Kode/nama Rumpun Ilmu : 307/Ilmu Kedokteran Dasar & Biomedis

LAPORAN KASUS

TUMOR PERIAMPULLARY
Judul di laporkan hari senin di dr.Raka Budayasa SpOG (K)

OLEH:
Ketua :dr. Sang Nyoman Suriana, Sp.B (NIDN/NIDK)
Anggota :Putu Yogi Pramana (1871121045)

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS WARMADEWA
DESEMBER 2019
 HALAMAN PENGESAHAN PENELITIAN LAPORAN KASUS

Judul Penelitian : Tumor Periampullary

…………………………………………………
Kode/Nama Rumpun Ilmu : 307/Ilmu Kedokteran Dasar & Biomedis
Ketua Peneliti
a. Nama Lengkap : dr Sang Nyoman Suriana, Sp.B
b. NIDN : …………………………………………………………..
c. Jabatan Fungsional : Dosen/ Kepala SMF Bedah RSUD Sanjiwani Gianyar
d. Program Studi : Program Studi Profesi Dokter
e. Nomor HP : 081647333398
f. Alamat surel (e-mail) : suryanabedah@yahoo.com
Anggota Peneliti (1)
a. Nama Lengkap : Putu Yogi Pramana
b. NIDN : 1871121045
c. Perguruan Tinggi : Universitas Warmadewa
Anggota Peneliti (2)
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………
b. NIDN : ……………………………………………………………
c. Perguruan Tinggi : Universitas Warmadewa
Anggota Peneliti (ke-n )
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………
b. NIDN : ……………………………………………………………
c. Perguruan Tinggi : ……………………………………………………………
Mahasiswa yang terlibat : ……………………………………………………………
Lama Penelitian Keseluruhan:.......................tahun
Biaya Penelitian Keseluruhan : Rp 5.000.000,00

Mengetahui: Denpasar, 9 Desember 2019

Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Ketua Tim Pengusul
Kesehatan

dr.I Gusti Ngurah Anom Murdhana, Sp.FK dr. Sang Nyoman Suriana, Sp.B
NIK. 230 800 245 NIDK.

Menyetujui,
Kepala Lembaga Penelitian
Universitas Warmadewa
Kepala,

Prof. DR. I Made Suwitra, S.H, M.H.

NIP. 196012311985031024
 RINGKASAN
Tumor periampullary merupakan tumor pada sistem pankreatobiliari yang terbagi dalam 4 lokasi
yang berbeda yaitu disekitar vater ampullary, duktus pankreatikus, duktus koledokus bagian bawah
dan duodenum asenden. Tumor periampullary bersifat ganas merupakan peringkat ke empat
penyebab kematian akibat kanker di Amerika dan Eropa. Studi ini merupakan laporan kasus dari
seorang laki-laki, 70 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas. Pada pemeriksaan fisik
regio abdomen, didapatkan bahwa hasil inspeksi terdapat sirkatrik dan terpasang kateter, pada
auskultasi suara bising usus dalam batas normal, pada perkusi didapatkan timpani, pada palpasi
didapatkan nyeri tekan (+) regio hipochondriac kanan dan regio epigastrium. Pemeriksaan faal hati
didapatkan hasil SGOT 72 (H), SGPT 49 (H), bilirubin total 5,96 (H), bilirubin direk 3,86 (H),
bilirubin indirek 2,10 (H). Pemeriksaan Cholangiography Contrast study didapatkan kontras tidak
mengisi duodenum. Oleh karena itu pasien didiagnosis dengan tumor periampullary.

Kata kunci: Tumor periampullary, Cholangiography Contrast study

 PRAKATA

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan berkah dan rahmatNya
sehingga laporan kasus yang berjudul “Tumor Periampullary” ini dapat diselesaikan tepat pada
waktunya.

Dalam penyusunan proposal ini, penulis banyak memperoleh dukungan dan bantuan dari
berbagai pihak. Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. dr. Sang Nyoman Suriana, Sp.B selaku dosen pembimbing yang telah banyak memberikan
masukan dan bimbingan kepada penulis sehingga proposal ini bisa diselesaikan dengan baik.
2. Universitas Warmadewa yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk menempuh
pendidikan dokter;
3. Teman-teman mahasiswa kedokteran dan keluarga yang bersedia membantu memberikan
kritik maupun saran dalam pembuatan proposal penelitian ini, dan
4. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu.

