KRONOLOGIS PASIEN

3.1. Identitas
Nama : A. A Ayu Oka
Alamat : Semumbang, Gianyar
Jenis kelamin : Perempuan
TTL : 18 April 1979
Usia : 40 tahun
No. RM : 646954
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Hindu
Suku : Bali
MRS : 25 Maret 2019
Tanggal Pemeriksaan : 25 Maret 2019

3.2. Anamnesis
a. Keluhan Utama
Kontrol kehamilan
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dalam kedaan sadar ke Poli kebidanan RSUD Sanjiwani
pada taggal 25 Maret 2019, pukul 10.00 WITA, diantar oleh suaminya
untuk kontrol kehamilan. Pasien mengaku tidak ada keluhan. Gerak janin
(+) baik.
c. Riwayat Menstruasi
Menarche umur ± 11 tahun, siklus teratur 28 hari dengan lama 3 hari dan
volume + 40 cc. Keluhan selama menstruasi tidak ada. Pasien mengatakan
hari pertama haid terakhirnya tanggal 10 Juli 2018. Tafsiran persalinan
pada tanggal 17 April 2019.
d. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah sebanyak satu kali dengan suami sekarang. Pertama kali
menikah saat berusia 22 tahun, pernikahan tersebut sudah berlangsung
selama 12 bulan

1
 e. Riwayat Kehamilan/Persalinan
Kehamilan ini merupakan kehamilan keempat pasien.
f. Riwayat Antenatal Care (ANC)
Pada kehamilan ini pasien memeriksakan kehamilannya sebanyak >3 kali
di bidan dan dokter spesialis kandungan
g. Riwayat Kontrasepsi
Pasien pernah menggunakan alat kontrasepsi IUD selama 5 tahun.
h. Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit
jantung, dan asma disangkal oleh pasien.
i. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit sistemik pada keluarga seperti hipertensi, diabetes
mellitus, penyakit jantung, dan asma disangkal oleh pasien.
j. Riwayat Alergi
Riwayat alergi terhadap makanan, minuman, maupun obat-obatan
disangkal oleh pasien.
k. Riwayat Pengobatan dan Operasi
Selama kehamilan ini pasien hanya mengkonsumsi obat penambah darah
yang diberikan oleh puskesmas, pasien mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan lain. Pasein juga tidak pernah menjalani
operasi.
l. Riwayat Ginekologi
Pasien tidak memiliki riwayat ginekologi.
m. Riwayat Sosial
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan tingkat pendidikan
terakhir SMA. Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal.

3.3. Pemeriksaan Fisik

Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit

2
Respirasi : 18 x/menit
Temperatur axilla : 36,2ºC
Berat badan : 60 kg
Berat badan sebelum hamil : 51 kg
Tinggi badan : 157 cm
BMI : 24,39 kg/m2

Status General
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-
THT : Kesan normal
Cor : S1S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-
Mammae : simetris, hiperpigmentasi areola mammae, puting susu menonjol
Abdomen : Sesuai status obstetri
Ekstremitas : Akral Hangat + + Edema - -
+ + - -
Status obstetri
Pemeriksaan luar
Inspeksi
 Tampak perut membesar ke depan, linea nigra (+), tidak tampak luka bekas
operasi
Palpasi
 Pemeriksaan Leopold
I. Teraba bagian besar, bulat dan lunak, kesan bokong
II. Teraba bagian keras dan memanjang pada sisi kiri, kesan punggung
Teraba bagian kecil pada sisi kanan, kesan ekstremitas
III. Teraba bagian besar, keras dan melenting, kesan kepala
IV. Bagian terbawah belum masuk pintu atas panggul (konvergen)
 Tinggi fundus uteri 37 cm
 His (+) 2-3x/10 menit selama 15 detik
 Gerak janin (+)
 DJJ (+) 140x/menit

3
Pemeriksaan obstetri (25 Maret 2019 / 10.00 WITA)
VT : Po 5cm, eff 50%, ket (-)
Teraba kepala, penurunan H I,
Ttb bk/tp

3.4. Pemeriksaan Penunjang

Adapun pemeriksaan laboratorium ( 25 Maret 2019 / 10.00 WITA) adalah darah
lengkap (DL), bleeding time (BT), clotting time (CT), dan USG

Tabel 1. Darah Lengkap (25/3/2019)

Parameter Hasil Unit Nilai Keterangan
Rujukan
WBC 7,30 x103/µL 4,00 – 10,00 Normal
HGB 8,9 g/dL 11,0 – 16.0 Rendah
HCT 26,4 % 37,0 – 48,0 Rendah
PLT 190 x103/µL 150 – 450 Normal
MCV 84,3 fL 80,0 - 100,0 Rendah
MCH 28,4 pg 27,0 - 34,0 Normal

Tabel 2. Pembekuan Darah (25/3/2019)

Parameter Hasil Unit Nilai Keterangan
Rujukan
BT 3’00” menit 2,00 – 6,00 Normal
CT 9’00” menit 06,00-15,00 Normal

3.5. Diagnosis
G4P3003 40 minggu 0 hari T/H, Prolong fase aktif, TBJ besar

4
3.6. Penatalaksanaan
Tx : KIE
MRS
Pro SC

3.7. Perkembangan Perawatan pasien

17 April 2019 (Pukul 04.15 WITA)
S: Lahir bayi perempuan, segera menangis, BBL 4100 g, PB 50 CM, AS
7-9, kelainan kongenital (-).
O: Status Present:
Kesadaran compos mentis (E4V5M6)
Tekanan darah : 120/70 mmHg Respirasi : 18x/menit
Nadi : 80x/menit Temperatur axilla : 36,3oC
Status General:
Mata : Anemis -/-
Cor : S1S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Sesuai status obstetri
Ekstremitas : Akral Hangat + + Edema - -
+ + - -

Status Obstetri
Abdomen : TFU 2 jari bpst
Kontraksi (+) baik
Vagina : perdarahan aktif (-)

A: P4004 post SC h-I+tubektomi+prolong fase aktif+TBJ besar

P: KIE
Anbacim 3x1 g
Drip oksitosin 24 jam

5
18 April 2019 (Pukul 07.00 WITA)
S: Nyeri bukas operasi (-) minimal, flatus (-), BAB/BAK +/+
O: Status Present:
Kesadaran compos mentis (E4V5M6)
Tekanan darah : 120/80 mmHg Respirasi : 18x/menit
Nadi : 80x/menit Temperatur axilla : 36,3oC
Status General:
Mata : Anemis +/+
Cor : S1S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Sesuai status obstetri
Ekstremitas : Akral Hangat + + Edema - -
+ + - -

Status Obstetri
Abdomen : TFU 2 jari bpst
Kontraksi (+)
Vagina : perdarahan aktif (-)
A: P4004 post SC h-I+tubektomi+prolong fase aktif+TBJ besar
P: KIE
Aamoxicillin 3x500 mg
SF 1X1
Methylergometrin 3x1
As. Mafenamat 3x500 mg