MAKALAH

“Aspek Legal Pendokumentasian Keperawatan Dan Standar

Akuntabilitas Dalam Pendokumentasian Keperawatan”

Dosen Pengampuh : Ibu Lindanur Sipatu,S.Kep,Ns,MM

DISUSUN OLEH

MOH.JUHRI LATAE
(PO7120120013)
Prodi D3 Keperawatan Tkt.2
MK : Dokumentasi Keperawatan

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES PALU

2021/2022

KATA PENGANTAR
 Segala puji dan syukur kami panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa
karena dengan rahmat, karunia, serta taufik dan hidayah-Nya lah kami dapat
menyelesaikan makalah ini, dengan sebatas pengetahuan dan kemampuan yang
dimiliki.

Kami sangat berharap makalah ini dapat berguna dalam rangka menambah
wawasan serta pengetahuan kita. Kami juga menyadari sepenuhnya bahwa di dalam
tugas ini terdapat kekurangan-kekurangan dan jauh dari apa yang kami harapkan.

Untuk itu, kami berharap adanya kritik, saran, dan usulan demi perbaikan di
masa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa sarana
yang membangun.

Semoga makalah sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang

membacanya dan dapat berguna bagi kami maupun orang yang membacanya.
Sebelumnya kami mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata yang kurang
berkenan dan kami memohon kritik dan saran yang membangun demi perbaikan di
masa depan.

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...............................................................................................i

DAFTAR ISI..............................................................................................................ii

BAB I ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Pengertian....................................................................................................1

B. Aturan Legal Dalam Dokumentasi Keperawatan........................................3

C. Aspek Legal Pendokumentasian .................................................................5

BAB II STANDAR AKUNTABILITAS DALAM PENDOKUMENTASIAN

KEPERAWATAN

A. Standar Dokumentasi Keperawatan..........................................................11

B. Standar Akuntabilitas Pendokumentasian Keperawatan...........................15

BAB III KESIMPULAN

A. Kesimpulan................................................................................................17

DAFTAR PUSTAKA................................................................................................21

BAB I
 ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Pengertian

Legalitas adalah tujuan utama dari dokumentasi/pencatatan keperawatan

beberapa aspek secara cerdik perlu dipelajari untuk mendapatkan dokumentasi
yang legal.

Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi kelayakan yang

mempermasalahkan keabsahan suatu tindakan ditinjau dan hukum yang berlaku
yang di indoneesia. Asuhan keperawatn (askep) merupakan aspek legal bagi
seorang perawat walaupun format model asuhan keperawatan di berbagai RS
berbeda-beda. Aspek legal dikaitakan dengan dokumentasi keperawatan
merupakan bukti tertulis terhadap tindakan yang sudah dilakukan sebgai bentuk
asuhan keperawatan pada pasien/keluarga/komunitas.

Legislasi keperawatan adalah proses pembuatan undang-undang atau

penyempurnaan perangkat hukum yang sudah ada yang mempengaruhi ilmu dan
kiat dalam praktik keperawatan

Pendokumentasian merupakan unsur terpenting dalam pelayanan

keperawatan. Karena melalui pendokumentasian yang lengkap dan akurat akan
memberi kemudahan bagi perawat dalam menyelesaikan masalah klien.

Profesi perawat mengemban tanggung jawab yang besar dan menuntut

untuk memiliki sikap, pengetahuan dan keterampilan yang diterapkan pada
asuhan keperawatan sesuai dengan standard an kode etik profesi. Dimana
keperawatan yang memberikan pelayanan 24 jam terus menerus pada klien. Dan
menjadi satu-satunya profesi kesehatan di RS yang banyak memberikan
pelayanan kesehatan pada diri klien.
 Dokumentasi asuhan keperawatan mempunyai aspek hukum, jaminan
mutu, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi.

Dokumentasi keperawatan adalah suatu mekanisme yang digunakan untuk

mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberika kepada klien. Fungsi
pendokumentasia keperawatan bertangguang jawab untuk mengumpulkan data
dan mengkaji statsu klien, menyusun asuhan keperawatan dan menentukan tujuan,
mengkaji kembali dan merevisi rencana asuhan keperawatan.

