MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“IMPLIKASI LEGAL PADA DOKUMENTASI KEPERAWATAN”

DOSEN PENGAMPU :
Ns.Moza Suzana M.kep
Ns.Azma Ulia M.kep

DISUSUN OLEH KELOMPOK XII

SUCI AGUSTINA
RISKI AMELIA
WEZA ANGGRAINI

AKADEMI KEPERAWATAN BINA INSANI SAKTI KOTA SUNGAI PENUH TAHUN AKADEMIK
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat-Nya sehingga makalah
dengan judul “IMPLIKASI LEGAL PADA DOKUMENTASI KEPERAWATAN” ini dapat tersusun hingga
selesai. Tidak lupa juga kami mengucapkan banyak terima kasih atas bantuan dari pihak yang telah
berkontribusi dengan memberikan sumbangan baik materi maupun pikirannya.

Penyusunan makalah ini bertujuan untuk memenuhi nilai tugas dalam mata kuliah dokumentasi
keperawatan. Selain itu, pembuatan makalah ini juga bertujuan agar menambah pengetahuan dan
wawasan bagi para pembaca.

Karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman maka kami yakin masih banyak
kekurangan dalam makalah ini. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari pembaca demi kesempuraan makalah ini.

Akhir kata, semoga makalah ini dapat berguna bagi para pembaca.

SUNGAI PENUH,16 MARET 2022

KELOMPOK XII
 DAFTAR ISI

COVER MAKALAH

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

RUMUSAN MASALAH

TUJUAN

BAB II PEMBAHASAN

PENGERTIAN IMPLIKASI

PENGERTIAN DOKUMENTASI

PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

FUNGSI DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PENGERTIAN KEPERAWATAN

IMPLIKASI LEGAL PADA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DAFTAR PUSTAKA
 BAB 1 PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus
dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu
informasi lengkap meliputi suatu kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan
keperawatan serta respon pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian
dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang
menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping
itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (interdisipliner)
yang dapat digunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.

RUMUSAN MASALAH

1. Apa yang dimaksud dengan implikasi?

2. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi?
3. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan?
4. Apa fungsi dari dokumentasi keperawatan?
5. Apa yang dimaksud dengan keperawatan?
6. Implikasi legal pada dokumentasi keperawatan

TUJUAN
 Untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan implikasi
 Untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan dokumentasi
 Untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan
 Untuk mengetahui fungsi dari dokumentasi keperawatan
 Untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan keperawatan
 Untuk mengetahui implikasi legal pada dokumentasi keperawatan
BAB II PEMBAHASAN

PENGERTIAN IMPLIKASI

Menurut kamus besar bahasa Indonesia implikasi memiliki arti keterlibatan atau keadaan terlibat.

Menurut Silalahi implikasi adalah konsekuensi dari penerapan suatu program atau kebijakan yang
bersifat tidak baik atau baik bagi mereka yang ditargetkan oleh program atau kebijakan tersebut.

Implikasi menurut Winarno adalah implikasi yang dapat mempertimbangkan kebijakan yang
konsisten dengan kebijakan tentang masalah-masalah pada mereka yang terlibat.

Implikasi menurut islamy

Implikasi sebagai rujukan terhadap sesuatu yang dapat dihasilkan melalui proses perumusan atau
politik sehingga timbul konsekuensi dari apa yang dihasilkan dari kebijakan tertentu.

Kata implikasi memiliki arti yang cukup luas sehingga maknanya cukup beragam. Implikasi
didefinisikan sebagai suatu akibat yang terjadi karena suatu hal implikasi memiliki makna bahwa
sesuatu yang disimpulkan dalam suatu penelitian yang lugas dan jelas.

Implikasi dalam bahasa Indonesia adalah efek yang ditimbulkan di masa depan atau dampak yang
dirasakan ketika melakukan sesuatu.

Implikasi adalah akibat langsung yang terjadi karena suatu hal misalnya penemuan atau karena
hasil penelitian.

PENGERTIAN DOKUMENTASI

Menurut KBBI dokumentasi adalah proses pengumpulan, pemilihan, pengolahan dan penyimpanan
pengumpulan bukti dari keterangan seperti gambar, kutipan, guntingan koran dan bahan referensi
lain. Menurut tumpalan (1983) dalam handayaningsih (200)9 dokumentasi adalah suatu catatan
yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan,
melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis dan dapat
dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum disamping itu dokumentasi asuhan keperawatan
juga merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan asuhan
keperawatan yang berguna untuk kepentingan pasien, perawat dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan
tanggung jawab perawat (Hidayat 2009).

Dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam
persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan
pelaporan yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh perawat dalam melakukan asuhan
keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien dan tim kesehatan termasuk perawat. FUNGSI

FUNGSI DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Fungsi administrasi, dokumentasi keperawatan yang berisi tentang tindakan perawat,

berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga kesehatan dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan.

2. Fungsi medis, dokumentasi yang berisi catatan yang dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

3. Fungsi hukum melalui dokumentasi terdapat jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan
sama halnya dalam rangka usaha menegakkan hukum dan penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan, karena semua catatan tentang pasien merupakan
dokumentasi resmi dan bernilai hukum.

4. Fungsi keuangan, dengan dokumentasi data atau informasi baik tentang besaran harga
tindakan serta perawatan pada pasien dapat dicatat dan diketahui.

5. Fungsi penelitian dokumentasi keperawatan berisi data atau informasi pasien.

6. Fungsi pendidikan komah dokumentasi keperawatan berisi data atau informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan keperawatan.

7. Fungsi jaminan mutu utama pencatatan data pasien yang lengkap dan akurat akan
memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu penyelesaian masalah pasien.

8. Fungsi statistik, informasi statistik dari dokumentasi dapat membantu suatu institusi untuk
mengantisipasi kebutuhan tenaga dan menyusun rencana sesuai dengan kebutuhan
 9. Fungsi akreditasi, melalui dokumentasi dapat memberikan bukti berupa dokumen penilaian
(untuk kepentingan akreditasi).

10. Fungsi komunikasi, melalui dokumentasi perawat dapat mengkomunikasikan perkembangan

pasien dengan sesama perawat maupun sesama tim kesehatan lainnya karena semua
informasi pasien ada dalam dokumentasi keperawatan.

PENGERTIAN KEPERAWATAN

Keperawatan merupakan ilmu yang mempelajari sebab tidak terpenuhinya kebutuhan dasar
manusia yang menurut MASLOW adalah FAKHA : fisiologis couple aman, kasih sayang, harga diri
dan aktualisasi diri serta upaya untuk membantu memenuhi kebutuhan dasar tersebut sebagai
respon sakit yang dialami oleh klien. Konsep ilmu keperawatan selalu didasarkan pada kajian
paradigma tentang empat hal, yaitu manusia, sehat/sakit, lingkungan dan keperawatan.

menurut undang-undang keperawatan nomor 38 tahun 2014, pengertian keperawatan adalah

kegiatan pemberian asuhan kepada individu keluarga kelompok atau masyarakat baik dalam
keadaan sakit maupun sehat pelayanan keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional
yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat
keperawatan ditujukan kepada individu keluarga kelompok atau masyarakat baik sehat maupun
sakit yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia sejak fertilisasi sampai akhir hayat.

IMPLIKASI LEGAL PADA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Aspek legal dalam dokumentasi keperawatan

Saat ini dalam penerapan dokumentasi keperawatan masih belum banyak dipahami oleh tim
kesehatan sehingga dapat menimbulkan permasalahan apabila terjadi persoalan yang berkaitan
dengan aspek legal.

Pembuatan catatan harus berdasarkan standar asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh hukum
sebagai bentuk perlindungan diri yang sah dari gugatan hukum. Beberapa hal yang harus
diperhatikan agar dokumentasi dapat diterapkan memiliki aspek legal secara hukum antara lain
sebagai berikut.

1. Harus legal atau sah dan disahkan secara hukum

2. Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum
3. Kelalaian atau kegagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik dan wajar yang telah
melampaui batas standar asuhan keperawatan ditetapkan oleh hukum.
4. Malpraktik, kelalaian profesi atau kegagalan dalam mematuhi standar asuhan keperawatan
yang harus dijalankan secara profesional.
5. Kewajiban, tuntutan hukum bagi seseorang untuk mematuhi standar perawatan guna
melindungi orang lain dari resiko gangguan nyata pada seseorang.
6. Ganti rugi yang diminta melalui pengadilan oleh penderita karena kelalaian orang lain
7. Liabilitas keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atas gugatan pada orang
lain, dan diwajibkan untuk membayar ganti rugi.

