PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIK DAN PERSETUJUAN

TINDAKAN KEDOKTERAN

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran, kenyamanan dan kemampuan
hidup sehat bagi setiap orang dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai
salah satu unsur kesejahteraan umum sebagaimana yang diamanatkan di dalam pembukaan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Dokter dan dokter gigi sebagai salah satu komponen utama pemberi pelayanan kesehatan kepada
masyarakat mempunyai peranan yang sangat penting karena terkait langsung dengan, mutu
pelayanan.
Penyelenggaraan upaya kesehatan harus dilakukan oleh dokter dan dokter gigi yang memiliki etik
dan moral tinggi, keadilan dan kewenangan yang secara terus menerus harus ditingkatkan.
Salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan kesehatan yang prima adalah tersedianya pelayanan
medis oleh dokter dan dokter gigi dengan kualitasnya yang terpelihara sesuai dengan amanah
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Dalam penyelenggaraan
praktik kedokteran, setiap dokter dan dokter gigi wajib mengacu pada standar, pedoman dan
prosedur yang berlaku sehingga masyarakat mendapat pelayanan medis secara profesional dan
aman.
Sebagai salah satu fungsi pengaturan dalam UU Praktik Kedokteran yang dimaksud adalah
pengaturan tentang rekam medis yaitu pada Pasal 46 dan Pasal 47.
Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis adalah dokter dan dokter gigi
tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik pada sarana pelayanan
kesehatan maupun pada praktik perorangan, akibatnya rekam medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas
dan tidak tepat waktu
Karena itu, diperlukan acuan rekam medis penyelengg araan praktik kedokteran yang berkaitan
dengan aspek hukum yang berlaku puskesmas,
Rekam medis merupakan hal yang sangat menentukan dalam menganalisa suatu kasus sebagai alat
bukti utama yang akurat.

B. Tujuan Penyusunan Pedoman

a. Sebagai acuan dalam pelaksanaan praktik kedokteran dalam upaya pelayanan kesehatan Di
Puskesmas,
b. Sebagai acuan untuk membuat rekam medis dan persetujuan tindakan kedokteran.
c. Sebagai acuan agar dapat lebih mengetahui perlunya membuat rekam medis untuk
kepentingan dokter, pasien, sarana pelayanan kesehatan dan perkembangan ilmu
pengetahuan.
C. Manfaat Manual
Memandu dokter dan dokter gigi di puskesmas dalam membuat rekam medis dan persetujuan
tindakan kedokteran
D. Ruang Lingkup Pedoman
Sebagai salah satu perwujudan dari fungsi dan tugas Dinas Kesehatan yaitu pembinaan
puskesmas dalam penyelenggaraan praktik kedokteran. Pedoman ini lebih menekankan pada
pemahaman tentang rekam medis bagi dokter dan dokter gigi, manfaat, isi rekam medis, aspek
hukum, disiplin dan etik.
2
Page
 BAB II
PENGERTIAN

1. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien,
hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
2. Isi Rekam Medis
a. Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi
maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
b. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil
laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya
c. Jenis Rekam Medis
a. Rekam medis konvensional
b. Rekam medis elektronik

3. Dokter atau dokter gigi adalah dokter ,dokter spesialis,dokter gigi dan dokter gigi spesialis
lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik dalam maupun luar negeri yang
diakui oleh pemerintah republik indonesia sesuai dengan peraturan perundangan.
4. Sarana kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat
digunakan untuk praktek kedokteran atau kedokteran gigi.
5. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gig.
6. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter
atau dokter gigi.
7. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang
dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.
8. Dokumen adalah catatan dokter,dokter gigi, dan atau tenaga kesehatan tertentu .laporan hasil
pemeriksaan penunjang ,catatan,observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman , baik
berupa foto radiologi,gambar pencitraan dan rekaman elektrodiagnostik.
9. Organisasi profesi adalah ikatan dokter indonesia untuk dokter dan Persatuan Dokter Gigi
Indonesia untuk dokter gigi.
10. Persetujuan Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi:
Adalah persetujuan pasien atau yang sah mewakilinya atas rencana tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau dokter gigi, setelah menerima informasi yang
cukup untuk dapat membuat persetujuan.
11. Persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi adalah pernyataan sepihak dari pasien dan
bukan perjanjian antara pasien dengan dokter atau dokter gigi, sehingga dapat ditarik kembali
setiap saat.
12. Persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi merupakan proses sekaligus hasil dari
suatu komunikasi yang efektif antara pasien dengan dokter atau dokter gigi, dan bukan sekedar
penandatanganan formulir persetujuan.
13. Tindakan Kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu tindakan kedokteran atau kedokteran
gigi yang dilakukan terhadap pasien untuk tujuan preventif, diagnostik, terapeutik, atau
rehabilitatif.
14. Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi adalah tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi, yang dengan probabilitas tertentu dapat mengakibatkan
kematian atau kecacatan (kehilangan anggota badan atau kerusakan fungsi organ tubuh tertentu),
3
Page

misalnya tindakan bedah dan tindakan invasif tertentu;

15. Tindakan invasif adalah tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang langsung dapat
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien. Tindakan invasif tidak selalu berrisiko tinggi.
16. Wali adalah orang yang secara hukum dianggap sah mewakili kepentingan orang lain yang tidak
kompeten (dalam hal ini pasien yang tidak kompeten).
17. Keluarga terdekat adalah suami atau isteri, orang tua yang sah atau anak kandung, dan saudara
kandung.
18. Pengampu adalah orang atau badan yang ditetapkan pengadilan sebagai pihak yang mewakili
kepentingan seseorang tertentu (dalam hal ini pasien) yang dinyatakan berada di bawah
pengampuan (curatele).
19. Kompeten adalah cakap untuk menerima informasi, memahami, menganalisisnya, dan
menggunakannya dalam membuat persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi.

4
Page
 BAB III RUANG LINGKUP
I.REKAM MEDIK
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan
kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data
yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan,
penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis
sesuai aturan yang berlaku.
Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam
bentuk elektronik sesuai ketentuan.Pendelegasian Membuat Rekam Medis Selain dokter dan dokter
gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan
langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara
tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

Isi rekam medis Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang

harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan
dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat
darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:

A.ISI REKAM MEDIS ;

1. Pasien rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara
lain:
a. Identitas Pasien
Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:
– Nama :
– Jenis Kelamin :
– Tempat Tanggal lahir :
– Umur :
– Alamat :
– Pekerjaan :
– Pendidikan :
– Golongan Darah :
– Status pernikahan :
– Nama orang tua :
– Pekerjaan Orang tua :
– Nama suami/istri

b. Tanggal dan waktu.

c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
5
Page
2.Rekam Medik Pelayanan Gigi
Dalam rekam medik gigi data-dat penting yang perlu dicatat,dirangkum dalam blangko
rekam medik gigi adalah;
a. Identitas pasien
a. Nomor file
b. Tanggal pembuatan status
c. Nama
d. Jenis Kelamin
e. Tempat dan tanggal lahir/umur
f. Alamat rumah /nomor telepon dan handphone
g. Pekerjaan
h. Alamat kantor,nomor telepon dan fax
b. Keadaan Umum Pasien
a. Golongan darah
b. Tekanan darah
c. Ada /tidak kelainana haemofilia
d. Ada/tidak penyakit jantung
e. Ada/tidak penyakit diabetes
f. Ada/tidak alergi terhadap obat tertentu
g. Ada/tidak penyakit tertentu seperti Hepatitis,HIV
c. Odontogram
Pemeriksaan terhadap seluruh keadaan gigi dan mulut pasien di catatkan pada kunjungan
pertama atau kesempatan pertama,sehingga memberikan gambaran keadaan secara
keseluruhan.Odontogram selalu ditempatkan pada lembar pertama rekam medik,setelah data
identitas ,keadaan umum.selanjutnya baru diikuti oleh lembar data perawatankedokteran
gigi yang dilakukan.
Setelah pengisian pertama pembuatan odontogram diulang atau dilengkapi;
-setiap satu tahun
-setiap kedatangan atau kontrol
-jika pasien akan pindah kota/dokter gigi
-jika sebelum satu tahun banyak restorasi gigi permanen yang dilakukan.
Pada odontogram berisi data;
a. Tanggal pemeriksaan untuk odontogram
b. Gambar denah gigi (odontogram)
c. Hubungan oklusi
d. Ada atau tidaknya torus palatinus,torus mandibularis
e. Type langit-langit mulut (palatum);Dalam ,sedang ,rendah
f. Ada atau tidaknya diastema sentral
g. Adakah anomali atau ciri-ciri lain.
d. Data Perawatan Kedokteran gigi
Data perawatan kedokteran gigi yang dilakukan dicatat pada setiap kunjungan secara teliti.
Data perawatan kedokteran gigi berisi:
a. Tanggal kunjungan
b. Gigi yang dirawat
c. Keluhanan dan diagnosa
d. Tindakan yang dilakukan
e. Paraf dokter gigi (penting)
f. Hasil Rontgen foto,jika ada
6

e. Nama dokter gigi yang merawat.