Perawat professional dalam menjalankan peran dan fungsinya harus

mengacu pada standar profesi, standar profesi yang berlaku mencakup bebrapa
aspek diantaranya standar ilmu keperawatan, standar akuntabilitas, standar
pelaksanaan asuhan keperawatan.

B. Aturan Legal Dalam Dokumentasi Keperawatan

Dalam melaksanakan pendokumentasian keperawatan selain harus sesuai

dengan standar dokumentasi keperawatan tentunya diperlukan aturan atau norma
yang mengatur untuk pertanggung jawaban dan tanggung gugat. Aturan atau
norma yang mengatur tentang aspek legal dalam pendokumentasian keperawatan
adalah sebagai berikut:

1. Kode etik keperawatan

Kode etik keperawatan menjadi kerangka dasar bagi profesi perawat untuk
bersikap, bertindak, mengembangkan fungsi dan perannya, tangguang jawab
kepada individu, keluarga dan masyarakat, tanggung jawab kepada bangsa dan
tanah air. Pasal-pasal kode etik keperawatan yang berhubungan dengan
dokumentasi keperawatan secara implisit diatur pada pasal 1, pasal 5, pasal 6, dan
pasal 10.
2. Undang-undang kesehatan

Dalam UU No. 23 Tahun 1992 diatur secara garis besar tangguang jawab
tenaga kesehatan (termasuk perawat) yang berhubungan pendokumentasian
tenaga kesehatan. Secara implisit sebenarnya di atur pada semua pasal-pasal yang
ada namun lebih jelas di atur pada:

a. Pasal 11 ayat 2
b. Pasal 32 ayat 2
c. Pasal 32 ayat 3
d. Pasal 32 ayat 4
e. Pasal 49
f. Pasal 53 ayat 1
g. Pasal 53 ayat 2
h. Pasal 54 ayat 1
i. Pasal 55 ayat 1

3. Keputusan Mentri Kesehatan : KepMenkes No.1239/Meskes/SK/XI/2001

Hal-hal yang prinsip mengatur tentang aspek legal etik praktek

keperawatan dan dokumentasi keperawatan di atur dalam keputusan menteri
kesehatan No.1239/Menkes/SK/XI/2001, pada pasal-pasal:

Pasal 15

Perawat dalam melaksanakan praktik keperawatan berwenang untuk

a. Melaksanakan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, penetapan

diagnose keperawatan, perencanaan, melaksanakan tindakan keperawatan dan
evaluasi keperawatan
b. Tindakan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada butir a) meliputi
intervensi keperawatan, onservasi keperawatan, pendidikan dan konselinh
c. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada
hurupa) dan b) harus sesuai dengan standar asuhan keperawatan yang
ditetapkan oleh organisasi profesi
d. Pelayanan tindakan medic hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan
tertulis dari dokter

Pasal 16

Dalam melaksanakan kewenangan sebagai mana dimaksud pada pasal 15

perawat berkewjiban untuk:

a. Menghormati hak pasien

b. Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani
c. Menyimpan rahasia sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku
d. Memberikan informasi
e. Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan
f. Melakukan catatan keperawatan dengan baik

Pasal 23

1. Perawat dalam melaksanakan praktik perorangan sekurang-kurangnya

memenuhi persyaratan:
a. Memiliki tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan
b. Memiliki perlengkapan untuk tindakan asuhan keperawatan maupun
kunjungan rumah
c. Memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku catatan
kunjungan formulir catatan tindakan asuhan keperawatan serta formulir
rujukan.
 2. Persyaratan perlengkapan sebagai mana yang dimaksud pada ayat 1), sesuai
dengan standar-standar perlengkapan asuhan keperawatan yang ditetapkan
organisasi profesi. Aturan-aturan yang disebutkan diatas dalam hal
dokumentasi keperawatan ada yang dengan jelas menyebutkan dan
merupakan bagian dari tindakan yang dilakukan da nada yang secara implisit,
namus begitu pentingnya dokumentasi tersebut tidaklah kegiatan secara
sempurna tanpa pendokumentasian.