Dalam aspek legal dokumentasi keperawatan juga memiliki beberapa isu legal yang terus
berkembang. Sebagai wujud kelegalan, catatan asuhan Keperawatan dalam penulisannya
harus memenuhi beberapa persyaratan seperti tidak boleh dihapus menggunakan cairan
penghapus bila terdapat kesalahan dan komentar dari tim kesehatan perlu dicatat, yang
dicatat hanya fakta, jangan membuat ruang kosong pada catatan keperawatan, ditulis
dengan jelas apabila ada instruksi yang meragukan agar di buat catatan klarifikasi catat hal-
hal apa yang dikerjakan hindari catatan umum seperti keadaan tidak berubah atau
bertambah baik mulailah catatan dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.
Kriteria tersebut digunakan dan dilaksanakan sesuai dengan standar titik apabila suatu
kriteria tidak terpenuhi maka dokumentasi belum dianggap sempurna dan fungsi aspek legal
belum dapat dijadikan ukuran titik di samping itu ada beberapa situasi yang dapat memberi
kecenderungan pada tuntutan hukum dalam dokumentasi keperawatan yaitu sebagai
berikut :

1. Kesalahan administrasi pengobatan

2. Kelemahan dalam supervisi diagnosis secara adekuat dan penggunaan alat
3. Kelalaian dalam mengangkat atau mengecek benda asing setelah operasi
4. Mengakibatkan pasien terluka
5. Penghentian obat oleh perawat
6. Tidak memperhatikan teknik aseptik
7. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan

Kecerobohan perawat dalam melaksanakan tugas juga menjadi hal yang sangat
diperhatikan dalam dokumentasi keperawatan karena dapat dijadikan sebagai tuntutan
atau tuduhan titik akan tetapi tidak semua kecerobohan dapat dituntut melainkan
diidentifikasi terlebih dahulu sampai sejauh mana tingkat kecerobohannya. Terdapat
empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan menuntut sebelum tindakan dapat
dikenakan sanksi yaitu sebagai berikut (Hidayat,2002).

1. Melalaikan tugas.perawat adalah profesi yang mempunyai peran dan fungsi

sebagai pendidik serta pelaksanaan dalam memberikan pelayanan asuhan
keperawatan kepada individu keluarga maupun masyarakat. Tuntutan dapat
dijatuhkan apabila peran tersebut tidak dijalankan dengan sepenuhnya atau
lalai dan ceroboh dalam melaksanakan tugas.

2. Tidak memenuhi standar praktik keperawatan titik standar praktik keperawatan

telah ditentukan oleh organisasi profesi perawat. Mereka menata aturan atau
batasan bagi praktik perawat dalam memberikan asuhan keperawatan baik
praktik individu maupun berkelompok.

3. Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera. seorang perawat dikatakan

ceroboh apabila dalam menjalankan tindakannya dapat menyebabkan
kerusakan pada sistem tubuh seperti adanya luka atau kerusakan lainnya.
 4. Kerugian yang aktual (hasil lalai). Perawat dalam menjalankan perannya selalu
berusaha memberikan kenyamanan dan rasa aman pada pasien. Namun,
sangat mungkin tindakannya tersebut dapat mengakibatkan kerugian secara
nyata pada pasien. Dengan demikian, tindakan tersebut menunjukkan
kecerobohan yang memungkinkan tuduhan dan dijatuhkan dalam tuntutan.

Kebiasaan membuat dokumentasi yang baik tidak hanya mencerminkan kualitas mutu
keperawatan tetapi juga membuktikan pertanggung gugatan setiap anggota tim
keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan. Beberapa aturan pencatatan
yang perlu diikuti agar dokumentasi keperawatan yang dibuat sesuai dengan standar
hukum diantaranya :

1. Dokumentasi keperawatan yang dibuat memenuhi dan memahami dasar

hukum terhadap kemungkinan tuntutan malpraktek keperawatan
2. Catatan keperawatan memberikan informasi kondisi pasien secara cepat
meliputi proses keperawatan yang diberikan, evaluasi berkala dan
mencerminkan kewaspadaan terhadap perburukan keadaan klien
3. Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi
perawatan yang telah dilakukan.
4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan
proses keperawatan.
5. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan mencatat secara rinci
masalah kesehatan pasien terutama pada pasien yang memiliki masalah
yang kompleks atau penyakit yang serius.
 DAFTAR PUSTAKA

Buku ajar antropologi kesehatan dalam keperawatan, asriwati dan Irawati, 2019,hal.159

Dokumentasi keperawatan: aplikasi praktik klinik, Aziz alimul Hidayat, 2021,hal.5-7 dan 165.

Konsep dan metode keperawatan (ed.2), nursalam, 2008,hal.55

Konsep dasar keperawatan, fhirawati fhirawati,riama Marilyn Sihombing,adventina delima

Hutapea,2020

Konsep dasar dokumentasi keperawatan, Burhanudin Basri S kep ners m.kep, 2020.

Konsep dasar dan aspek legal etik dokumentasi keperawatan, yustiana olfah,2013