Penulis menyadari bahwa karya tulis ini masih jauh dari kata sempurna. Maka dari itu, penulis
memohon maaf apabila terdapat kesalahan dalam pembuatan karya tulis ini. Kritik dan saran yang
membangun sangat diharapkan oleh penulis untuk membantu dalam penyempurnaan karya tulis ini.

Akhir kata, semoga karya tulis ini nantinya akan memberi manfaat bagi kita semua.

Denpasar, 3 Desember 2019

Tim Pelaksana
 DAFTAR ISI

Halaman Judul............................................................................................................ i
Halaman Pengesahan................................................................................................. ii
Ringkasan................................................................................................................... iii
Prakata........................................................................................................................ iv
Daftar Isi..................................................................................................................... v
Daftar Tabel............................................................................................................... vi
Daftar Gambar............................................................................................................ vii
Daftar Lampiran......................................................................................................... vii
BAB I. Pendahuluan................................................................................................... 1
BAB II. Laporan Kasus.............................................................................................. 4
BAB III. Pembahasan................................................................................................. 6
BAB IV. Kesimpulan dan Saran................................................................................ 9
Daftar Pustaka............................................................................................................ 18
Lampiran.................................................................................................................... 18
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Tumor periampullary merupakan tumor pada sistem pankreatobiliari yang terbagi dalam 4 lokasi
yang berbeda yaitu disekitar vater ampullary, duktus pankreatikus, duktus koledokus bagian bawah
dan duodenum asenden. Tumor periampullary bersifat ganas merupakan peringkat ke empat
penyebab kematian akibat kanker di Amerika dan Eropa. Insidensi tumor periampullary terbanyak
pada laki-laki dengan rentangan usia 60-80 tahun serta sekitar 40-60% berasal dari pankreas, 10-
20% berasal dari vater ampula, 10% berasal dari distal duktus koledokus, dan 5-10% berasal dari
duodenum desenden. Sampai saat ini, belum ada catatan sahih insidensi tumor periampullary di
Indonesia. Sampai saat ini, penyebab tumor periampullary belum diketahui secara pasti, namun
terdapat faktor risiko seperti merokok, obesitas, diabetes mellitus tipe 2 dan genetik. Prinsip
penatalaksanaan pada tumor periampullary terbagi menjadi operatif dan non operatif serta prognosis
berdasarkan lokasi tumor tersebut.1,4,6
 BAB II
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama penderita : IKB
Umur : 70 tahun
Alamat : Perean, Pupuan, Tegalalang
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Hindu
Suku bangsa : Bali
Nomor RM : 466653

3.2 Data Subjektif (Anamnesis)

a. Keluhan Utama
Nyeri perut bagian kanan atas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang sadar dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas sejak 3 minggu lalu. Nyeri
dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan hilang timbul serta kadang dirasakan menjalar hingga
ke punggung. Nyeri dikatakan muncul beberapa saat setelah pasien makan dan nyeri baru
menghilang setelah pasien berbaring. Keluhan lain seperti mual (+) muntah (-), BAB
dikatakan normal, BAK dikatakan seperti teh, penurunan berat badan tidak diketahui
dikarenakan pasien tidak pernah timbang berat badan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya yaitu 1,5 bulan yang lalu dan telah
menjalani operasi batu empedu di RS Ganesha. Kemudian pasien disarankan untuk kontrol
di poli bedah RSUD Sanjiwani gianyar, dari poli bedah disarankan untuk melakukan bypass
biliodigestif. Riwayat operasi lainnya berupa hernia 2 tahun yang lalu dan pengangkatan
kandung empedu serta abses hati 6 tahun yang lalu. Riwayat penyakit kronis seperti diabetes
mellitus, hipertensi, penyakit jantung disangkal pasien serta pasien tidak memiliki riwayat
alergi terhadap obat-obatan maupun makanan.
d. Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa. Riwayat penyakit
kronis seperti diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung dan lain-lain disangkal.
 e. Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang petani yang beraktivitas dari pukul 05.00-13.00 WITA. Pasien
tinggal bersama istri dan memiliki 1 orang anak. Riwayat mengkonsumsi minumam
beralkohol (-), merokok (-).