Page
2. PasienRawatInap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara
lain:
i. Identitas Pasien
Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:
– Nama :
– Jenis Kelamin :
– Tempat Tanggal lahir :
– Umur :i
– Alamat :
– Pekerjaan :
– Pendidikan :
– Golongan Darah :
– Status pernikahan :
– Nama orang tua :
– Pekerjaan Orang tua :
– Nama suami/istri
j. Tanggal dan waktu.
k. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
l. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
m. Diagnosis
n. Rencana penatalaksanaan
o. Pengobatan dan atau tindakan
p. Persetujuan tindakan bila perlu
q. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
r. Ringkasan pulang (discharge summary)
s. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan ksehatan.
t. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
u. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

3. Ruang Gawat Darurat

Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya
antara lain:

a. Identitas Pasien ; Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:

– Nama :
– Jenis Kelamin :
– Tempat Tanggal lahir :
– Umur :
– Alamat :
– Pekerjaan :
– Pendidikan :
– Golongan Darah :
– Status pernikahan :
– Nama orang tua :
– Pekerjaan Orang tua :
– Nama suami/istri
7

b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan

Page

c. Identitas pengantar pasien

 d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain dan Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
4. Isi rekam medik pasien dalam keadaan gawat darurat bencana ,selain memenuhi ketentuan
sebagaimana diatas ditambah dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan.
b. Katagori kegawatdaruratan dan nomor pasien bencana masal.
c. Identitas yang menemukan pasien.
5. Pelayanan yang diberikan dalam ambulan atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis
sesuai ketentuan diatas dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam
palayanan kesehatan

B.RINGKASAN PULANG

Ringkasan pulang wajib dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang merawatnya.
Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien,
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat.
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang ,diagnosis akhir,pengobatan dan tindak
lanjut dan
d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

II.PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

A.Pengertian persetujuan tindakan kedokteran
persetujuan tindakan kedokteran adalah pernyataan sepihak pasien atau yang sah
mewakilinya yang isinya berupa persetujuan atas rencana tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang diajukan oleh dokter atau dokter gigi, setelah menerima informasi
yang cukup untuk dapat membuat persetujuan atau penolakan.
Suatu persetujuan dianggap sah apabila:
a. Pasien telah diberi penjelasan/ informasi
b. Pasien atau yang sah mewakilinya dalam keadaan cakap (kompeten) untuk memberikan
keputusan/persetujuan.
c. Persetujuan harus diberikan secara sukarela
Kadang-kadang orang menekankan pentingnya penandatanganan formulir persetujuan
tindakan kedokteran. Meskipun formulir tersebut penting dan sangat menolong (dan kadang-
kadang diperlukan secara hukum), tetapi penandatanganan formulir itu sendiri tidak
mencukupi. Yang lebih penting adalah mengadakan diskusi yang rinci dengan pasien, dan
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. Oleh karena itu sangat penting diupayakan
8

agar persetujuan juga mencakup apa yang harus dilakukan jika terjadi peristiwa yang tidak
Page

diharapkan dalam pelaksanaan tindakan kedokteran tersebut.

B. Keperluan persetujuan tindakan medik
Persetujuan tindakan medik dibutuhkan dalam
 Kerahasiaan dan pengungkapan informasi
Dokter membutuhkan persetujuan pasien untuk dapat membuka informasi pasien, misalnya
kepada kolega dokter, pemberi kerja atau perusahaan asuransi. Prinsipnya tetap sama, yaitu
pasien harus jelas terlebih dahulu tentang informasi apa yang akan diberikan dan siapa saja
yang akan terlibat.
 Pemeriksaan skrining
Memeriksa individu yang sehat, misalnya untuk mendeteksi tanda awal dari kondisi yang
potensial mengancam nyawa individu tersebut, harus dilakukan dengan perhatian khusus.
 Pendidikan
Pasien dibutuhkan persetujuannya bila mereka dilibatkan dalam proses belajar-mengajar.
Jika seorang dokter melibatkan mahasiswa (co-ass) ketika sedang menerima konsultasi
pasien, maka pasien perlu diminta persetujuannya. Demikian pula apabila dokter ingin
merekam, membuat foto ataupun membuat film video untuk kepentingan pendidikan.
 Penelitian
Melibatkan pasien dalam sebuah penelitian merupakan proses yang lebih memerlukan
persetujuan dibandingkan pasien yang akan menjalani perawatan. Sebelum dokter memulai
penelitian dokter tersebut harus mendapat persetujuan dari Panitia etika penelitian.

C.Pemberi Informasi dan Pembri persetujuan

1) Pemberi informasi adalah
Adalah tanggung jawab dokter pemberi perawatan atau pelaku pemeriksaan/ tindakan untuk
memastikan bahwa persetujuan tersebut diperoleh secara benar dan layak. Dokter memang
dapat mendelegasikan proses pemberian informasi dan penerimaan persetujuan, namun
tanggung jawab tetap berada pada dokter pemberi delegasi untuk memastikan bahwa
persetujuan diperoleh secara benar dan layak.
Jika seseorang dokter akan memberikan informasi dan menerima persetujuan pasien atas
nama dokter lain, maka dokter tersebut harus yakin bahwa dirinya mampu menjawab secara
penuh pertanyaan apapun yang diajukan pasien berkenaan dengan tindakan yang akan
dilakukan terhadapnya–untuk memastikan bahwa persetujuan tersebut dibuat secara benar
dan layak.
2) Pemberi persetujuan
Persetujuan diberikan oleh individu yang kompeten. Ditinjau dari segi usia, maka seseorang
dianggap kompeten apabila telah berusia 18 tahun atau lebih atau telah pernah menikah.
Sedangkan anak-anak yang berusia 16 tahun atau lebih tetapi belum berusia 18 tahun dapat
membuat persetujuan tindakan kedokteran tertentu yang tidak berrisiko tinggi apabila
mereka dapat menunjukkan kompetensinya dalam membuat keputusan
Seseorang dianggap kompeten untuk memberikan persetujuan, apabila:
 Mampu memahami informasi yang telah diberikan kepadanya dengan cara yang jelas,
menggunakan bahasa yang sederhana dan tanpa istilah yang terlalu teknis.
 Mampu mempercayai informasi yang telah diberikan.
 Mampu mempertahankan pemahaman informasi tersebut untuk waktu yang cukup lama dan
mampu menganalisisnya dan menggunakannya untuk membuat keputusan secara bebas.
3) Persetujuan pada individu yang tidak kompeten.
Keluarga terdekat atau pengampu umumnya dianggap dapat memberikan persetujuan
tindakan kedokteran bagi orang dewasa lain yang tidak kompeten. Yang dimaksud dengan
9
Page

keluarga terdekat adalah suami atau isterinya, orangtua yang sah atau anaknya yang
 kompeten, dan saudara kandungnya. Sedangkan hubungan kekeluargaan yang lain seperti
paman, bibi, kakek, mertua, ipar, menantu, keponakan dan lain-lain tidak dianggap sebagai
keluarga terdekat,
Pada pasien yang tidak kompeten yang menghadapi keadaan gawat darurat medis,
sedangkan yang sah mewakilinya memberikan persetujuan tidak ditemukan, maka dokter
dapat melakukan tindakan kedokteran demi kepentingan terbaik pasien. Dalam hal
demikian, penjelasan dapat diberikan kemudian.
Kepentingan terbaik tidak dibatasi pada kesehatan fisik pasien, namun termasuk faktor-
faktor seperti:
1) Risiko dan keuntungan dari pilihan yang tersedia
2) Bukti berupa apapun tentang pandangan atau pendapat pasien, termasuk pernyataan dimuka /
pesan.
3) Pengetahuan dokter dan anggota tim perawatan lain tentang pandangan pasien.
Dan diberitahu oleh :
1) Pilihan pengobatan yang memberi pasien pilihan terbaik bagi masa depannya
2) Pandangan-pandangan dari pasangan pasien, keluarga terdekat, wali,

PEMBERIAN INFORMASI KEPADA PASIEN

12 kunci informasi yang sebaiknya diberikan kepada pasien :

1) Diagnosis dan prognosis secara rinci dan juga prognosis apabila tidak diobati
2) Ketidakpastian tentang diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) termasuk pilihan
pemeriksaan lanjutan sebelum dilakukan pengobatan
3) Pilihan pengobatan atau penatalaksanaan terhadap kondisi kesehatannya, termasuk pilihan untuk
tidak diobati
4) Tujuan dari rencana pemeriksaan atau pengobatan; rincian dari prosedur atau pengobatan yang
dilaksanakan, termasuk tindakan subsider seperti penanganan nyeri, bagaimana pasien seharusnya
mempersiapkan diri, rincian apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah tindakan, termasuk
efek samping yang biasa terjadi dan yang serius
5) Untuk setiap pilihan tindakan, diperlukan keterangan tentang kelebihan/keuntungan dan tingkat
kemungkinan keberhasilannya, dan diskusi tentang kemungkinan risiko yang serius atau sering
terjadi, dan perubahan gaya hidup sebagai akibat dari tindakan tersebut
6) Nyatakan bila rencana pengobatan tersebut adalah upaya yang masih eksperimental
7) Bagaimana dan kapan kondisi pasien dan akibat sampingannya akan dimonitor atau dinilai kembali
8) Nama dokter yang bertanggungjawab secara keseluruhan untuk pengobatan tersebut, serta bila
mungkin nama-nama anggota tim lainnya
9) Bila melibatkan dokter yang sedang mengikuti pelatihan atau pendidikan, maka sebaiknya dijelaskan
peranannya di dalam rangkaian tindakan yang akan dilakukan
10) Mengingatkan kembali bahwa pasien dapat mengubah pendapatnya setiap waktu. Bila hal itu
dilakukan maka pasien bertanggungjawab penuh atas konsekuensi pembatalan tersebut.
11) Mengingatkan bahwa pasien berhak memperoleh pendapat kedua dari dokter lain
12) Bila memungkinkan, juga diberitahu tentang perincian biaya

PERSETUJUAN TERTULIS DIPERLUKAN PADA KEADAAN-KEADAAN SBB:

 Bila tindakan terapetik bersifat kompleks atau menyangkut risiko atau efek samping yang
bermakna.
 Bila tindakan kedokteran tersebut bukan dalam rangka terapi
 Bila tindakan kedokteran tersebut memiliki dampak yang bermakna bagi kedudukan
kepegawaian atau kehidupan pribadi dan sosial pasien
 Bila tindakan yang dilakukan adalah bagian dari suatu penelitian
10
Page
PENOLAKAN PEMERIKSAAN/TINDAKAN
Pasien yang kompeten (dia memahami informasi, menahannya dan mempercayainya dan
mampu membuat keputusan) berhak untuk menolak suatu pemeriksaan atau tindakan kedokteran,
meskipun keputusan pasien tersebut terkesan tidak logis. Kalau hal seperti ini terjadi dan bila
konsekuensi penolakan tersebut berakibat serius maka keputusan tersebut harus didiskusikan dengan
pasien, tidak dengan maksud untuk mengubah pendapatnya tetapi untuk meng-klarifikasi situasinya.
Untuk itu perlu dicek kembali apakah pasien telah mengerti informasi tentang keadaan pasien, tindakan
atau pengobatan, serta semua kemungkinan efek sampingnya

PENUNDAAN PERSETUJUAN (PERMINTAAN PASIEN

Persetujuan suatu tindakan kedokteran dapat saja ditunda pelaksanaannya oleh pasien atau yang
memberikan persetujuan dengan berbagai alasan, misalnya terdapat anggota keluarga yang masih belum
setuju, masalah keuangan, atau masalah waktu pelaksanaan. Dalam hal penundaan tersebut cukup lama,
maka perlu di cek kembali apakah persetujuan tersebut masih berlaku atau tidak.

