………………………………………………………………………….

Nomor Surat Kelahiran : …………………………………………………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat apabila terjadi ketidak benaran dalam pernyataan ini di luar
tanggung jawab Dinas Kependudukan dan pencatatan sipil Kota Batam dan menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dan saya bersedia diproses secara hokum sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Batam,

Yang menyatakan

( ………………………………………………….)

*Surat penyataan ini ditanda tangani diatas meterai 6000 dan di stempel oleh RS/Bidan/Klinik bersalin
yang menerbitkan