C. Aspek Legal Pendokumentasian

Aspek legal dalam pendokumentasian keperawatan terdapat 2 tipe

tindakan legal:

1. Tindakan sipil atau pribadi

Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu

2. Tindakan criminal

Tindakan criminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan

masyarakat secara keseluruhan.

Menurut hukum jika sesuatu tidak di dokuemtasikan berarti pihak yang

bertanggung jawab tidak melakukan apa yang seharusnya dilakukan. Jika perawat
tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan suatu aktifitas atau
mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa dituntut dengan melakukan mal
praktek. Dokumentasi keperawatan harus dapat dipercaya secara legal, yaitu
harus memberikan laporan yang akurat mengenai perawatan yang diterima klien.
Tappen Weiss dan whitehead(2001) menyatakan bahwa dokumen dapat dipercaya
apabila hak-hak sbb:
a. Dilakukan pada periode yang sama. Perawatan dilakukan pada waktu
perawatan diberikan.
b. Akurat. Laporan yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan oleh
perawat dan bagian klien berespon.
c. Jujur. Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mengenai apa yang
sebenarnya dilakukan atau yang sebenarnya di amati
d. Tepat. Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk dibahas di
lingkungan umum di dokumentasikan.

Catatan medis klien adalah sebuah dokumentasi legal dan dapat

diperlihatkan di pengadilan sebagai bukti sering kali catatan tersebut digunakan
untuk mengingatkan saksi mengenai kejadian di seputar tuntutan karena beberapa
bulan atau tahun biasanya sudah berlalu sebelum tuntutan dibawa kepengadilan.
Efektivitas kesaksian oleh saksi dapat bergantung pada akurasi dari catatan
semacam ini. Oleh karena itu perlu untuk tetap akurat dan melengkapi catatan
askep yang diberikan pada klien. Kegagalan membuat catatan semestinya dapat di
anggap kelalaian dan menjadi dasar liablitas yang merugikan. Pengakjian dan
dokumentasi yang tidak memadai atau tidak akurat dapat menghalangi diagnosis
dan terapi yang tepat dan mengakibatkan cedera pada klien.

Profile sarjana keperawatan dan ners ini dibagi menjadi 6 antara lain:

1. Care provider

Perawat memiliki kemampuan dalam mengarahkan, menginisiasi, dan

melaksanakan rencana asuhan keperawatan professional diklinik dan komunitas
dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan dan etika profesi sebagai
tuntunan dalam melakukan praktik professional.

2. Community leader
 Perawat memiliki kesempatan untuk mendidik individu dan kelompok di
komunitas mengenai pencegahan dan pemeliharaan kesehatan(promosi kesehatan)

Peran perawat dalam promosi kesehatan :

a. Menjadi panutan perilaku dan sikap gaya hidup sehat

b. Memfasilitasi keterlibatan klien dalam pengkajian, implementasi, dan evaluasi
tujuan kesehataan
c. Mengajarkan klien mengenai strategi perawatan diri untuk meningkatkan
kebugaran, memperbaiki nutrisi, mengatasi stress, dan meningkatkan
hubungan.
d. Membantu individu, keluarga, dan komunitas untuk meningkatkan derajat
kesehatan mereka.
e. Mendidik klien untuk menjadi konsumen perawatan kesehatan yang efektif
f. Membantu klien, keluarga dan komunitas untuk mengembangkan dan
memilih pilihan promosi kesehatan.
g. Memperkuat perilaku promosi kesehatan personal klien dan keluarga.
h. Menganjurkan perubahan di komunitas yang meningkatkan lingkungan yang
sehat.

3. Educator

Perawat juga berpartisipasi dalam aktivitas pendidikan komunitas.

Peran perawat-pendidik, antara lain:

a. Mengidentifikasi kebutuhan belajar

b. Menentukan materi pembelajaran sesuai dengan tingkat kebutuhan (formal
dan non formal)
c. Merancang metode pembelajaran
d. Melaksanakan proses pembelajaran pada praktikan, praktis dank lien sesuai
dengan karakteristik pembelajaran.
e. Melaksanakan proses pembelajaran pada praktikan, praktis dan klien sesuai
dengan karakteristik pembelajaran.
f. Melakukan evaluasi sesuai dengan rancangan yang telah dibuat
g. Mengorganisasikan pengelolaan pada tatanan pendidikan dan pelayanan.