PEMBATALAN PERSETUJUAN YANG TELAH DIBERIKAN

Pada prinsipnya, setiap saat pasien dapat membatalkan persetujuan mereka dengan membuat
surat atau pernyataan tertulis pembatalan persetujuan tindakan kedokteran. Pembatalan tersebut
sebaiknya dilakukan sebelum tindakan dimulai. Selain itu, pasien harus diberitahu bahwa pasien
bertanggungjawab atas akibat dari pembatalan persetujuan tindakan. Oleh karena itu, pasien harus
kompeten untuk dapat membatalkan persetujuan.
Rekonfirmasi persetujuan secara lisan yang didokumentasikan di rekam medis sudah cukup untuk
melanjutkan tindakan. Rekonfirmasi persetujuan secara lisan yang didokumentasikan di rekam medis
sudah cukup untuk melanjutkan tindakan. Tetapi apabila pasien menolak dilanjutkannya tindakan,
apabila memungkinkan, dokter harus menghentikan tindakannya, mencari tahu masalah yang dihadapi
pasien dan menjelaskan
akibatnya apabila tindakan tidak dilanjutkan. Dalam hal tindakan sudah berlangsung sebagaimana di
atas, maka penghentian tindakan hanya bisa dilakukan apabila tidak akan mengakibatkan hal yang
membahayakan pasien

PEMBUKAAN INFORMASI
Pada umumnya pembukaan informasi pasien kepada pihak lain memerlukan persetujuan pasien.
Persetujuan tersebut harus diperoleh dengan cara yang layak sebagaimana diuraikan di atas, yaitu
melalui pemberian informasi tentang baik-buruknya pemberian informasi tersebut bagi kepentingan
pasien.
UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran mengatur bahwa pembukaan informasi tidak
memerlukan persetujuan pasien pada keadaankeadaan:
a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, misalnya
dalam bentuk visum et repertum
c. atas permintaan pasien sendiri
d. berdasarkan ketentuan undang-undang, misalnya UU Wabah dan UU Karantina

Setelah memperoleh persetujuan pasien maka dokter tetap diharapkan memenuhi prinsip “need to
know”, yaitu prinsip untuk memberikan informasi kepada pihak ketiga tersebut hanya secukupnya –
yaitu sebanyak yang dibutuhkan oleh peminta informasi
11
Page
 BAB III TATALAKSANA

A.KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB.

Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat dan
bertanggung jawab atas dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.Rekam medis
dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.Rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan
dan pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan ,tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada pasien.setiap pencatatan rekam medis harus dibubuhi nama,waktu dan tanda
tangan dokter ,dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan langsung
yang diberikan kepada pasien,dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada
rekam medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter,dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam
rangka penyelenggaraan rekam medis

B.PENYIMPANAN,PEMUSNAHAN DAN KERAHASIAAN

a.Pasien rawat inap puskesmas;

Rekamaan pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.setelah batas 5 (lima) dilampaui rekam medis
dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis harus disimpan
untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut,Penyimpanan
rekakam medis m medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
b.rekam medis pada sarana pelayanan non puskesmas
Rekam medis pada pelayanan kesehatan non puskesmas wajib disimpan sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu 2 (dua ) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.setelah batas
waktu tersebut rekam medis dapat dimusnahkan.
c.Kerahasiaan;
informasi identitas,diagnosis ,riwayat penyakit,riwayat pemeriksaaan dan riwayat pengobatan
pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter,dokter gigi,tenaga kesehatan tertentu,,petugas
pengelola dan pimpinan sarana pelayanan keseatan.
Informasi tentang ,diagnosis ,riwayat penyakit,riwayat pemeriksaaan dan riwayat pengobatan
pasien dapat dibuka dalam hal;
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakkan hukum atas
perintah pengadilan.
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi /lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan dan,
e. Untuk kepentingan penelitian,pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien.
Permintaan rekam medis sebagaimana diatas harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.penjelasn tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh
dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan
peraturan perundang-undangan.pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi
rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
12
Page
 C.KEPEMILIKAN,PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB
1.Kepemilikan ;
Berkas rekam medik adalah milik sarana pelayanan kesehatan.Isi rekaman medik
merupakan milik pasien .isi rekam medik dalam bentuk ringkasan medik.Ringkasan
rekaman medik dapat diberikan ,dicatat,atau di copy oleh pasien atau orang yang diberi
kuasa atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
2.Pemanfaat :
Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
b. Alat bukti dalam proses penegakkan hukum ,disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan
penegakkan etika kedokteran dan kedokteran gigi.
c. Keperluan pendidkan dan penelitian.
d. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan.
e. Data statistik kesehatan..
Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan yang menyebutkan identitas pasien
harus mendapat persetujuan secara terulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga
kerahasiaannya.Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak
diperlukan persetujuan pasien,

3.Tanggung jawab
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggungjaab atas hilang ,rusak,pemalsuan dan
/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak atas rekam medis.Pengelolaan
rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja sarana pelayanan kesehatan

      
13
Page
 BAB IV SISTEM DAN SUB SISTEM REKAM MEDIS

    PENOMORAN, PENYIMPANAN/ PENGAMBILAN DAN RETENSI REKAM MEDIS

Mengenai sistem penomoran, penyimpanan dan retensi dari manajemen rekam medis di Indonesia
banyak jenisnya. Bentuk sistem penomoran dan penyimpanan yang baik merupakan tahap awal dalam
pemberian pelayanan terhadap pasien. Pengambilan dan penyimpanan rekam medis yang cepat merupakan
elemen penting dalam pemberian pelayanan. Perlu kehati-hatian dalam merencanakan sistem penomoran dan
penyimpanan, yang paling penting dalam menetapkan suatu sistem penomoran dan penyimpanan harus
melihat keadaan fasilitas pelayanan dan jenis pelayanan kesehatan. Aktivitas penyimpanan didalamnya ada
kegiatan retensi dari rekam medis.

Tujuan utama dalam melakukan pemberian penomoran adalah mengidentifikasi data pasien. Penulis
berpendapat bahwa dengan menggunakan bentuk pemberian nomor metode apapun asal rahasia pasien dapat
terjaga dapat dibenarkan. Pemberian nomor ini dilakukan pada saat pasien mendaftar atau kontak dengan
sarana pelayanan kesehatan.

A.   Sistem Penomoran

Hal tujuan utama dalam melakukan pemberian penomoran adalah mengidentifikasi data pasien. Pemberian
nomor dilakukan pada saat pasien mendaftar atau kontak dengan sarana pelayanan kesehatan.

Ada tiga metode penomoran rekam medis :

a.   Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)

Dengan metode ini pasien menerima nomor baru setiap melakukan pendaftaran / melakukan kontak dengan
pelayanan kesehatan. Jika pasien A berkunjung lima kali maka akan mendapatkan lima nomor yang berbeda
(pendaftaran baru), sedangkan berkas rekam medisnya disimpan berdasarkan urutan pemberian nomor.

Penomoran ini dapat digunakan pada sarana pelayanan kesehatan yang jumlah kunjungannya sangat sedikit.

Keuntungan metode ini :

-          Mudah digunakan

-      Perluasan berkas mudah dilakukan tanpa batas, penambahan nomor baru tidak akan mengganggu nomor
yang sudah ada.

-     Trasnfer arsip inakitif mudah dilakukan. Berkas berusia tua memiliki nomor rendah sehingga pemindahan
dapat dilakakuna dalam jumla besar, dari arsip aktif ke arsip inaktif.

Kerugian :

-          Terjadinya duplikasi data

-          Biaya lebih mahal

-          Memerlukan ruang yang lebih banyak.

b.   Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System)

Cara pemberian nomor unit sangat disarankan untuk digunakan pada sarana pelayan kesehatan
karena begitu banyak manfaat dan kemudahan dalam penggunaannya. Berbeda dengan sistem seri, didalam
pemberian nomor secara unit ini, pada pasien datang pertamakali untuk berobat jalan maupun rawat inap 
maka pasien tersebut mendapat satu nomor rekam medis. Yang mana pada nomor tersebut akan dipakai
14

selamanya untuk melakukan kunjungan-kunjungan selanjutnya baik untuk rawat jalan, rawat inap maupun
kunjungan ke unit-unit penunjang medis dan instalasi lain untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Dan
Page

berkas rekam medis tersebut akan tersimpan dalam satu berkas dengan satu nomor pasien.
 Penomoran ini merupakan single record dimana seluruh informasi pasien tercatat dalam satu berkas secara
berurutan berdasarkan kunjungannya.

Keuntungan :

-         kecepatan dalam pemberian pelayanan, baik pada tempat pendaftaran maupun pada runga penyimpanan.

-         Informasi pasien tercatat dalam suatu kesatuan berdasarkan pelayanan yang diberikan / terintegrasi.

-          Nomor tidak berubah walaupun pasien sering berkunjung

-          Biaya tidak terlalu mahal apabila dibandingkan dengan cara seri.

c.    Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System)

Penomoran ini merupakan sistesis/gabungan dari cara seri dan unit. Dimana setiap pasien yang berkunjungan
diberikan satu nomor baru, tetapi berkas rekam medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan pada
nomor yang paling baru. Apabila berkas rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor
yang baru harus diberi tanda petunjuk keluar (out guide), yang menunjukan kemana berkas rekam medis
tersebut dipindahkan. Tanda petunjuk tersebut diletakan menggantikan berkas rekam medis yang lama. Hal
ini sangat membantu ketertiban dalam penyimpanan berkas rekam medis.

B.   Tata Cara Penyimpanan Rekam Medis

Ada dua cara penyanan berkas rekam medis, yaitu :

a.   Sentralisasi

Sentralisasi ini diartikan penyimpanan berkas rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan
kunjungan poliklinik maupun catatan selama pasien di rawat. Penggunaan sistem sentralisasi memiliki
kebaikan dan juga kekurangan.

Kebaikan :

-          Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas rekam medis.

-          Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan utuk peralatan ruangan.

- Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan.

-          Memungkinkan peningkatan efesiensi kerja petugas penyimpanan.

-          Mudah untuk menerapkan sistem unit record

Kekurangan :

-        Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.

-          Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

b.   Desentralisasi

Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis rawat inap.
Berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan ditempat yang terpisah.

Kebaikan :
15

-          Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.

Page

-          Beban keja dilaksanakan petugas lebih ringan

 Kekurangan :

-          Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis

-          Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

Secara teori cara sentralisasi lebih baik dari pada desentralisasi, tetapi pada  pelaksanaannya tergantung pada
situasi dan kondisi pelayanan kesehatan. Hal-hal tersebut terjadi karena :

-          Terbatasnya tenaga terampil, khususnya yang mengelola rekam medis.

