FORMULIR

REKAM MEDIS

JENIS FORMULIR DAN PRINSIP KONTRUKSI FORMULIR

PUTU AYU SRI MURCITTOWATI, A. MD, S. RM

 PRINSIP DASAR

 Keseragaman Ukuran Kertas

 Keseragaman format tulisan
 Keseragaman nomor formulir
 Keseragaman latar warna (kecuali penanda antar
spesialisasi penyakit)
 Semua formulir yang digunakan harus dengan
nomor formulir, jika tidak ada nomor form. Jelas
tidak teridentifikasi.
 Desain formulir rekam medis

 Dengan program IT
 Dengan manual
 Dengan adobe photoshop
 Dengan ms. Word
 Dengan ms. Excel
 Dll sesuai kemampuan dan kebutuhan pengguna
 Rekam Klinis

 Formulir rekam medis adalah suatu lembaran kertas

yang berisikan keterangan baik yang tertulis maupun
yang terekam tentang identitas pasien, anamnesa,
pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa, segala
pelayanan dan tindakan medis, yang dipergunakan
pada pasien baik rawat jalan, rawat inap, maupun
rawat darurat.
 PERKEMBANGAN REKAM KESEHATAN

 REKAMAN DALAM BENTUK KERTAS

 REKAMAN DALAM BENTUK “ KOMPUTER”

 Pada praktik rekaman tradisional, bentuk rekaman

dilaksanakan melalui media “ kertas “ sedangkan
pada praktik modern berbasis informasi dengan
komputer atau disebut juga manajemen informasi
kesehatan
 PERKEMBANGAN REKAM KESEHATAN

 Pada rekaman tradisional bentuk rekaman melalui

media kertas sedangkan pada praktik modern orientasi
pengelolaan dengan sistem rekam kesehatan elektronik
(RKE)
 Isi rekaman kesehatan : data administratif dan data
klinis
 Isi (data/ informasi) rekam kesehatan dipengaruhi oleh :
 bentuk pelayanan kesehatan
 bentuk klasifikasi jenis pelayanan
 bentuk status kepemilikan saryankes (swasta dan
pemerintah pusat/ daerah)
 FORMAT REKAM KESEHATAN

 SOMR (SOURCE ORIENTED MEDICAL RECORD)

Lembaran yg datang ke rekam medis dicermati asal usul
sumbernya dan dikelompokkan dalam kesatuannya

 POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

Pada dasarnya RKM terdiri dari empat komponen. Kunci
konsep ini atau sebagai komponen utamanya terletak pd
daftar masalah pasien.

 REKAM KESEHATAN TERINTEGRASI (INTEGRATED

HEALTH RECORD FORMAT)
Format ini menggabungkan dokumentasi yg datang dr
berbagai sumber yg saling berkaitan dan mengikuti urutan
kronologis
 PRINSIP DESAIN FORMULIR (AHIMA)

 Formulir harus mudah diisi/dilengkapi

 Cantumkan instruksi pengisian dan penggunaan dari
formulir tersebut
 Pada formulir harus terdapat heading yang mencakup
judul dan tujuan secara jelas
 Nama dan alamat sarana pelayanan kesehatan harus
tercantum pada setiap halaman formulir
 Nama& nomor RM dan informasi lain tentang pasien
seharusnya tercantum pada setiap halaman formulir
 Bar coding juga mencakup indeks formulir
 Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar
dapat dipastikan penggunaan formulir terkini
 PRINSIP DESAIN FORMULIR (AHIMA)

 Layout formulir secara fisik harus logis

 Data pribadi dan alamat serta informasi lain yang terkait satu
dengan yang lainnya dikelompokkan menjadi satu kesatuan
 Seleksi jenis huruf yang terstandar
 Beberapa pakar menyarankan semua dengan huruf capital
 Margin batas tepi disediakan yang cukup
 Garis digunakan untuk memudahkan entry data dan
memisahkan area pada formulir
 Shading digunakan untuk memisahkan dan penekanan area
formulir
 Check boxes digunakan untuk menyediakan ruang
pengumpulan data
 Menurut Huffman (1994 :249)