4. Manager

Sebagai seorang manager dan pemberi perawatan klien, perawat

mengkoordinasikan berbagai professional perawatan kesehatan dan layanan untuk
membantu klien mencapai hasil akhir yang di inginkan.

Sedangkan organisasi birokratik menggunakan control melalui kebijakan,

pekerjaan terstruktur, dan tindakan pembagian kategori. Organisasi lain
mendesentralisasikan control dan menekankan pengarahan diri dan disiplin diri
anggotanya.

Fungsi manajerial anatara lain:

a. Perencanaan
 Mengidentifikasi kesempatan di masa yang akan datang
 Mengantisipasi dan menghindari masalah dimasa yang akan datang
 Menyusun strategi dan rangkaian tindakan
b. Pengorganisasian
 Menidentifikasi tugas tertentu dan menugaskan pada individu atau tim
yang telah mendapatkan pelatihan dan memiliki keahlian untuk
melaksanakannya.
 Mengoordinasikan aktivitas untuk mencapai tujuan unit.
5. Pemanduan(Leading) dan pendelegasian
 Fungsi pendelegasian adalah untuk memberikan perawatan dan seluk-
beluk hubungan antar staf, klien, dan lingkungan.

Peran perawat manager, antara lain:

a. Melakukan kajian situasi pada tatanan pelayanan atau pendidikan

keperawatan atau kesehatan
b. Membuat perencanaan baik strategis maupun operasional sesuai dengan
kajian situasi pada tatanan pelayanan/pendidikan
c. Mengorganisasikan pola pelayanan/pendidikan keperawatan/kesehatan sesuai
dengan lingkupnya.
d. Melakukan pengelolaan staff dengan lingkupnya(rekrutmen sampai dengan
penataan jenjang karier)
e. Memberikan pengarahan baik pada tatanan pelayanan/pendidikan sesuai
dengan prinsip-prinsip kepemimpinan, motivasi,dsb
f. Melakukan proses control sesuai dengan prinsip-prinsip mutu dan managemen
resiko
6. Researcher

Menurut position statement on education for participation in nursing

researcher (1994) oleh American nurses asosiation (ANA), semua perawat
berbagi komitmen untuk kemajuan ilmu keperawatan. Praktik berbasis penelitian
di pandang sebagai hal penting agar asuhan keperawwatan efektif dan efisien.
Menurut polit dan hungler (1999), menetapkan empat alasan penelitian itu penting
dalam keperawatan antara lain:

a. Sebagai profesi, keperawatan memerlukan penelitian untuk mengembangkan

dan memperluas ilmu pengetahuan ilmiah yang unik dan terpisah dari disiplin
lain.
b. Penelitian itu penting untuk mempertahankan tanggung gugat ilmiah
keperawatan terhadap klien, keluarga, dan masyarakat secara umum.
 c. Perhatian saat ini mengenai ekonomi dan keefektifan perawatan kesehatan
menuntut keperawatan untuk mendokumentasikan melalui penelitian
bagaimana layanan keperawatan berperan pada pemberian perawatan
kesehatan.
d. Saat intervensi multiped mungkin diberikan dalam situasi klien tertentu,
penelitian keperawatan penting untuk proses pengambilan keputusan klinis.