-          Kemampuan dana pelayan yang terbatas

C.   Sistem Penjajaran

Ada banyak jenis penomoran yang dilakukan pada sarana pelayanan kesehatan, namun hal tersebut
tergantung dari kondisi dan kebijakan yang dilakukan pada sarana pelayanan kesehatan.

a.   Penomoran Langsung (Straight Numerical)

Penyimpanan dengan sistem nomor langsung adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan
secara berurutan sesuai dengan urutan nomornya. Jenis penyimpanan ini banyak sekali digunakan di klinik
rawat jalan yang ada di puskesmas maupun pelayanan masyarakat

Keuntungan :

-   Mudah dalam mengambil berkas rekam medis secara berurutan dari rak untuk keperluan
pelayanan,pendidikan maupun pengambilan berkas rekam medis inaktif.

-          Mudah melatih petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan.

Kekurangan :

-      Pada saat penyimpanan rekam medis petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga sangat
mudah terjadi kekeliruan dalam penyimpanan.

-          Makin besar angka yang diperhatikan,makin besar kemungkinan membuat kesalahan. Hal yang dapat
menyebapkan kesalahan adalah tertukarnya urutan nomor,misalnya rekam medis nomor 465424
tersimpan pada tempat penyimpanan nomor 465524.

-          Pekerjaan yang paling sibuk terkonsentrasi pada rak penyimpanan nomor besar yaitu rekam medis
dengan nomor baru.

b.   Duplex / Sistem Penomoran Tidak Berurutan (nonconsecutive numbering)

Sistem penomoran tidak berurutan merupakan sistem penomoran yang tidak memiliki urutan logis.
Sistem ini dibagi menjadi dua yakni Terminal Digit dan Middle Digit.

1)    Terminal Digit Filling System (Sistem Angka Akhir)

Penilaian dengan sistem angka akhir disebut ”Terminal Digit Filling  System. Disini digunakan
nomor dengan 6 angka, yang dikelompokan menjadi tiga kelompok, masing-masing dua angka. Angka
pertama adalah kelompok dua angka yang terletak di paling kanan, angka kedua adalah kelompok dua angka
yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok dua angka terletak paling kiri.
16
Page

50 50 50
Angka ketiga Angka kedua

(tertiary digits) (secondary digits) Angka Pertama

(Primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ada 100 angka kelompok pertama yaitu 00 sampai dengan
99.

Pada waktu penyimpanan petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis
tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama bersangkutan. Pada kelompok
pertama ini rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis
disimpan dalam urutan angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada
kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan

Contoh : 

46 – 52 – 02 98 – 05 – 26 98 – 99 – 30

47 – 52 – 02 99 – 05 – 26 99 – 99 – 30

48 – 52 – 02 00 – 06 – 26 00 – 00 – 31

49 – 52 – 02 01 – 06 – 26 01 – 00 – 31

50 – 52 – 02 02 – 06 - 26 02 – 00 – 31

Banyak keuntungan dan kebaikan dari sistem pnyimpanan angka akhir, seperti :

 Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok di dalam rak
penyimpanan. Petugas penyimpanan tidak akan berdesak-desakan di suatu tempat.
 Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-
masing 00-24, 25-49, 50-74, 75-99
 Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang
hampir sama setiap harinya untuk setiap bagian.
 Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat
ditambahnya rekam medis baru dibagian tersebut.
 Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
 Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan peralatan
penyimpanan (jumlah rak)
 Kekeliruan penyimpanan dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan dua angka
saja dalam memasukan rekam medis ke dalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membanca angka.
 Pemilahan berkas dapat dilakukan lebih cepat, lebih mudah dan lebih cermat karena hanya memerlukan
2 pemilahan sebelum dijajarkan.

Kerugian :

 Memerlukan pelatihan khusus, karena harus membaca dari kanan ke kiri bukannya dari kiri ke kanan.
 Sumua berkas yang salah tempat sulit ditemukan karena kesamaan nomor.
 Cost yang tinggi dikarenakan jumlah peralatan seperti rak dan ruangan mesti tersedia
17
Page
2)    Midle Digit Filling System (Sistem Angka Tengah)

Sistem penyimpanan angka tengah adalah penyimpanan rekam medis diurut dengan  pasangan angka-angka
sama halnya dengan sistem angka akhir, namun angka pertama, angka kedua dan angka ketiga berbeda
letaknya dengan sistem angka akhir. Dalam hal ini angka yang letaknya ditengah-tengah menjadi angka
pertama. Pasangan angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua, dan pasangan angka yang terletak
paling kanan menjadi angka ketiga.

50 50 50

Angka kedua Angka Pertama Angka ketiga

(secondary digits) (Primary digits) (tertiary digits)

Contoh :

46 – 52 – 96 98 – 05 – 99 99 – 05 – 99

46 – 52 – 97 99 – 05 – 00 99 – 05 – 00

46 – 52 – 98 00 – 05 – 01 00 – 06 – 01

46 – 52 – 99 00 – 05 – 02 00 – 05 – 02

47 – 52 – 00 00 – 05 - 03 00 – 05 – 03

Keuntungan :

 Memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang nomornya berurutan.

 Pergantian dari sistem penomoran langsung ke sistem angka tengah lebih mudah dari pada sistem
penomoran langsung ke sistem angka akhir.
 Penyebaran nomor lebih merata pada rak penyimpanan.
 Petugas penyimpanan dapat dibagi merata berdasarkan bagiannya.

Kekurangan :

 Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama.

 Terjadi rak-rak lowong pada beberapa section, apabila rekam medis dialihkan ketempat penyipanan
tidak aktif.
 Sistem angka tengah tidak dapat digunakan dengan baik untuk nomor yang lebih dari angka.


Perbandingan penomoran langsung, digit tengah dan digit akhir

Penomoran
Petugas R M Digit Tengah Digit Akhir
Langsung

1. Pemilahan Lambat Cepat Cepat

2. Distribusi kerja Sulit membagi secara Distribusi kerja Distribusi kerja

merata mudah dibagi secara mudah dibagi secara
merata merata

3. Persiapan panduan Harus dimuktahirkan Panduan hanya Panduan hanya

18

berkas secara tepat dibuat sekali saja dibuat sekali saja

Page

4. Trasfer dan Mudah Mudah Sulit

 pemusnahan

5. Mengambil 100 Mudah dilaksanakan Mudah dilaksanakan Sulit dilakukan

berkas berurtan

6. Menempatkan Semuanya di 100 berkas terakhir Semuanya

rekam medis baru tempatkan di bagian didisbutrikan merata didisbutrikan merata
dalam rak akhir berkas

a.   Alphanumeric Numbering

Sistem penyimpanan Alfanumerik merupakan gabungan antara sistem abjad dengan sistem numerik dimana
penyimpanan ini berdasarkan urutan nama atau alpabet tertentu. Pada sistem ini berkas mula-mula disusun
menurut abjad. Namun kemudian disusun menurut nomor berdasarkan abjad. Misalnya A-1, A-2, A-3, A-4,
A-5, B-1, B-2, B-3, dst. Biasanya sistem penomoran ini digunakan untuk pelayanan dengan jumlah sedikit,
misalnya pada pelayanan di Puskesmas dan pelayanan klinik IMS.

Sistem penyimpanan ini memerlukan buku bantu atau bank nomor. Kekurangan pada penyimpanan ini
kemungkinan terjadi salah penyimpanan terutama terhadap pasien lama.

Sistem penyimpanan ini tidak direkomendasikan dalam penggunaannya terutama untuk jenis pelayanan yang
mobilitasnya tinggi. 

b.   Familly Folder

Merupakan sistem penyimpanan berdasarkan kelompok keluarga. Pasien berkunjung kepelayanan kesehatan
maka akan mendapat satu nomor penyimpanan untuk satu keluarga. Apabila pasien berobat maka data
riwayat penyakit keluarga lainnya akan diambil juga dalam kegiatan pemberian pelayanan. Sistem ini banyak
di terapkan di Puskesmas di Indonesia, perlu peneliatan lebih lanjut untuk melihat dari pemanfaatan sistem
penomoran 

Kelebihan :

 Memudahkan pengambilan dan penyimpanan sehingga tenaga yang diperlukan tidak memakan
waktu.
 Dokter / tenaga kesehatan lain dapat mempelajari riwayat penyakit keluarga pasien dalam
memudahkan penegakan diagnosis.
 Lebih mudah dalam memberikan penyuluhan kesehatan keluarga.

Kekurangan :

 Sering kali disalah gunakan oleh pasien, dimana tetangga pasien sering ikut masuk dalam satu
riwayat penyimpanan
 Apabila terjadi kehilangan maka data seluruh riwayat kesehatan keluarga lainnya akan hilang,
sehingga akan suit dalam menentukan follow up lanjutan.
 Kerahasian pasien tidak terjamin.

A.   Bank Nomor

Suatu unit pelayanan kesehatan baik puskesmas maupun sarana pelayanan kesehatan lainnya, biasanya
membuat satu ”Bank Nomor” yang akan menentukan sampai dengan nomor tertinggi yang tersimpan dan
akan diberikan pada pasien baru mendaftar. Nomor tersusun dan tersimpan didalam komputer secara
otomatis dan dilakukan pengontrolan dilakukan untuk mengetahui sampai sejauh mana penggunaan nomor
dan tanggung jawab pendistribusian nomor diberikan kepada satu orang petugas.
19
Page
B.   Pencegahan salah letak dokumen rekam medis ( Misfile ) dengan kode warna.

Penyimpanan dokumen rekam medis sering kali terjadi kesalahan letak. Hal ini terjadi karena banyaknya
dokumen rekam medis yang harus di ambil dan disimpan setiap hari. Untuk mengatasi hal tersebut, maka
sistem penjajaran TDF dan MDF dapat diberi kode warna sesuai dengan 2 angka kelompok yang digunakan
patokan panyimpanan (untuk TDF 2 angka kelompok akhir sedangkan untuk MDF dengan 2 angka
kelompok tengah ). Kodewarna yang dimaksud adalah setiap angka diberi warna tertentu, contohnya :

Angka Warna

1. Purple= ungu
2. Yellow = kuning
3. Dark green = hijau tua
4. Orange = orange
5. Light blue = biru muda
6. Born = coklat
7. Cerise = kemerahan
8. Light green = hijau muda
9. Red = merah
10. Dark blue = biru tua

Warna-warna tersebut ditempelkan dibawah nomor rekam medis yang bersangkutan.