3.3 Pemeriksaan Fisik

a. Status Present
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Frekuensi Napas : 20 x/menit
b. Status Generalis
Kepala/leher : Normocephali/pembesaran KGB (-)
Mata : Anemis (-/-), ikterus (-/-), RP (+/+) isokor
THT : Dalam kesan tenang
Thorax : Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Bising Usus (+) 8x/menit
Ekstremitas : Hangat Edema

+ + - -
+ + - -

c. Status Lokalis
Regio Abdomen
I : Terpasang kateter, massa (-), sikatrik (+), darm contour (-), darm steifung (-)
A : Bising usus (+) 8 kali/menit
P : Timpani seluruh regio abdomen
P : Nyeri tekan (+) regio hipochondriac kanan dan regio epigastrium, defans muskular (-)
 Gambar 3.1 Foto Klinis Regio Abdomen

3.4 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan darah lengkap
Parameter Hasil Nilai normal Unit Remark
WBC 7,7 4,0 – 10,0 103/uL N
Gran% 55,8 50,0 – 70,0 % N
Lymph% 36,0 20,0 – 40,0 % N
RBC 2,93 3,5 – 5,5 106/uL L
HCT 39,9 37 – 54 % L
HGB 9,6 11 – 16 g/dL L
PLT 228 150 – 450 103/uL N

b. Pemeriksaan faal hemostasis

Parameter Hasil Nilai normal
Bleeding Time (BT) 3’30” 1-6 menit
Clotting Time (CT) 8’00” 10-15 menit

c. Pemeriksaan Elektorlit
Parameter Hasil Nilai normal Unit Remark
Natrium 136 135-155 mmol/L N
Kalium 4,3 3,5-5,5 mmol/L N
Chlorida 103 95-108 mmol/L N
 d. Pemeriksaan Faal Hati dan Gula darah
Parameter Hasil Nilai normal Unit Remark
SGOT 72 < 35 U/L H
SGPT 49 < 41 U/L H
GDA 93 80 – 120 mg/dL N
Bil. Total 5,96 0,1-1,2 mg/dL H
Bil. direk 3,86 < 0,2 mg/dL H
Bil Indirect 2,10 <0,75 mg/dL H
ALP 158 53-128 U/L H

e. Pemeriksaan Cholangiography Contrast study

 Tampak kontras masuk mengisi CBD

 Tidak tampak kontras masuk kedalam duodenum
 Tidak tampak ekstravasasi kontras
Kesan : kontras tidak masuk ke dalam duodenum (non paten)

3.5 Diagnosis
Periampullary Tumor

3.6 Penatalaksanaan
Bypass Biliodigestif
 BAB III
PEMBAHASAN
3.1 Definisi
Periampullary merupakan suatu tempat yang melingkar disekitar vater ampula. Tumor
periampullary merupakan tumor yang berkembang terletak dari duktus pankreatikus, distal duktus
koledokus (common bile duct), vater ampula dan duodenum desenden.3,6

3.2 Epidemiologi
Tumor periampullary bersifat ganas merupakan peringkat ke empat penyebab kematian akibat
kanker di Amerika dan Eropa. Secara keseluruhan insiden tumor periampullary ini rendah, sekitar
0,5-2% di traktus gastrointestinal dan 20% pada sistem bilier extrahepatik. Berdasarkan lokasi
tumor periampullary terbagi menjadi, sekitar 40-60% berasal dari pankreas, 10-20% berasal dari
vater ampula, 10% berasal dari distal duktus koledokus, dan 5-10% berasal dari duodenum
desenden. Adenokarsinoma pankreas merupakan tumor yang paling sering terjadi pada tumor
periampullary. Di amerika serikat, insiden tumor ini sekitar 9 kasus per 100.000 populasi dan 80%
kasus ini terjadi pada laki-laki dengan usia 60-80 tahun. Di Indonesia belum ada catatan sahih
mengenai insiden tumor periampullary.4,5

3.3 Etiologi dan faktor risiko

Sampai saat ini etiologi pasti tumor periampullary ini belum diketahui. Sedangkan faktor risiko
pada tumor ini seperti merokok, obesitas, penyakit komorbid (pankreatitis kronis dan diabetes
mellitus tipe 2) dan genetik.4

3.4 Gejala klinis

Manifestasi klinis pada tumor periampullary ini kadang asimptomatis dan simptomatis serta
tidak disadari oleh pasien. Sekitar 65-75% pasien dengan tumor perimapullary datang ke rumah
sakit dengan keluhan seperti: 4,6
 jaundice,
 nyeri pada epigastrium atau perut kanan atas serta menjalar ke punggung,
 demam,
 kencing berwarna gelap,
 mengalami penurunan berat badan,
 anorexia, mual dan muntah,
 kebiasaan buang air besar yang berubah-ubah,
 menderita diabetes melitus tipe 2,
 anemia.

