DOKUMEN TEKNIS

KEGIATAN :
PERENCANAAN PEMBANGUNAN JARINGAN IRIGASI

PEKERJAAN :
PEMBUATAN DESAIN REHABILITASI/PEMELIHARAAN/PENINGKATAN
JARINGAN IRIGASI WILAYAH 2

PEKERJAAN : PEMBUATAN DESAIN REHABILITASI/ PEMELIHARAAN/

PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI WILAYAH 2
LOKASI : KABUPATEN TANAH LAUT
PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN
Nomor : 031/Adm_CV.MUT/XII/2017 Banjarmasin, 20 Desember 2017
Perihal : Tagihan Invoice No. 1/ Terakhir
Periode 13 Oktober 2017 s/d 12 Desember 2017
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,
Kuasa Pengguna Anggran selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pembangunan, Peningkatan dan Rehabilitasi Jalan (Non Fisik)
di –
Banjarmasin

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan Tagihan/ Invoice No. 1 (Terakhir) Periode 13 Oktober 2017
sampai dengan 12 Desember 207 Pekerjaan Paket 3 Perencanaan Kegiatan Peningkatan Jalan
Tahun 2018 pada Kegiatan Pembangunan, Peningkatan dan Rehabilitasi Jalan (Non Fisik)
Kontrak Nomor: 03/DPUPR-BJL&PJU-PPK-PPRJNF.Perenc.PJ.P3/IV/2017 tanggal 13 Oktober
2017, dengan permohonan terlampir dengan nominal Rp. 48.050.000,- (Empat Puluh Delapan
Juta Lima Puluh Ribu Rupiah) dan mohon pembayarannya dapat di transfer melalui rekening
kami:

CV. MITRA UTAMA TEKNIKA

No. Rekening : 032.00.07.00149.5
Bank Kalsel Cab. Duta Mall

Demikian pengajuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Kami,

CV. MITRA UTAMA TEKNIKA

M. ARMEN WILDANI, ST
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Zain Rizky, ST
Jabatan : Surveyor

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa konsultasi
paket pekerjaan Pembuatan Desain Rehabilitasi/Pemeliharaan/Peningkatan Jaringan Irigasi
Wilayah 2 untuk perusahaan CV. MITRA BANUA UTAMA sesuai dengan usulan jadwal
penugasan saya bulan November sampai dengan bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas.
Dengan posisi sebagai Surveyor.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab

Pelaihari , 28 November 2017

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Konsultan Pengawasan
CV. MITRA BANUA UTAMA

WIRA HADI SAPURO, ST ZAIN RIZKY, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Arie Irfani, ST
Jabatan : Surveyor

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa konsultasi
paket pekerjaan Pembuatan Desain Rehabilitasi/Pemeliharaan/Peningkatan Jaringan Irigasi
Wilayah 2 untuk perusahaan CV. MITRA BANUA UTAMA sesuai dengan usulan jadwal
penugasan saya bulan November sampai dengan bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas.
Dengan posisi sebagai Surveyor.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab

Pelaihari , 28 November 2017

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Konsultan Pengawasan
CV. MITRA BANUA UTAMA

WIRA HADI SAPURO, ST ARIE IRFANI, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Azmy Fitrillah, ST
Jabatan : Surveyor

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa konsultasi
paket pekerjaan Pembuatan Desain Rehabilitasi/Pemeliharaan/Peningkatan Jaringan Irigasi
Wilayah 2 untuk perusahaan CV. MITRA BANUA UTAMA sesuai dengan usulan jadwal
penugasan saya bulan November sampai dengan bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas.
Dengan posisi sebagai Surveyor.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab

Pelaihari , 28 November 2017

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Konsultan Pengawasan
CV. MITRA BANUA UTAMA

WIRA HADI SAPURO, ST AZMY FITRILLAH, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Nenik Kristiyowati
Jabatan : Admin/Op. Komputer