C.   Fasilitas  Fisik Yang Menunjang Penyimpanan dan Pengambilan

Peralatan  sangat berperan untuk mempermudah pekerjaan dalam meningkatkan pekerjaan,  sehingga
dapat menghasilkan  suatu pekerjaan yang  mempunyai hasil  baik. Peralatan yang baik tidak  selalu  mahal 
akan tetapi mempunyai  cara kerja yang baik, praktis dan efisien dengan kondisi dan situasi yang ada.
Peralatan ini juga  sangat berperan  untuk melakukan prosedur  yang ditetapkan  apakah dapat terlaksana dan
juga mempermudah dalam penerapan pengendalian dan pengawasan terhadap suatu system yang ada.

Fasilitas fisik yang menunjang penyimpanan dan pengambilan kembali berkas rekam medis, adalah:

a.   Rak Penyimpanan

Ada berbagai macam tempat penyimpanan rekam medis, seperti:

-          Rak Terbuka

-          Roll Opack

b.   Penunjuk penyimpanan

Pada deretan map-map rekam medis  yang disimpan di rak harus di beri tanda  petunjuk guna
mempercepat  pekerjaan menemukan dan menyimpan rekam medis.

Cara-cara memberikan penunjuk:

-          Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagaian besar map-map rekam  medis tersebut.

-          Untuk map rekam medis  yang tebalnya sedang,  diberi penunjuk  setiap 50 map.
20

-          Makin tebal map makin  banyak   penunjuk dibuat.

Page

-          Rekam medis aktif lebih banyak memerlukan penunjuk  dari pada rekam medis yang kurang aktif.
 -          Pembelian alat penunjuk dipilih model yang kuat, tahan lama dan  mudah dilihat.

-          Pingiran penunjuk ini harus  dibuat lebih besar dan  menonjol sehingga  angka yang dicantumkan 
gampang terlihat.

-          Pada penunjuk ditulis  2 angka, angka di atas adalah angka kedua, angka yang di bawah adalah
kelompok angka yang pertama.

c.    Sampul pelindung rekam medis

Rekam medis harus diberi sampul pelindung  yang mana kaitannya dengan proses pengambilan rekam
medis adalah:

-          Mencegah terlepasnya  atau tersobeknya  lebaran.

-          Memelihara keutuhan rekam medis.

d.   Kode warna untuk map

Kode warna dimaksudkan untuk memberikan warna  tertentu  pada sampul  untuk mempermudah
mencari map  yang salah simpan  dan mencegah kekeliruan  menyimpan. Kode warna sangat efektif  apabila 
dilaksanakan  dengan sistem penyimpanan terminal digit  atau midle digit.

e.   Penunjang Fisik Peminjaman Rekam Medis

 Jenis peralatan yang digunakan dalam melaksanakan peminjaman rekam medis diantaranya:

1)    Kartu Permintaan (Bon Peminjaman)

Kartu permintaan ini sangat berfungsi  untuk mengetahui dan melacak tempat rekam medis  dipinjam, dan
bon peminjaman ini  juga berfungsi untuk menuntut tanggung jawab peminjam rekam medis.

2)    Registrasi Peminjaman Rekam Medis.

Buku registrasi peminjaman merupakan  buku yang berisikan proses  pencatatan peminjam rekam medis
yang keluar dari rak. Apabila telah komputerisasi maka  buku register tidak diperlukan lagi karena format
pencatatan berkas rekam medis yang keluar dapat dibuat pada program komputer.

3)    Petunjuk Keluar (Out Guide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat  yang penting  untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam
penggunaannya petunjuk keluar ini diletakan  sebagai pengganti  pada tempat map-map rekam medis yang
diambil  atau dikeluarkan dari rak  penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada  di rak tersebut  sampai rekam
medis  yang dipinjam kembali.

Petunjuk keluar yang umum dipakai berbentuk kartu, yang dilengkapi dengan karton tempel yang berfungsi
sebagai tempat penyimpanan  formulir peminjaman. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna agar petugas 
dapat melihat tempat penyimpanan kembali  rekam medis yang bersangkutan.

Out Guide

4)    Kartu Pindah Tangan

Kartu pindah tangan merupakan kartu yang dipergunakan oleh beberapa orang dalam hal kaitannya dengan
peminjaman rekam medis. Jika beberapa  rekam medis digunakan selama beberapa hari  dalam rawat inap,
kemungkinan  rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang  atau mungkin pindah ruang perawatan, harus
21

dilakukan pengisisan kartu pindah tangan. Karena dengan cara ini  rekam medis tidak perlu dikirim bolak
balik keruang penyimpanan rekam medis. Kartu pindah tangan ini berisi; tanggal pindah tangan, asal pindah,
Page

kepada siapa, untuk keperluan apa, dan digunakan  oleh dokter  siapa atau oleh siapa.
D.   Pengambilan/Peminjaman

Peminjaman rekam medis memiliki hubungan  dengan proses penemuan kembali rekam medis.
Peminjaman  rekam medis merupakan keluarnya rekam medis dari tempat penyimpanan karena diperlukan
oleh pihak lain.

Karena rekam medis itu dipinjam, maka perlu adanya pencatatan agar petugas rekam medis dapat
mengetahui dimana rekam medis itu berada, siapa yang menggunakan, kapan dipinjam dan bila mana harus
dikembalikan.

Untuk memperhatikan proses pengelolaan rekam medis yang baik  maka IFHRO mengeluarkan 
beberapa  ketentuan  yang berkaitan dengan peminjaman rekam medis:

-          Berkas tidak boleh keluar dari URM kecuali untuk kepentingan pelayanan dan perawatan pasien.

-          Semua rekam medis  yang dikirimkan ke klinik atau bangsal harus di tandai dengan slip atau tanda
keluar yang mencakup nomor rekam medis, tanggal dan nama  klinik, dokter atau bangsal yang
meminjam.

-          Seluruh rekam medis harus  dikembalikan dari klinik setiap berakhirnya jam kerja, dan dari bangsal
perawatan  dalam periode 24 jam setelah pasien keluar.

-          Rekam medis untuk penelitian  harus di review  di  URM, dan rekam medis harus tersedia apa bila
pasien membutuhkan.

a.   Permintaan Peminjaman

Permintaan Peminjaman  rekam medis dibagi menjadi dua bagian, yaitu:

1)    Permintaan Rutin

-         Permintaan dari poliklinik atau ruang perawatan  yang bersifat rutin dalam menangani pasien ataupun
tidak.

-          Permintaan dari dokter yang kaitannya  untuk kepentingan riset.

2)    Permintaan Tidak Rutin

-          Permintaan peminjaman untuk gawat darurat, yang mana harus dipenuhi sesegera mungkin.

-          Permintaan untuk keperluan pengadilan

b.   Yang Berhak Meminjam Rekam Medis

1)    Pihak lain  yang bertanggung jawab langsung terhadap pasien-para tenaga kesehatan (Dokter, Para
Medis, Fisioterapi).

2)    Pihak yang bertanggung jawab  langsung terhadap  pasien yang diberikan wewenang  untuk
menggunakan rekam medis (Petugas RM)

3)    Pihak ketiga diluar  puskesmas  yang tidak langsung bertanggung jawab terhadap pasien (Asuransi,
Polisi, Peneliti dsb).

c.    Syarat Peminjaman Rekam Medis

1)    Identitas jelas baik peminta maupun pemilik  berkas rekam medis.

2)    Lokasi peminjaman:

22

a)   Di kantor Unit Rekam Medis.

Page

b)   Di luar kantor Unit Rekam Medis.

 c)    Di luar Instansi/Di luar RS.

3)    Ada bukti dalam Unit Rekam Medis

a)   Bon peminjaman rekam medis.

b)   Buku registrasi peminjaman  rekam medis.

c)    Tracer di lokasi/rak penyimpanan.

d.   Pengeluaran Rekam Medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah:

1)    Tidak satupun  rekam medis boleh keluar dari ruang penyimpanan, tampa tanda keluar/kartu
permintaan. Permintaan ini tidak hanya berlaku bagi orang di luar ruang rekam medis, tetapi
petugas rekam medis itu sendiri.

2)    Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban mengembalikan  dalam

keadaan baik dan tepat pada waktunya. Harus dibuat beberapa ketentuan berapa lama jangka
suatu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak   penyimpanan.

3)    Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari puskesmas, kecuali atas permintaan pengadilan.

e.   Jangka Waktu  Peminjaman

Jangka waktu peminjaman  rekam medis, untuk pelayanan:

1)    Rawat jalan; berkas rekam medis harus kembali  ke ruang penyimpanan pada setiap akhir jam kerja
di poliklinik.

2)    Rawat inap; berkas rekam  medis harus kembali dari bangsal atau ruang  perawatan 2x24 jam / 2 hari.

E.   RETENSI DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

1. Retensi

Retensi merupakan kegiatan penyusutan/pengurangan berkas rekam dari rak penyimpanan.

a.   Tujuan Retensi :

1)    Mengurangi berkas rekam medis yang semakin bertambah.

2)    Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.

3)    Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu
diperlukan.

4)    Menyelamatkan berkas rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi tidak bernilai guna.

b.   Retensi dilakukan dengan cara :

1)    Memindahkan berkas rekam medis dari rak aktif ke rak inaktif dengan cara memilah pada rak file
penyimpanan sesua dengan tahun kunjungan.

2)     Mikrofilmisasi berkas rekam medis dilaksankan dengan ketentuan yang berlaku.