 Pelajari tujuan dan penggunaan formulir rekam medis&

dan buat desain formulir sesuai dengan kebutuhan unit
kerja rekam medis
 Desain formulir sesederhana mungkin
 Gunakan istilah baku dan standar untuk setiap elemen
data
 Sediakan petunjuk atau pedoman yang diperlukan untuk
memastikan konsistensi pengumpulan data/interpretasi
data
 Urutkan item data secara logika& dalam kaitannya
dengan dokumen sumber/sesuai kebiasaan yang ada
 Dasar Hukum Desain
Formulir Rekam Medis

 Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008,

tentang rekam medis. Di dalam peraturan ini,
disebutkan isi minimal dari sebuah rekam medis
pada sarana pelayanan kesehatan
 SE Dirjen Yanmed RI Nomor HK.00.06.1.5.01160
tahun 1995, tentang petunjuk teknis pengadaan
formulir rekam medis dasar
 Siapa Yang Mendesain Formulir RM ?

 Desain formulir rekam medis harus melibatkan setiap

unsur utama yang terlibat dalam pelayanan kepada
pasien
 Unsur utama tersebut minimal terdiri dari dokter,
perawat, dan praktisi rekam medis atau dapat
ditambahkan juga tenaga kesehatan lainnya yang erat
kaitannya dengan pelayanan kepada pasien
 Semua unsur utama tersebut dibentuk dalam sebuah
wadah yang dinamakan Panitia Rekam Medis
 Panitia Rekam Medis harus dapat mengidentifikasi
kebutuhan data maupun memastikan bagaimana cara
pemenuhan kebutuhan datanya, dengan tetap
memperhatikan tujuan akhirnya, yaitu untuk
memberikan pelayanan yang berkualitas kepada setiap
pasien
 Pertimbangan Dalam Desain Formulir
RM(Huffman, 1994 : 262)

 Heading (Kepala formulir)

Kepala formulir biasanya mencakup judul formulir dan informasi
tentang formulir.
 Introduction (Pengantar)
Pengantar ini menjelaskan tujuan dari penggunaan formulir yang
bersangkutan.
 Instructions (Instruksi)
Instruksi yang dimaksud adalah keterangan agar user dapat dengan
segera mengetahui berapa lembar salinan yang diperlukan, siapa
yang harus menyerahkan/mengirimkan formulir, kepada siapa
lembar salinan dikirimkan, dan semacamnya.
 Body (Badan)
Body/badan merupakan bagian dari formulir yang dikhususkan
untuk pekerjaan substantif sebuah formulir.
 Close (Penutup)
Penutup ini disediakan untuk tanda tangan otentikasi dan
persetujuan.
 Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
mendesain formulir rekam medis berbentuk
elektronik/komputer adalah dalam segi Format
Skrin dan segi Print-out
 Aspek Fisik Dalam Pembuatan Formulir

 Warna
Pertimbangan harus diberikan kepada pengguna warna dan jenis tiinta
yang disesuaikan dengan kebutuhan dan keinginan dalam merancang
desain formulir.
Penggunaan warna membantu mengidentifikasi dengan cepat formulir
yang dipergunakan. Warna yang baik adalah warna yang datanya mudah
dibaca, terutama bila menggunakan karbon. Warna yang baik adalah
warna yang cerah.
 Bahan
Yang harus diperhatikan dalam penelitian bahan adalah berat kertas dan
kualitas kertas yang berkaitan dengan permanency atau penyimpanan.
 Ukuran
Ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang disediakan dengan
kebutuhan isi formulir. Usahakan ukuran kertas yang digunakan berupa
ukuran kertas standar dan banyak dijual. Jika kertas tidak standar,
sebaiknya dibuat ukuran yang merupakan kelipatan yang tidak membuang
kertas, seperti ukuran standar dibagi 2,3,4 dst.
 Bentuk
Menyatakan bentuk (vertical, horizontal, dan persegi panjang).
 Pertimbangan Dalam Pemilihan Kertas

