KOPERASI KARYAWAN PT.

PLN (Persero) WILAYAH ACEH

(KOKARLIN)
JL. Tgk. H. Mohd Daud Beureueh no. 172
Telepon 22188 – 22575 Pesawat 133

BH : 109 / BH / PAD / KWK.1 / X / 1996. Tgl Oktober 1996

Surat Pernyataan Nasabah

(AKTIVASI REKENING)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Andi Ikhsan
Jabatan : Ketua Pengurus
Alamat : Jl. Tgk. Abd. Hamid Desa Lamsiteh Kec. Darul Imarah Kab. Aceh Besar
No. NPWP :
Ko. KTP/KP : 1105010603830004

2. Nama : Rahmad Ardiansyah

Jabatan : Sekretaris Pengurus
Alamat : Jl. Kuta Meugat No. 24 Desa Peulanggahan Kec. Kutaraja Kota Banda Aceh
No. NPWP : 14.277.380.3-101.000
No. KTP/ KP : 1171061105670001

3. Nama : Ridwan Saputra

Jabatan : Bendahara Pengurus
Alamat : Desa Garut Kec. Darul Imarah Kab. Aceh Besar
No. NPWP : 49.796.534.3-107.000
No. KTP/ KP : 1112010303690001

Dengan ini melakukan permohonan kepada Bank Mandiri untuk mengaktifkan kembali rekening
KOKARLIN PT. PLN (Persero) yang sudah pasif untuk keperluan:
Transaksi pada Koperasi KOKARLIN PT. PLN (Persero) Wil. I Aceh
Dan kami memberikan persetujuan kepada pihak Bank Mandiri bahwa dana yang disetorkan baik secara
tunai maupun dengan sarana lainnya dapat dikurangi dengan pajak dan/atau biaya-biaya perbankan yang
timbul sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Bank Mandiri.
Serta kami membebaskan Bank Mandiri dari segala tuntutan dan/atau kerugian dalam bentuk apapun atas
tindakan Bank Mandiri mengaktifasikan kembali rekening tersebut.

Banda Aceh, 16 April 2020

Ketua Pengurus, Sekretaris Pengurus, Bendahara Pengurus,

Materai 6000

( Andi Ikhsan) (Rahmad Ardiansyah) (Ridwan Saputra)