3)    Mikrofilmisasi dilakukan dengan cara scanner

c.    Jadwal retensi

23

1)    Rekam Medis Umum

Page
 Kelompok Rekam AKTIF INAKTIF
No
Medis RJ RI RJ RI

1 Umum 5 th 5 th 2 th 2 th

2 Mata 5 th 10 th 2 th 2 th

3 Jiwa 10 th 5 th 5 th 5 th

4 Orthopedi 10 th 10 th 2 th 2 th

5 Ketergantungan 15 th 15 th 2 th 2 th
Obat

6 Kusta 15 th 15 th 2 th 2 th

7 Jantung 5 th 5 th 2 th 2 th

2)    Rekam Medis Anak

RM anak disimpan menurut kebutuhan tertentu

3)    KIUP, Buku Register, Indeks disimpan permanent

4)    Retensi Rekam Medis berdasarkan kasus khusus :

a)   Riset dan edukasi

b)   Kasus-kasus terlibat hokum (legal aspek) minimal 23 th setelah ada ketetapan hokum.

c)    Penyakit jiwa, ketergantungan obat, orthopedi, kusta, mata

d)   Kasus perkosaan

e)   Kasus HIV

f)     Penyesuaian kelamin

g)    Pasien orang asing

h)   Kasus adopsi

i)     Bayi tabung

j)    Cangkok orga

k)    Plastic rekontruksi

2. Pemusnahan
24

a. Ketentuan Pemusnahan
Page
 1)    Dibentuk tim pemusnah berkas rekam medis dengan surat keputusan direktur yang beranggotakan
sekurang-kurangnya dari : tata Usahaan (Administrasi), Unit Penyelenggaraan Rekam Medis (Unit
Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap), dan Komite Medik.

2)    Formulir rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetap disimpan dalam
jangka waktu tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3)    Membuat pertelaan arsip bagi berkas rekam medis aktif yang telah dinilai.

Tahun Kunjungan
No Nama Pasien No. RM Diagnosa Akhir
Akhir

4)    Pelaksanaan Pemusnahan

a)   Dibakar : Menggunakan incinerator / dibakar biasa

b)   Dicacah, dibuat bubur

c)    Pihak ketiga disaksikan tim pemusnah

5)    Daftar pertelaan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan oleh pemusnah dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan

6)    Tim pemusnah membuat berita acara pelaksanaan pemusnahan yang ditandatangani ketua, sekretaris dan
diketahui Kepala Puskesmas. Lembar asli di simpan di Puskesmas dan lembar ke dua dikirim kepada

D.    Contoh Alur dan Prosedur Rekam Medis

      Alur dan prosedur yang ada di Puskesmas Setabelan adalah sebagai berikut :
1.   Alur dan Prosedur Pasien yang berobat.

  Gambar 3.1 Alur Pelayanan Pasien yang berobat di Puskesmas Setabelan

Sumber : Puskesmas Setabelan Surakarta
25
Page
 26

A.REKAM MEDIK RAWAT JALAN,

Page

Terdiri dari 2 (dua) bagian :

1. Ringkasan riwayat poliklinik (Form A), :diisi oleh petugas rekam medik
2. Catatan Poliklinik (Form B);diisi oleh tenaga medis

27

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

Page

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG RIMBA
Jln.Bathin Tikal Simpang Rimba Telp. 08117118515 Kode Pos
 TAHUN KUNJUNGAN

2015 2016 2017 2018 R

2019 2020 2021 2022
A
TANGGAL

NO MEDICAL RECORD
:

:
H
NAMA

TEMPAT/TGL LAHIR
:

:
A
S
NAMA ORANG TUA :

ALAMAT :

JENIS KELAMIN : I
RIWAYAT ALERGI OBAT* :

A
28
Page

FORMULIR REKAM MEDIS

 RIWAYAT POLIKLINIK (FORM A)

RINGKASAN RIWAYAT NO REK MED:

POLIKLINIK
NAMA LENGKAP ;
ALAMAT :Jln ; Desa/kel; Kec;
Telp :
Tempat & tgl Lahir Umur Sex Agama Pekerjaan
Nama Ayah :..................................Umur :..........................Pekerjaan :........................
Nama Ibu :..................................Umur :.........................Pekerjaan :.........................
Rujukan dari : Alamat/telepon:
PERUBAHAN ALAMAT
I II
III IV
Tgl Poli yg Diagnosis Tindakan/terapi TT dokter
Kunjunga dikunjungi Poli
n

29
Page
 CATATAN POLIKLINIK (FORM B)
No RM :
Nama : Sex : L / P
Tgl Lahir :
Tgl Kunjungan :
Poli : Dokter :
Keadaan Umum : Tek Darah : Nadi : RR: T: BB:

A.Subjektive
Anamnese /allo anamnese Keluhan & Gejala :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat Keluarga :
Riwayat Sosial :
Riwayat Alergi : (beri tanda merah jika
ada)
B.Objektive
Pemeriksaan Fisik

Jantung : Paru :
Pemeriksaan Penunjang:

C.Assesment
Diagnosis : Kode ICD X :
Diagnosis Keperawatan :

D.Plan
Farmakologis :

Non Farmakologis (Asuhan Keperawatan & konsultasi)

Rencana Rujukan :
30
Page
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
IDENTITAS KLIEN
Nama klien Penanggung jawab biaya
Alamat Rumah & Telp Diagnosa Medik
Agama & Suku Dokter Penanggung jawab

Keluhan utama :.............................. Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

........................................................  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
 Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
Hasil Pemeriksaan fisik  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
GCS : purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
TD : mm/Hg petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
P : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
S : 0
C  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
N : x/ menit Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Takikardia pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Bradikardia Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tubuh teraba hangat  Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
TB : cm mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
BB : Kg berkurang/ bibir kering *
Penampilan Umum :  Pusing  Kesemutan
........................................................  Berkeringat  Rasa Haus
........................................................  Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan lain :

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU KLIEN

Laboratorium Radiologi EKG USG
31
Page

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Alamat
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

32
Page
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Alamat
Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat

33 Page
Page 34
Page 35
Page 36
 RAWAT INAP

LEMBARAN MASUK DAN KELUAR

NOMOR Dirawat di PUSKESMAS. yang ke :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
NAMA ( tulis dengan huruf cetak) STATUS PERKAWINAN
1. Kawin 4. Duda
ALAMAT 2. Belum kawin 5. Cerai
3. Janda
JENIS KELAMIN
1.Laki – laki 2. Perempuan

SUKU BANGSA AGAMA/KEPERCAYAAN 1. PEKERJAAN

1. Jawa 4. Indonesia Islam 4. Hindu
2. Sund Lainnya 2. Protestan 5. Budha
3. Madura 5. Asing 3. R.K 6. Lain - lain
UMUR WAKTU MASUK
Nama Keluarga terdekat / Alamatnya : Tgl. Lahir UNTUK BAYI

Tahun Bulan Hari

Nama Ayah / Suami : Umur : Kasus DIKIRIM OLEH

Polisi
1. Ya
Pekerjaan : 2. Tidak
Nama Ibu / Istri : Umur : Tanggal Bln. Thn
H.I.
1. Ya
2. Tidak
Pekerjaan :

1. Umum 2. Melahirkan 3. Bayi yang hidup Jam :

Jam :
LAMANYA DIRAWAT
Bangsal Kelas Sebab Dirawat
DOKTER JAGA BAGIAN
/ BANGSAL

a. Penyakit Utama Cedera Atau keadaan lain yang menjadi alasan di rawat

b. Penyakit yang mendasari ad. a jika berada dari a )

Dianosis

c. Komplikasi / Penyakit lain – lain

d. Diagnosa tambahan ( sebutkan acute / chronic )

Tindakan I
Tindaka
Operasi

Tindakan II ( 48 – 51 )
n

CATATAN
37
Page
 KEADAAN KELUAR ( 52 ) CARA KELUAR ( 53 )
1. Sembuh 4. Meninngal sebelum 48 jam 1. Atas Persetujuan 4. Meninggal
2. Perbaikan 5. Meninggal sesudah 48 jam 2. Pulang Paksa 5. Lain - lain
3. Lain - lain 3. Pindah PUSKESMAS Lain

TANDA TANGAN DAN NAMA DOKTER

Untuk yang meninggal - keterangan kematian – harus di isi di halaman sebelah.

RINGKASAN PULANG
RESUME

Registrasi :
No. Rekam Medis :
Tanggal Masuk :
LK / PR
Tanggal Keluar :
Nama Pasien :
Ruang / Kelas :
Umur :
Spesialis :
Alamat :
Dokter yg Merawat :
Umur :
Telepon / HP :

Diagnosa Masuk : Kode ICD :

Diagnosa Utama : Kode ICD :
Diagnosa Lain : Kode ICD :
Jenis Tindakan : ICOPIM :

Riwayat Penyakit :

Pemeriksaan Fisik :
(Waktu Masuk )

Laboratorium :

Terapi :

Keadaan Waktu Pulang / Keluar :

Kontrol Ulang Tanggal :

Dokter Yang
Merawat
38

( ...................................................)
Page

Tanda Tangan Dan Nama

Dokter

39
Page
Page 40
  

Page 41
 Kelompok

A / B1 /B2
SURAT RUJUKAN MATERNAL
No:......................... Tanggal:

Jam :.....

Kpd Yth; Pembayaran

Dokter..........................

di................................... No:.........................................................

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita;

Nama lengkap
Alamat lengkap
Anamnese

Pem Fisik

Riwayat Ibu
HPL-komplikasi

Pemeriksaan
Penunjang
Diagnosa klinis
Pengobatan yang
telah diberikan

Mohon kesediaan dokter untuk mengirim surat balasan rujukan apabila pasien telah sembuh atau
keluar dari perawatan dokter.Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Petugas Yang menerima Rujukan Dokter/Biden/Perawat

Yang mengirim rujukan

42
Page
(...........................................................) (.....................................................)

43
Page
Page 45
Page 46
Page 47
Page 48
Page 49
Page 50
DIAGNOSIS 155 PENYAKIT DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

51
Page
  Penyakit ICPC II ICD X  KPT

A KELOMPOK UMUM  
  1.Tuberkulosis (TB) Paru A70 Tuberculosis A15 Respiratory 4A
tuberculosis,
bacteriologiccaly and
histologically
       
   2.Morbili A71 Measles. B05.9 Measles without 4A
complication (Measles
NOS).
         