BAB II

STANDAR AKUNTABILITAS DALAM PENDOKUMENTASIAN

KEPERAWATAN

A. Standar Dokumentasi keperawatan

 Standar dokumentasi keperawatan adalah suatu pernyataan tentang
kualitas dan kuantitas dokumentasi yang di pertimbangkan secara adekuat dalam
suatu situasi tertentu sehingga memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran
terhadap kuaitas terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.Dokumentasi harus
mengikuti standar yang di tetapkan untuk mempertahan kan akreditasi, untuk
mengurangi pertanggung jawaban, dan untuk menesuaikan kebutuhan pelaanan
keperawatan (Potter & perry, 2005). 2 Nursalam (2008) menyebutkan instrumen
studi dokumentasi penerapan standar asuhan keperawatan di RS menggunakan
instrumen A dari Depkes (1995) meliputi :

Standar I : Pengkajian keperawatan

Standar II : Diagnosa keperawatan

Standar III : Perencanaan Keperawatan

Standar IV : Implementasi keperawatan

Standar V : Evaluasi keperawatan

Standar VI : Catatan asuhan keperawatan

Penjabaran masing – masing standar meliputi :

a. Standar I : Pengkajian keperawatan

 Mencatat data yang di kaji sesuai dengan pedoman pengkajian
 Data di kelempokan (bio-psiko-sosial-spiritual).
 Data di kaji setelah pasien datang sampai pulang.
 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi kehidupan.
b. Standar II : Diagnosa Keperawatan
 Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan
  Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES
 Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/potensial.
c. Standar III : Perencanaan keperawatan
 Berdasarkan diagnosa keperawatan.
 Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subjek,perubahan
perilaku,kondisi pasien dan kriteria waktu.
 Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah,terinci
dan jelas.
 rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga.
d. Standar IV : Implementasi/tindakan keperawatan
 Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan
 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan.
 Revisi tindakan berdasar evaluasi.
 Semua tindakan yang telah di laksanakan dicatat denan ringkas dan
jelas.
e. Standar V : Evaluasi keperawatan
 Evaluasi mengacu pada tujuan
 hasil evaluasi dicatat.
f. Standar VI : Dokumentasi asuhan keperawatan
 Menulis pada format yang baku
 Pencatatan di lakukan sesuai tindakan yang dilaksanakan.
 Perencanaan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar.
 Setiap melaksanakan tindakan, perawat mencantumkan paraf/nama
jelas. Tanggal dilaksanakan tindakan.
 Dokumentasi keperawatan tersimpan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Teknik pencatatan dokumentasi asuhan keperawatan

Indriono (2011) menerangkan dalam pendokumentasian ada 3 teknik yaitu :

1. Naratif

Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisonal dan dapat

bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan ang fleksibel.Karena
suatu catatan naratif di bentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering
di rujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.

Keuntungan pendokumentasian catatan naratif :

a. Pencatatan kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari

kejadian dari asuhan /tindakan ang dilakukan.
b. Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang
disukainya.

Kelemahan pendokumentasian catatan naratif :

a. Cenderung untuk menjadi kumulan data yang terputus-putus, tumpang

tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti.
b. Kada-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau
sebagian besar catatan tersebut.
c. Perlu meninjau catatan seluruh sumber untuk mengetahui gambaran
klienpasien secara menyeluruh.

2. Flowsheet (bentuk grafik)

Flowsheet memungkinkan perawat untuk untuk mencatat hasil

observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang ang tidak perlu di
tulis secara naratif, termasuk data klien tentang TTV, jumlah masukan dan
keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
 Flowsheet merupakan cara tercepat danpaling efisien untuk mencatat
informasi,selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan
klien hana dengan meliha grafik yang terdapat pada flowsheet.

3. Checklist

Checklist adalah suatu format yang sudah di buat dengan

pertimbangan-pertimbangan dari standar dokumentasi sehingga memudahkan
perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan.

Keuntungan penggunaan format dokumentasi checklist :

a. Bagi perawat
 Waktu pengkajian efisien.
 Lebih banak waktu dengan klien dalam melakukan tindakan
keperawatan sehingga perawatan yang paripurna dan komprehensif
dapat di realisasikan.
 Dapat mengantisipasi masalah resiko ataupun potensial yang
berhubugan dengan komplikasi yang mungkin timbul.
b. Untuk klien dan keluarga
 Biaya perawatan dapat diperkirakan sebelum klien memutuskan untuk
rawat inap/rawan jalan.
 Klien dan keluarga dapat merasakan kepuasan akan makna asuhan
keperawatan yang diberikan selama di lakukan tindakan keperawatan.
 Kemandirian klien dan keluarganya dapat dijalin dalam setiap
tindakan keperawatan dengan proses pembelajaran selama asuhan
keperawatan diberikan.
 Perlindungan secara hukum bagi klien dapat dilakukan kapan saja bila
terjadi mal praktek selama perawatan berlangsung.
B. Standar Akuntabilitas Pendokumentasian Keperawatan