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa konsultasi
paket pekerjaan Pembuatan Desain Rehabilitasi/Pemeliharaan/Peningkatan Jaringan Irigasi
Wilayah 2 untuk perusahaan CV. MITRA BANUA UTAMA sesuai dengan usulan jadwal
penugasan saya bulan November sampai dengan bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas.
Dengan posisi sebagai Admin/ Operaor Komputer.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab

Pelaihari , 28 November 2017

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Konsultan Pengawasan
CV. MITRA BANUA UTAMA

WIRA HADI SAPUTRO, ST NENIK KRISTIYOWATI

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : M. Syahril Nazar, ST
Jabatan : Tenaga Teknis/ Ketua Tim

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa konsultasi
paket pekerjaan Pembuatan Desain Rehabilitasi/Pemeliharaan/Peningkatan Jaringan Irigasi
Wilayah 2 untuk perusahaan CV. Mitra Banua Utama sesuai dengan usulan jadwal penugasan
saya bulan November sampai dengan bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas. Dengan
posisi sebagai Tenaga Teknis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab

Pelaihari , 28 November 2017

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Konsultan Pengawasan
CV. MITRA BANUA UTAMA

WIRA HADI SAPUTRO, ST M. SYAHRIL NAZAR, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Aditya Wibowo
Jabatan : Admin/Op. Komputer

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa konsultasi
paket pekerjaan Pembuatan Desain Rehabilitasi/Pemeliharaan/Peningkatan Jaringan Irigasi
Wilayah 2 untuk perusahaan CV. MITRA BANUA UTAMA sesuai dengan usulan jadwal
penugasan saya bulan November sampai dengan bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas.
Dengan posisi sebagai Admin/ Operaor Komputer.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab

Pelaihari , 28 November 2017

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Konsultan Pengawasan
CV. MITRA BANUA UTAMA

WIRA HADI SAPUTRO, ST ADITYA WIBOWO

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Hery Fadillah, ST
Jabatan : Asisten Team Leader

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa konsultasi
paket pekerjaan Pembuatan Desain Rehabilitasi/Pemeliharaan/Peningkatan Jaringan Irigasi
Wilayah 2 untuk perusahaan CV. MITRA BANUA UTAMA sesuai dengan usulan jadwal
penugasan saya bulan November sampai dengan bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas.
Dengan posisi sebagai Asisten Team Leader.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab

Pelaihari , 28 November 2017

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Konsultan Pengawasan
CV. MITRA BANUA UTAMA

WIRA HADI SAPUTRO, ST HERY FADILLAH, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Radiyansyah, ST
Jabatan : Cost. Estimate

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa konsultasi
paket pekerjaan Pembuatan Desain Rehabilitasi/Pemeliharaan/Peningkatan Jaringan Irigasi
Wilayah 2 untuk perusahaan CV. MITRA BANUA UTAMA sesuai dengan usulan jadwal
penugasan saya bulan November sampai dengan bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas.
Dengan posisi sebagai Cost Estimate.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab

Pelaihari , 28 November 2017

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Konsultan Pengawasan
CV. MITRA BANUA UTAMA

WIRA HADI SAPUTRO, ST RADIYANSYAH, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Anjas Karunia Ladika, ST
Jabatan : Drafter

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa konsultasi
paket pekerjaan Pembuatan Desain Rehabilitasi/Pemeliharaan/Peningkatan Jaringan Irigasi
Wilayah 2 untuk perusahaan CV. MITRA BANUA UTAMA sesuai dengan usulan jadwal
penugasan saya bulan November sampai dengan bulan Desember tahun Dua Ribu Tujuh Belas.
Dengan posisi sebagai Drafter.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab

Pelaihari , 28 November 2017

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Konsultan Pengawasan
CV. MITRA BANUA UTAMA

WIRA HADI SAPUTRO, ST ANJAS KARUNIA LADIKA, ST

Direktur