  3.Varisela A72 Chickenpox B01.9Varicella without 4A
complication (Varicella
NOS)
         
  4.Malaria A73 Malaria B54 Unspecified malaria 4A
         
  5.Demam Dengue dan A77 Viral disease other/NOS A90 Dengue fever  
Demam Berdarah Dengue
      A91 Dengue haemorrhagic  
fever
         
  6. Leptospirosis A78Infection disease other/ A27.9 4A
NOS
         
  7. Infeksi Pada A78 Infectious disease other    
Umbilikus
         
  8. Kandidiasis Mulut A 78 Infectious desease other B 37.9 Candidiasis 4A
unspecified
         
  9. Lepra A78 Infectious disease A30 Leprosy [Hansen 4A
other/NOS disease]
         
  10. Keracunan Makanan A86Toxic Effect Non Medical T.62.2 Other Ingested (parts 4A
Substance of plant(s))
         
  11. Alergi Makanan A92 Allergy/ allergic reaction   4A
NOS
         
  12. Exanthematous Drug S07 Rash generalized L27.0 Generalized skin 4A
Eruption eruption due to drugs and
medicaments
         
  13. Fixed Drug Eruption A85 Adverse effect medical L27.0 Generalized skin 4A
(FDE) agent eruption due to drugs and
medicaments
         
52

  14. Reaksi Anafilaktik A92 Allergy/allergic reaction   4A

NOS
Page

         
  15. Syok K99 Cardiovascular disease R57.9 Shock, unspecified 3B
other
         
B DARAH,      
PEMBENTUKAN
DARAH, SISTEM
IMUN
  1. Anemia B82 Anaemia other/unspecified D64.9 Anaemia, unspecified 4A
         
  2. HIV/AIDS tanpa B90 HIV-infection/AIDS Z21 Asymptomatic human 4A
Komplikasi immunodeficiency virus
(HIV) infection
         
  3. Limfadenitis L04.9 B70 Lymphadenitis Acute 4A
         
C DIGESTIVE      
  1. Refluks D84 Oesphagus disease K21.9 Gastro-oesophageal 4A
Gastroesofageal reflux disease without
oesophagitis
         
  2. Gastritis D07 Dyspepsia/indigestion K29.7 Gastritis, unspecified 4A
         
  3. Intoleransi Makanan D29 Digestive   4A
syndrome/complaint other
         
  4. Malabsorbsi Makanan D29 Digestive   3A
syndrome/complaint other
         
  5. Demam Tifoid D70 Gastrointestinal infection A01.0 Typhoid fever 4A
         
  6. Gastroenteritis D73 Gastroenteritis presumed A09 Diarrhoea and 4A
(termasuk disentri, kolera infection gastroenteritis of presumed
dan giardiasis) infection origin
         
  7. Disentri Basiler dan D70 Gastrointestinal infection   4A
Disentri Amuba
         
  8. Apendisitis Akut S87 (Appendicitis) K.35.9 (Acute appendicitis) 3B
         
  9. Perdarahan Saluran D14 Haematemesis/vomiting    
Makan Bagian Atas blood
    D15 Melaena    
         
  10. Perdarahan Saluran D70 Gastrointestinal infection Divertikulosis/divertikulitis 3A
Makan Bagian Bawah 3A 3A
      Hemoroid 1-2 4A
      Hemoroid 3-4 3A
      Kolitis 3A
      Polip/adenoma dan 2
53

karsinoma kolon
         
Page

  11. Hemoroid Grade 1-2 D95 Anal fissure/perianal   4A

 abscess
         
  12. Hepatitis A D72 Viral Hepatitis   4A
         
  13. Hepatitis B D72 Viral Hepatitis   3A
         
  14. Parotitis D83 Mouth/tounge/lip disease K11.2 Sialoadenitis 4A
         
  16. Cutaneus Larva D96 Worms/other parasites B76.9 Hookworm disease, 4A
Migrans unspecified
         
  17. Penyakit Cacing D96 Worms/other parasites B76.0 Ankylostomiasis 4A
Tambang
      B76.1 Necatoriasis  
         
  18. Skistosomiasis D96 Worm/outer parasite B65.9 4A
Skistosomiasisunspecified
      D96 Worm/outer parasite 4A
      B65.9 4A
Skistosomiasisunspecified
      B65.2 Schistomiasis due to 4A
S. japonicum
  19. Strongiloidiasis D96 Worms/other parasites B78.9 Strongyloidiasis 4A
         
  20. Taeniasis D96 Worms/other parasites B68.9 Taeniasis 4A
         
  21. Peritonitis D99 Disease digestive system, K65.9 Peritonitis, 3B
other unspecified
         
  22. Kolesistitis D98 Cholecystitis/cholelithiasis K81.9 Cholecystitis, 3B
unspecified
         
D MATA      
  1. Mata Kering/Dry eye F99 Eye/adnexa disease other H04.1 Other disorders of 4A
lacrimal gland
         
  2. Buta Senja F99 Eye/adnexa disease other H53.5 Colour vision 4A
deficiencies
         
  3. Hordeolum F72 Blepharitis/stye/chalazion H00.0 Hordeolum and other 4A
deep inflammation of eyelid
         
  4. Konjungtivitis      
  Konjungtivitis infeksi F70 Conjunctivitis infectious H10.9 Conjunctivitis, 4A
unspecified
  Konjungtivitis alergi F71 Conjunctivitis allergic H10.1 Acute atopic 4A
conjunctivitis
         
  5. Blefaritis F72 Blepharitis/stye/chalazion H01.0 Blepharitis 4A
54

         
  6. Perdarahan F75 Contusion/ haemorrhage H57.8 Other specified 4A
Page
 Subkonjungtiva eye disorders of eye and adnexa
         
  7. Benda asing di F76 Foreign body in eye T15.9 Foreign body on 4A
konjungtiva external eye, part unspecified
         
  8. Astigmatism F91 Refractive error H52.2 Astigmatism 4A
         
  9. Hipermetropia F91 Refractive error H52.0 Hypermetropia 4A
         
  10. Miopia Ringan F91 Refractive error H52.1 Myopia 4A
         
  11. Presbiopia F91 Refractive error H52.4 Presbyopia 4A
         
  12. Katarak pada Pasien F92 Cataract H26.9 Cataract, unspecified 2
Dewasa
         
  13. Glaukoma Akut F93 Glaucoma H40.2 Primary angle-closure 4A
glaucoma
         
E TELINGA      
  1. Otitis Eksterna H70 Otitis eksterna H60.9 Otitis Externa, 4A
Unspecified
         
  2. Otitis Media Akut H71 Acute otitis H66.0 Acute suppurative 4A
media/myringitis otitis media
         
  3. Serumen Prop H81 Excessive ear wax H61.2 Impacted cerumen 4A
         
F HIDUNG      
  Benda Asing di Hidung R87 Foreign body T17.1 Foreign body in nostril 4A
nose/larynx/bronchus
         
G KARDIOVASKULAR      
  1. Angina Pektoris K74 Ischaemic herat disease I20.9 Angina pectoris, 3B
with angina unspecified
         
  2. Infark Miokard K75 Acute Myocardial I21.9 Acute Myocardial 3B
Infarction Infarction, Unspecified
         
  3. Takikardia K79 Paroxysmal Tachicardy R00.0 Tachicardy 3B
Unspecified
      I47.1 Supraventicular  
Tachicardy
      I47.2 Ventricular Tachicardy  
         
  4. Gagal Jantung Akut K77 Heart failure I50.9 3A
dan Kronik
         
  5. Cardiorespiratory      
55

Arrest
    K80 cardiac arrhytmia NOS   3B
Page
         
  6. Hipertensi Esensial K86 Hypertension I10 Essential (primary) A
uncomplicated hypertension
         
  7. Infark Serebral/Stroke K90 Stroke/cerebrovascular I63.9 Cerebral infarction, 3B
accident unspecified
         
H MUSKULOSKELETAL      
  1. Fraktur Terbuka L76 fracture other T14. Fracture of unspecified 3B
body
         
  2. Fraktur Tertutup L76 fracture other T14. Fracture of unspecified 3B
body
         
  3. Polimialgia Reumatik L99 Musculosceletal disease M53.3 Polymyalgia 3A
other rheumatica
         
  4. Artritis Reumatoid L99 Musculosceletal disease M53.3 Polymyalgia 3A
other rheumatica
         
  5. Artritis, Osteoartritis L91 Osteoarthrosis other M19.9 Osteoarthrosis other 3A
         
  6. Lipoma S78 Lipoma D17.9 Benign lipomatous 4A
neoplasm
         
 I NEUROLOGI      
  1. Kejang Demam N07 Convulsion/Seizure R56.0 Febrile convulsions 4A
         
  2. Vertigo N17 Vertigo/dizziness R42 Dizziness and giddiness 4A
         
  3. Delirium P71 Organic psychosis other F05.9 Delirium, unspecified 3A
         
  4. Tetanus N72 Tetanus A35 Othertetanus 4A
         
  5. Rabies A77 Viral disease other/NOS A82.9 Rabies, Unspecified 3B
         
  6. Epilepsi N88 Epilepsy G40.9 Epilepsy, unspecified 3A
         
  7. Status Epileptikus N88 Epilepsy G41.9 Status epilepticus, 3B
unspecified
         
  8. Migren N89 Migraine G43.9 Migraine, unspecified 4A
         
  9. Bells’ Palsy N91 Facial paralysis/Bells’ G51.0 Bells’ palsy 4A
palsy
         
  10. Tension Headache N95 Tension Headache G44.2 Tension–type 4A
headache
         
56

 J PSIKOLOGIS      
Page

  1. Insomnia P06 Sleep disturbance G47.0 Disorders of initiating 4A

 and maintaining sleep
(insomnias)
         
  2. Demensia P70 Dementia F03 Unspecified dementia 3A
         
  3. Gangguan Campuran P74 Anxiety Disorder (anxiety F41.2 Mixed Anxiety and 3A
Anxietas dan Depresi state) Depression Disorder
         
  4. Gangguan Psikotik P98 Psychosis NOS/other PC : F20# Chronic Psychotic 3A
Disorder
         
K RESPIRASI      
  1. Epistaksis R06 Nose bleed/epistaxis R04.0 Epistaxis 4A
         
  2. Furunkel Pada Hidung R73 Boil/abscess nose J34.0 Abscess, furuncle and 4A
carbuncle of nose
         
  3. Faringitis R74 Upper respiratory infection J02.9 Acute pharyngitis, 4A
acute unspecified
         
  4. Rhinitis Akut R74 Upper respiratory infection J00 Acute nasopharingitis 4A
acute (common cold)
         
  5. Rhinitis Alergik R97 Allergic rhinitis J30.0 Vasomotor rhinitis 4A
         
  7. Tonsilitis R76 Tonsillitis acute Acute tonsillitis, unspecified 4A
         
  8. Laringitis R77 Laryngitis/tracheitis acute J04.0 Acute laryngitis 4A
         
  9. Bronkitis Akut R78 Acute bronckitis J20.9 Acute bronchitis, 4A
/bronchiolitis unspecified
         
  10. Influenza R80 Influenza J11 Influenza, virus not 4A
identified
         
  11. Pneumonia Aspirasi R99 Respiratory disease other J69.0 Pneumonitis due to 3B
food and vomit
         
  12. Pneumonia dan R81 Pneumonia J18.9 Pneumonia, 4A
Bronkopneumonia unspecified
         
  13. Pertusis R71 Whooping cough A37.8 Whooping cough, 4A
Bordetella bronchiseptica
         
  14. Asma Bronkial R96 Asthma J45 Asthma 4A
         
L KULIT      
  1. Miliaria      
    S02 S92 Sweat gland disease L74.3 Miliaria, unspecified 4A
57