Pada aspek standar akuntabilitas maka perawat dihadapkan pada

tangguang jawab dan tangguang gugat dengan demikian pendokumentasian
praktik keperawatanmenjadi unsur penting dalam semua pelaksanaan aspek
standar professional keperawatan.

Beberapa item standar akuntabilitas yang berhubungan dengan

dokumentasi praktik keperawatan antara lain:

1. Berfungsi sejalan dengan legislasi dan standar praktek keperawatan yang

sesuai dengan tingkat pendidikannya
2. Menunjukan minta, empati, percaya, jujur dan hangat pada saat berinteraksi
dengan tingkat pendidikannya.
3. Bertindak sebagai perwakilan klien membantu klien memahami informasi
yang relevan.
4. Bertindak sebagai klien dengan melindungi dan meningkatkan hak-hak klien
untuk:
a. Memperoleh informasi yang absah.
b. Menyepakati secara sadar akan asyhan keperawatan, pengobatan dan
peran sertanya dalam kegiatan penelitian.
c. Privasi dan kerahasiaan.
d. Pengobatan yang sesuai dengan manusia sebagai individu
e. Berpartisipasi dalam membuat keputusan yang mempengaruhi asuhan
keperawatan yang ditunjuk padanya.
5. Bertanggung gugat terhadap tindakan yang dilakukan.
6. Menunjukkan kemampuan dalam hal pengetahuan yang mutakhir pada saat
menjalankan praktek.
7. Mencari bantuan dan bimbingan bila tidak dapat melaksanakan tugasnya
secara kompeten.
 8. Menghindari mempraktekan hal-hal diluar batas kemampuan.
9. Bekerja sama sesame profesi.
10. Bekerjasama dengan anggota kesehatan lain.
11. Membuat pertimbangan dalam menjalankan rencana keperawatan yang
bersifat multidisiplin yang telah disusun.
12. Berbagi pengetahuan dan keahlian dengan orang lain.
13. Melakukan tindakan pada kondisi dimana keamanan atau kesejahteraan klien
tidak diperhtaikan/terancam.
14. Melaporkan kejadian tentang praktek yang tidak benar atau kekeliruan dalam
menjalankan pelayanan keperawatan oleh tenaga lain.(bukan perawat) kepada
yang berwenang.
15. Membantu mengembangkan kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan
asuhan klien.
16. Membantu pengembangan keperawatan atau sistem pelayanan keperawatan.

BAB III

KESIMPULAN

A. Kesimpulan
Legalitas adalah tujuan utama dari dokumentasi/pencatatan keperawatan
beberapa aspek secara cerdik perlu dipelajari untuk mendapatkan dokumentasi
yang legal.

Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi kelayakan yang

mempermasalahkan keabsahan suatu tindakan ditinjau dan hukum yang berlaku
yang di indoneesia. Asuhan keperawatn (askep) merupakan aspek legal bagi
seorang perawat walaupun format model asuhan keperawatan di berbagai RS
berbeda-beda. Aspek legal dikaitakan dengan dokumentasi keperawatan
merupakan bukti tertulis terhadap tindakan yang sudah dilakukan sebgai bentuk
asuhan keperawatan pada pasien/keluarga/komunitas.