3.5 Diagnosis
Untuk dapat menentukan diagnosis tumor periampullary antara lain:1,5,6
a. Anamnesis
Menggunakan sacred 7 dan fundamental 4 serta mencari informasi terkait faktor risiko yang
ada.
b. Pemeriksaan fisik
Adapun pemeriksaan fisik yang dilakukan yaitu pemeriksaan fisik abdomen sesuai dengan
lokasi tumor periampullary tersebut serta pemeriksaan head to toe apabila mencurigai
suatu metastase.
c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu laboratorium berupa darah lengkap,
pencitraan dan imunohistokimia. Pencitraan dan imunohistokimia yang dimaksud
meliputi:
 Ultrasonography (USG) abdominal sangat sensitif untuk mengetahui batu
kandung empedu dan jaundice obstruksi serta bisa mengetahui massa pada
pankreas, metastase di hati dan asites.
  Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) digunakan untuk
memberi gambaran ukuran dan patensi dari duktus dari traktur biliaris.
 Saat ini, Comuted Tomography (CT) Scanning merupakan modalitas staging yang
sangat membantu untuk mendiagnosa tumor periampullary dengan gambaran
hipodens dan lesi fokal pada area periampullary. Tidak hanya ukuran tumor tapi
juga penyebaran dari penyakit tersebut bisa diketahui serta bisa mengevaluasi
pembuluh darah akibat invasi dari tumor tersebut.
 Pada pemeriksaan imunohistokimia, terdapat 2 tipe histologi pada periampullary
yaitu tipe intestinal (mirip karsinoma tubular pada gaster atau kolon) serta tipe
pankreatobilier (seperti papilla dengan sedikit fibrous). Berdasarkan pemeriksaan
imunohistokimia tersebut, kita bisa mengetahui survival rate pasca operasi pada
pasien tumor periampullary.

3.6 Pembagian Stadium

3.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan tumor periampullary dibagi menjadi non operatif dan operatif. Pada non
operatif diberikan terapi medikamentosa dan adjuvant (kemoterapi pasca pembedahan) bertujuan
untuk memperingan simptom sesuai klinis serta untuk meningkatkan kualitas hidup pasien tersebut.
Sedangkan pada operatif, dilakukan pembedahan reseksi dengan prosedur Whipple dengan teknik
pankreaticoduodenectomy.2,3
3.8 Prognosis
Prognosis penderita tumor periampullary bergantung pada letak tumor tersebut. Pada umumnya
semakin distal letak tumor pada sistem pankreatobiliari, semakin baik prognosisnya. Tumor yang
terletak di distal dari duktus koledokus memiliki 5-years surtvival rate sebesar 20-30%, tumor
ampullary sebesar 40-60%, tumor duodenum sebesar 60-70%, tumor head of pancreas sebesar 15-
20%.2