         
Page

  2. Veruka Vulgaris S03 Warts B07 Viral warts 4A

         
  3. Reaksi Gigitan S12 Insect bite/sting T63.4 Venom of other 4A
Serangga arthropods
         
  4. Herpes Zoster S70 Herpes Zoster B02.9Zoster without 4A
complication
         
  5. Herpes Simpleks S71 Herpes Simplex B00.9Herpesviral infection, 4A
unspecified
         
  6. Skabies S72 Scabies/other acariasis B86 Scabies 4A
         
  7. Pedikulosis Kapitis S73Pediculosis/skin infestation B85.0Pediculosis due to 4A
other Pediculus humanus capitis
         
  8. Dermatofitosis S74 Dermatophytosis B35 Dermatophytosis 4A
      B35.0 Tinea barbae and tinea  
capitis
      B35.1 Tinea unguium  
      B35.2 Tinea manuum  
      B35.3 Tinea pedis  
      B35.4 Tinea corporis  
      B35.5 Tinea imbricate  
      B35.6 Tinea cruris  
      B35.8 Other  
dermatophytoses
         
  9. Pitiriasis versikolor/ S76 Skin infection other B36.0 Pityriasis versicolor 4A
Tinea versikolor
         
  10. Pioderma S84 Impetigo L01 Impetigo  
    S76 Skin infection other L02 Cutaneous abscess,  
furuncle and carbuncle
      L08.0 Pyoderma  
         
  11. Dermatitis Seboroik S86 Dermatitis seborrhoeic L21 Seborrhoeic dermatitis 4A
         
  12. Dermatitis Atopik S87 Dermatitis/atopic eczema L20 Atopic dermatitis 4A
         
  13. Dermatitis Numularis S87 Dermatitis/atopic eczema L20.8 Other atopic 4A
dermatitis
         
  14. Liken simpleks S87 Dermatitis/atopic eczema L28.0Lichen simplex 3A
kronik (neurodermatitis chronicus
sirkumkripta)
         
  15. Dermatitis Kontak S88 Dermatitis contact/allergic L23 Allergic contact 3A
Alergik (DKA) dermatitis
         
58

  16. Dermatitis Kontak S88 Dermatitis contact/allergic L24 Irritant contact 4A

Iritan dermatitis
Page

         
  17. Napkin Eczema S89 Diaper rash L22 Diaper(napkin) 4A
(dermatitis popok) dermatitis
         
  18. Pitiriasis Rosea S90 Pityriasis rosea L42 Pityriasis rosea 4A
         
  19. Moluskum S95 Molluscum contagiosum B08.1 Molluscum 4A
Kontagiosum contagiosum
         
  20. Urtikaria S98 Urticaria L50 Urticaria 4A
      L50.9 Urticaria, unspecified  
         
  21. Filariasis S99 Skin infection other B74 Filariasis 4A
      B74.0 Filariasis due to  
Wuchereria bancrofti
      B74.1 Filariasis due to  
Brugia malayi
      B74.2 Filariasis due to  
Brugia timori
         
  22. Luka Bakar Derajat I S24 burn/scald   4A
dan II
         
M METABOLIK      
ENDOKRIN DAN
NUTRISI
  1. Obesitas T82 obesity, T83 overweight E66.9 obesity unspecified  
         
  2. Tirotoksikosis T85 E05.9 Tirotoksikosis 3B
Hipertiroidisme/tirotoksikosis unspecified
         
  3. Hiperglikemia A91 Abnormal result R73.9 Hyperglycaemia 3B
Hiperosmolar Non invetigation NOS unspecified
Ketotik
         
  4. Hipoglikemia T87 hypoglycaemia E16.2 hypoglycaemia  
unspecified
  Tingkat Kemampuan:     4A
  a. Hipoglikemia ringan     3B
4A
  b. Hipoglikemia berat 3B      
         
  5. Diabetes Melitus T89 Diabetes insulin dependent E10 Insulin-dependent  
diabetes mellitus
    T90 Diabetes non-insulin E11 Non-insulin-dependent  
dependent diabetes mellitus
  Tingkat Kemampuan:     4A
  a. Diabetes Melitus tipe 1     4A
= 4A
59

  b. Diabetes Melitus tipe 2      

= 4A
Page

  c. Diabetes melitus tipe     3A

 lain (intoleransi glukosa
akibat penyakit lain atau
  obat-obatan) = 3A      
         
  6. Malnutrisi Energi T91 Vitamin/nutritional E46 Unspecified protein- 4A
Protein (MEP) deficiency energy malnutrition
         
  7. Hiperuricemia-Gout T99 E79.0 Hyperuricemia  
Arthritis Endocrine/metabolic/nutritional without signs of
disease other inflammatory arthritis and
    T92 Gout M10 Gout  
         
  8. Dislipidemia T93 Lipid disorder E78.5 Hiperlipidemia 4A
         
N SALURAN KEMIH      
  Infeksi Saluran Kemih U71 Cystitis/urinary infection N39.0 Urinary tract 4A
others infection, site not specified
         
 0 KESEHATAN WANITA      
  1. Hiperemesis W05 Pregnancy O21.0 Mild hyperemis 3B
Gravidarum vomiting/nausea gravidarum
         
  2. Kehamilan Normal W90 Uncomplicated O80.9 Single spontaneous 4A
labour/delivery livebirth delivery, unspecified
         
  3. Pre-eklampsia W81 Toxaemia of pregnancy O14.9 Pre-eclampsia, 3B
unspecified
         
  4. Eklampsi W81 Toxaemia of pregnancy O15.9 Eclampsia, 3B
unspecified as to time period
         
  5. Abortus W82 Abortion spontaneous O03.9 Unspecified abortion,  
complete, without
complication
    W82 Abortion spontaneous O06.4 Unspecified abortion,  
incomplete, without
complication
  Tingkat Kemampuan      
  a. Abortus komplit : 4A      
  b. Abortus inkomplit : 3B      
  c. Abortus insipiens : 3B      
         
  6. Anemia Defisiensi B80 Irondeficiency anaemia D50 Iron deficiency anaemia 4A
Besi pada Kehamilan
         
  7. Ketuban Pecah Dini W92 Complicated 042.9 Premature rupture of 3A
(KPD) labour/delivery livebirth membrane, unspecified
         
  8. Persalinan Lama W92 life birth W93 still birth O63.9 long labour 3B
60

         
  9. Perdarahan Post W17 Post partum bleeding 072.1 Other Immediate 3B
Page

Partum Postpartum haemorrhage

         
  10. Ruptur Perineum W92 Complicated O70.0 First degree perineal 4A
Tingkat 1-2 labour/delivery livebirth laceration during delivery
         
  11. Mastitis X21 Breast symptom/complaint N61 Inflammatory disorders 4A
female other of breast
         
P PENYAKIT KELAMIN      
  1. Fluor Albus / Vaginal X14 vaginal discharge N98.9 4A
discharge Non Gonore
    X71 gonore pada perempuan    
    X72 urogenital candidiasis pada    
perempuan
    X73 tikomoniasis urogenital    
pda perempuan
    X92 klamidia genital pada    
perempuan.
         
  2. Sifilis      
    Y70 Syphilis male A51Early syphilis  
    X70 Syphilis female A51.0 Primary genital  
syphilis
      A52 Late syphilis  
      A53.9 Syphilis, unspecified  
         
  3. Gonore X71 Gonorrhoea female, Y71 A54.9 Gonococcal infection, 4A
Gonorrhoea male unspecified
         
  4. Vaginitis X84 Vaginitis N76.0 Acute Vaginitis 4A
         
  5. Vulvitis X84 Vaginitis/Vulvitis N76.0 Acute Vaginitis 4A
         
         
         

JENIS PENYAKIT GIGI DAN MULUT PADA PELAYANAN

KESEHATAN PRIMER
Penyakit Gigi Diagnosis ICD 10
Terbanyak
61

Penyakit jaringan 1 Karies dini/karies email tanpa kavitas K.02.0

keras gigi/karies
Page

2 Karies email/Karies dentin/Karies K.02.1,K 02.2

gigi sementum/Akar

3 Karies terhenti/Arrested caries K.02.3

4 Demineralisasi Permukaan Halus K.02.0

/Aproksimal

5 Fraktur Mahkota Gigi Yang tidak merusak S02.51,S02.52

Pulpa

6 Dentin hipersensitif K.03.80

7 Atrisi,Abrasi,Erosi K03.K03.1,K03.2,K02.3

8 Karies mencapai pulpa vital gigi sulung K.02.8

Penyakit 9 Periodontitis Kronis dengan kehilangan K.05.3

Periodontal jaringan periodontal ringan-sedang

10 Gingivitis akibat Plak Mikrobial K.05.1

11 Primary Herpetic Gingivostomatitis B00.2

12 Oral Hygiene Buruk K.03.66

13 Stomatitis aftosa K.12.0

14 Angular cheilitis K.13.01

15 Pulpitis reversibel K.04.00

Penyakit pulpa 16 Nekrosis pulpa/Gangren pulpa (Akar K.04.1

dan periapikal tunggal, akar jamak yang lurus dengan
sudut pandang kerja pada orifice tidak
terhalang )

17 Nekrosis pulpa/Gangren pulpa gigi tinggal K.04.1

akar( gigi sisa sudah tidak mendukung
untuk dilakukan tumpatan)

18 Pulpitis irreversibel (Akar tunggal, akar K.044.01

jamak yang lurus dengan sudut pandang
kerja pada orifice tidak terhalang)

19 Iritasi Pulpa Gigi tetap muda K.04.0

20 Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda K.04.0

Lain-lain 21 Nyeri Orofasial K049

22 Persistensi Gigi Sulung K.00.63

23 Akar gigi Tertinggal/Facial K.08.3

Fenestrasi/Ulcus Decubitus

24 Lesi Traumatik K12.04 K14.01K13.1

Kegawatdarurata 25 Abses Periapikal K.04.7

62

n Gigi
26 Abses Periodontal K.05.2
Page
Page 63