Dalam melaksanakan pendokumentasian keperawatan selain harus sesuai

dengan standar dokumentasi keperawatan tentunya diperlukan aturan atau norma
yang mengatur untuk pertanggung jawaban dan tanggung gugat. Aturan atau
norma yang mengatur tentang aspek legal dalam pendokumentasian keperawatan
adalah sebagai berikut:

1. Kode etik keperawatan

2. Undang-undang kesehatan
3. Keputusan Mentri Kesehatan : KepMenkes No.1239/Meskes/SK/XI/2001

Aspek legal dalam pendokumentasian keperawatan terdapat 2 tipe

tindakan legal:

1. Tindakan sipil atau pribadi

Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu

2. Tindakan criminal

Tindakan criminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan

masyarakat secara keseluruhan. Menurut hukum jika sesuatu tidak di
dokuemtasikan berarti pihak yang bertanggung jawab tidak melakukan apa yang
seharusnya dilakukan. Jika perawat tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
suatu aktifitas atau mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa dituntut
dengan melakukan mal praktek.
 Standar dokumentasi keperawatan adalah suatu pernyataan tentang
kualitas dan kuantitas dokumentasi yang di pertimbangkan secara adekuat dalam
suatu situasi tertentu sehingga memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran
terhadap kuaitas terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.Dokumentasi harus
mengikuti standar yang di tetapkan untuk mempertahan kan akreditasi, untuk
mengurangi pertanggung jawaban, dan untuk menesuaikan kebutuhan pelaanan
keperawatan (Potter & perry, 2005). 2 Nursalam (2008) menyebutkan instrumen
studi dokumentasi penerapan standar asuhan keperawatan di RS menggunakan
instrumen A dari Depkes (1995) meliputi :

Standar I : Pengkajian keperawatan

Standar II : Diagnosa keperawatan

Standar III : Perencanaan Keperawatan

Standar IV : Implementasi keperawatan

Standar V : Evaluasi keperawatan

Standar VI : Catatan asuhan keperawatan

Pada aspek standar akuntabilitas maka perawat dihadapkan pada

tangguang jawab dan tangguang gugat dengan demikian pendokumentasian
praktik keperawatanmenjadi unsur penting dalam semua pelaksanaan aspek
standar professional keperawatan.

Beberapa item standar akuntabilitas yang berhubungan dengan

dokumentasi praktik keperawatan antara lain:

1. Berfungsi sejalan dengan legislasi dan standar praktek keperawatan yang

sesuai dengan tingkat pendidikannya
2. Menunjukan minta, empati, percaya, jujur dan hangat pada saat berinteraksi
dengan tingkat pendidikannya.
3. Bertindak sebagai perwakilan klien membantu klien memahami informasi
yang relevan.
4. Bertindak sebagai klien dengan melindungi dan meningkatkan hak-hak klien
untuk:
a. Memperoleh informasi yang absah.
b. Menyepakati secara sadar akan asyhan keperawatan, pengobatan dan
peran sertanya dalam kegiatan penelitian.
c. Privasi dan kerahasiaan.
d. Pengobatan yang sesuai dengan manusia sebagai individu
e. Berpartisipasi dalam membuat keputusan yang mempengaruhi asuhan
keperawatan yang ditunjuk padanya.
5. Bertanggung gugat terhadap tindakan yang dilakukan.
6. Menunjukkan kemampuan dalam hal pengetahuan yang mutakhir pada saat
menjalankan praktek.
7. Mencari bantuan dan bimbingan bila tidak dapat melaksanakan tugasnya
secara kompeten.
8. Menghindari mempraktekan hal-hal diluar batas kemampuan.
9. Bekerja sama sesame profesi.
10. Bekerjasama dengan anggota kesehatan lain.
11. Membuat pertimbangan dalam menjalankan rencana keperawatan yang
bersifat multidisiplin yang telah disusun.
12. Berbagi pengetahuan dan keahlian dengan orang lain.
13. Melakukan tindakan pada kondisi dimana keamanan atau kesejahteraan klien
tidak diperhtaikan/terancam.
14. Melaporkan kejadian tentang praktek yang tidak benar atau kekeliruan dalam
menjalankan pelayanan keperawatan oleh tenaga lain.(bukan perawat) kepada
yang berwenang.
 15. Membantu mengembangkan kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan
asuhan klien.
16. Membantu pengembangan keperawatan atau sistem pelayanan keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA

https://id.scribd.com/doc/310328725/Aspek-Legal-Dokumentasi-
Keperawatan

https://www.academia.edu/26184893/
Standar_Dokumentasi_Keperawatan