3.9 Korelasi masalah dengan kasus

Tumor periampullary merupakan tumor pada sistem pankreatobiliari yang terbagi dalam 4
lokasi yang berbeda yaitu disekitar vater ampullary, duktus pankreatikus, distal duktus
koledokus dan duodenum desenden. Insidensi berdasarkan lokasi tumor periampullary, sekitar
40-60% berasal dari pankreas, 10-20% berasal dari vater ampula, 10% berasal dari distal duktus
koledokus, dan 5-10% berasal dari duodenum desenden Etiologi dari tumor periampullary
belum diketahui secara pasti. Diduga terdapat faktor risiko pada tumor ini seperti merokok,
obesitas, penyakit komorbid (pankreatitis kronis dan diabetes mellitus tipe 2) dan genetik. Teori
ini tidak sesuai dengan kasus yang didapatkan, pasien sehari-hari bekerja sebagai petani dan
tidak memilki riwayat penyakit kronis seperti diabetes melitus. Pada kasus tidak didapatkan
anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa. Untuk itu perlu penelitian lebih lanjut
mengenai faktor risiko ini. Berdasarkan teori, pasien dengan tumor periampullary memiliki
keluhan kulit kuning, nyeri pada epigastrium atau perut kanan atas serta menjalar ke punggung,
demam, kencing berwarna gelap, mengalami penurunan berat badan, anorexia, mual dan
muntah, kebiasaan buang air besar yang berubah-ubah, menderita diabetes melitus tipe 2,
kadang terdapat anemia. Hal ini sesuai dengan gejala yang dikeluhkan oleh pasien yaitu nyeri
perut kanan atas yang menjalar hingga punggung, kencing yang berwarna seperti teh dan mual.
Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan nyeri tekan pada daerah hipochondrias kanan dan
epigastrium tanpa adanya massa. Hal ini sesuai dengan teori bahwa pada tumor periampullary
ditemukan adanya nyeri pada daerah epigastrium dan perut kanan atas.
Pada pemeriksaan penunjang berdasarkan teori, yang dilakukan yaitu pemeriksaan darah
lengkap untuk menyingkirkan kemungkinan akibat infeksi, dilakukan pemeriksaan USG
Abdomen untuk mengetahui batu kandung empedu dan jaundice obstruksi serta bisa mengetahui
massa pada pankreas, metastase di hati dan asites. Selain itu untuk membantu menegakan
staging dan evaluasi pembuluh darah sekitar ampulla vater dilakukan juga pemeriksaan CT-
Scan. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) digunakan untuk memberi
gambaran ukuran dan patensi dari duktus dari traktur biliaris. Hal tersebut sesuai dengan
pemeriksaan diagnostik yang telah dilakukan pada pasien, dimana pada pemeriksaan darah
lengkap tidak terdapat leukositosis, pada pemeriksaan Cholangiography didapatkan hasil
dengan kesan kontras yang tidak masuk ke dalam duodenum (non paten).
Berdasarkan teori penatalaksaan tumor periampullary dilakukan dengan non operatif
ataupun operatif. Pada non operatif, diberikan terapi medikamentosa dan adjuvant (kemoterapi
pasca pembedahan) bertujuan untuk memperingan simptom sesuai klinis serta untuk
meningkatkan kualitas hidup pasien tersebut. Sedangkan pada operatif dilakukan pembedahan
reseksi, umumnya yaitu prosedur Whipple dengan teknik pancreaticoduodenectomy. Pada kasus
ini, tidak sesuai dengan teori yaitu dilakukan bypass biliodigestif.
 BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN

4.1 Kesimpulan
Tumor periampullary merupakan tumor pada sistem pankreatobiliari yang terbagi dalam 4 lokasi
yang berbeda yaitu disekitar vater ampullary, duktus pankreatikus, distal duktus koledokus dan
duodenum desenden. Berdasarkan etiologi, faktor risiko serta penatalaksanaan tidak terdapat
kesesuaian antara teori dan kasus. Terdapat kesesuaian pada hasil anamnesis, pemeriksaan fisik
serta pemeriksaan penunjang antara teori dan kasus.

4.2 Saran
Berdasarkan laporan kasus ini dapat ditarik saran bahwa masih perlunya untuk dilakukan penelitian
lebih lanjut pada tumor periampullary terutama dari segi faktor risiko serta penatalaksanaan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. A. Garcia, V., L. Sarria Octavio, d., E. Martinez, M., & Cuesta, H. (2013). Algorithm
periampullary tumor diagnosis and rational use of imaging techniques. European Society of
Radiology.
2. DeHaas, D. R. (2013). Surgical Management of Periampullary Tumor. American College of
Surgeons National Surgical Quality Improvement Program.
3. Kang, S. P., & Saif, M. W. (2012). Ampullary and Periampullary Tumors: Translational
Efforts to Meet a Challenge in Diagnosis and Treatment. Journal of The Pancreas.
4. Sohn, T., & Yeo, C. (2012). Pancreatic and Periampullary Carcinoma (Nonendocrine).
Pancreas .
5. Uomo, G. (2014). Periampullary Carcinoma:Some Important News in Histopathology.
Journal of Pancreas.
6. Verma, A., Sukla, S., & Verma, N. (2015). Diagnosis, Preoperative Evaluation, and
Assessmentof Resectability of Pancreatic and Periampullary Cancer. Indian J Surgery.
Lampiran 1. Catatan Harian (Log Book)

No Tanggal Kegiatan
1 9/12/2018 AK (+), BAB (-)

2 …/…./…… Catatan: pemilihan kasus

…………………………………………………………………

Dokumen Pendukung:

3 …/…./…… Catatan: anamnesis dan pemeriksaan fisik

…………………………………………………………………

Dokumen Pendukung:

dst dst Dan seterusnya

Keterangan: hasil yang dicapai pada setiap kegiatan (foto, catatan,

dokumen, dan sebagainya) dilampirkan (diunggah).
Lampiran 2. Surat Tugas Mahasiswa