 Lama formulir akan disimpan

 Penampilan dari formulir
 Banyak formulir tersebut ditangan
 Bagaimana penanganannya (halus, kasar, dilipat, atau
dibawa-bawa oleh pemakainya)
 Kemudahan untuk digunakan
 Tahan lamanya untuk pengisian yang lama
 Lingkungan (minyak, kotor, panas, dingin, lembab, dll)
 Metode untuk pengisian data di formulir (tulis tangan, mesin)
 Keamanan terhadap pudarnya data semakin lama formulir
akan disimpan, formulir tersebut harus semakin baik.
Semakin sering digunakan, kelas kertas harus semakin baik
pula.
 Aspek Isi Formulir Rekam Medis

 Butir data atau item. Butir data atau item merupakan data apa
saja yang perlu dimasukkan dalam mendesain formulir.
 Pengurutan. Pengurutan menurut pengelompokan datanya
apakah sudah sesuai atau belum.
 Caption. Merupakan kejelasan kata pada suatu formulir.
Merupakan kata-kata yang dicetak di formulir untuk
menunjukkan siapa yang harus mengisi data dan apa yang
harus diisikan.
 Pengelompokan data. Data yang sudah ada dikelompokkan
menurut jenisnya masing-masing.
 Terminologi data. Ada tidaknya istilah bahasa medis yang
tidak diketahui oleh orang awam yang perlu diberi keterangan
dalam Bahasa Indonesia.
 Analisa Perancangan Formulir

 Jumlah tenaga yang mengisi formulir tersebut.

 Frekwensi kesalahan dalam melengkapi isi formulir.

 Data atau informasi yang tidak penting atau tidak

diperlukan yang perlu dihilangkan.

 Pencetakan dan kertas yang digunakan.

 Faktor Dalam Merancang Desain
Formulir
 Siapa yang memerlukan atau akan mendapat informasi yang
dicatat dalam formulir untuk menentukan beberapa lembar
formulir tersebut harus dibuat.
 Adakah formulir yang sekarang digunakan berisi informasi
yang sama.
 Apakah elemen-elemen yang harus dicantumkan di dalam
formulir yang telah disusun menurut urutan yang logis untuk
mengurangi kemungkinan terjadinya kesalahan dalam
pengisian formulir dan akan mengurangi waktu pengisian.
 Apakah formulir tersebut akan memerlukan penulisan dengan
tangan atau pemrosesan dengan mesin atau kedua-duanya
untuk menentukan lembar spasi dan penggunaan baris atau
spasi saja.
 Apakah formulir tersebut akan disimpan dalam satu arsip
untuk menentukan mutu kertas.
 Aturan Dalam Pembuatan Desain
Formulir

 Buat rancangan dengan memikirkan pengguna

 Pelajari tujuan dan pemakaian formulir
 Rancangan formulir sesederhana mungkin,
hilangkan data atau informasi yang tidak diperlukan.
 Gunakan terminologi standar untuk semua elemen
data, atau gunakan definisi-definisi
 Aturan urutan item-item data secara logis.
 Manfaat dan Kegunaan Formulir Rekam Medis

 Sebagai alat penting untuk menjalankan organisasi

pelayanan kesehatan
 Untuk merekam data transaksi sebagai bukti proses
pelayanan kepada pasien
 Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara
menjalankan semua kejadian dalam bentuk tulisan
 Sebagai bukti bahwa transaksi pelayanan telah
dilaksanakan
 Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi
pokok dari satu orang ke orang lain dalam satu unit atau
antar unit kerja
 Manfaat dan Kegunaan Formulir Rekam Medis

 Formulir rekam medis dapat diaplikasikan baik

secara manual ataupun elektronik
(hardcopy/softcopy)
 Panitia rekam medis harus dapat mengidentifikasi
kebutuhan data atupun memastikan bagaimana
aplikasi penggunaan formulir dengan tetap
memperhatikan efektifitas dan efisiensi pelayanan
 Pertimbangan desain form dalam rekam medis elektronik

 Perhatikan format formulir atau alih media yang

dilakukan
 Print out atau hasil keluaran dari format elektronik
yang digunakan

 Sumber : HIM , Edna K Huffman

Hambatan dalam mendesain form rekam medis

 Ukuran kertas tidak sesuai

 Sistematika font
 Kolom formulir tidak sesuai contoh format
 Matur Suksma

No Document ,
YOU do NOTHING