FORMULIR ASESMEN ULANG NYERI

IDENTITAS PASIEN:

TANGGAL /JAM ASESMEN:

• P:…………………………………………………………………………………………
…………………………………………

• Q:………………………………………………………………………………………
…………………………………………..

• R:………………………………………………………………………………………
……………………………………………

• S:…………………………………………………………………………………………
…………………………………………

• T:…………………………………………………………………………………………
…………………………………………

Skala Nyeri

Keterangan:

• P= Provokatif: yang memprovokasi nyeri  apa yang menjadi penyebab nyeri ?

Rudapaksa, benturan ? Apa yg membuat lebih baik atau lebih buruk ?

• Q=Quality/Kualitas: seperti apa rasanya ? Seperti tertusuk benda tajam,

tumpul, sakit, berdenyut, ditusuk jarum, dll?

• R=Regio/Radiasi  Daerah nyeri dimana rasa sakit itu berada? Menyebar

kemana ?

• S=Severity/Skala : seberapa berat  pakai skala 0 sd 10

• T=Tempo/timing: waktu yang berkaitan dengan nyeri Kapan nyeri datang?

Apakah rasa sakit itu datang dan pergi atau itu terus menerus?