Yang bertanda tangan di bawah ini gigi menerangkan dengan mengingat sumpah jabatan, dipandang
perlu kepada :
Nama : ........................................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Perlu beristirahat karena sakit, selama : .............(.............) hari terhitung mulai tanggal :
.................................. s.d ...................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dokter Pemeriksa,
..................................................