KUESIONER AKHIR

Kuesioner ini dirancang untuk membantu peserta memantau kemajuan belajar yang dicapai selama
pelatihan. Kuesioner ini dapat diberikan setiap saat selama pelatihan. Nilai benar yang mencapai 85%
atau lebih menunjukkan kinerja pengetahuan peserta dianggap mencapai tingkatan kompetensi sesuai
dengan materi yang terdapat dalam buku rujukan.

Pada akhir pelatihan, semua peserta diharapkan dapat mencapai nilai benar sebesar 85% atau lebih. Bila
nilai kurang dari 85%, pertama kali pelatihan harus membahas kembali hasil tersebut dengan peserta
dan memandu mereka untuk secara efektif menggunakan buku acuan dan mempelajari kembali
informasi baru yang dipelukan peserta.

Pengulangan pengisian kuesioner ini hanya dilakukan bila peserta mempunyai cukup waktu untuk
mempelajari kembali buku acuan.

Instruksi : Pilih satu huruf dengan jawaban yang benar untuk setiap pertanyaan dibawah ini.

PERSIAPAN DAN PELAKSANAAN

1. Langkah ketiga dari persiapan AMP adalah ?

a. Pembentukan Tim
b. Orientasi Tim
c. Pelatihan pengumpulan dan pelaporan data
d. Pelatihan Tim Pengkaji
e. Pelaksanaan
2. Pelaksanaan AMP terdiri dari tujuh langkah berurutan yang melibatkan komponen Tim AMP :
Tim Manajemen, Tim Pengkaji, dan Komunitas Pelayanan. Manakah langkah ketiga pelaksanaan
AMP?
a. Identifikasi Kasus Kematian dan Pelaporan Data Kematian.
b. Registrasi dan Anonimasi
c. Pemilihan Kasus dan Pengkajiannya, serta Penjadwalan Pengkajian
d. Penggandaan dan Pengiriman Bahan Kajian
e. Pertemuan Pengkajian Kasus
3. Dalam tujuh langkah AMP, Analisis kematian, klasifikasi penyebab kematian, dan penyusunan
rekomendasi merupakan bagian dari langkah pelaksanaan AMP?
a. Pertemuan Pengkajian Kasus
b. Pemilihan Kasus dan Pengkajiannya, serta Penjadwalan Pengkajian
c. Registrasi dan Anonimasi
d. Pendataan dan Pengolahan Hasil Kajian
e. Pemanfaatan Hasil Kajian

PENCATATAN DAN PELAPORAN

4. Dalam melaksanakan kegiatan Audit Maternal, beberapa langkah akan ditempuh termasuk
pengumpulan data dasar yang akan dikumpulkan dengan menggunakan beberapa instrumen.
 Manakah instrumen yang diisi setiap kali terjadi kematian oleh Bidan di Desa, BPS, RB,
Puskesmas, RS dalam mekanisme pencatatan dan pelaporan ?
a. Formulir Pemberitahuan Kematian Maternal Individu (Formulir PKmM)
b. Formulir Daftar Kematian Maternal di Fasilitas Kesehatan (Formulir DKM)
c. Formulir Daftar Rekapitulasi Kematian Maternal (Formulir RKM)
d. Formulir Otopsi Verbal Kematian Maternal (Formulir OVM)
e. Formulir Rekam Medis Kematian Ibu (Formulir RMM)
5. Formulir yang diisi setiap kematian maternal yang terjadi di fasilitas kesehatan untuk kematian
yang terjadi di BPS, RB, Puskesmas (diisi oleh Bidan) dan RS (diisi oleh Dokter Penanggung
Jawab Perawatan/DPJP) adalah ?
a. Formulir Pemberitahuan Kematian Maternal Individu (Formulir PKmM)
b. Formulir Daftar Kematian Maternal di Fasilitas Kesehatan (Formulir DKM)
c. Formulir Daftar Rekapitulasi Kematian Maternal (Formulir RKM)
d. Formulir Otopsi Verbal Kematian Maternal (Formulir OVM)
e. Formulir Rekam Medis Kematian Maternal (Formulir RMM)
6. Formulir ini diisi untuk setiap kematian maternal yang terlaporkan di tingkat kabupaten.
Pengisian dilakukan oleh Bidan Koordinator/Bidan yang ditunjuk dari Puskesmas kecamatan
tempat kasus yang meninggal, Formulir manakah yang dimaksud?
a. Formulir Pemberitahuan Kematian Maternal Individu (Formulir PKmM)
b. Formulir Daftar Kematian Maternal di Fasilitas Kesehatan (Formulir DKM)
c. Formulir Daftar Rekapitulasi Kematian Maternal (Formulir RKM)
d. Formulir Otopsi Verbal Kematian Maternal (Formulir OVM)
e. Formulir Rekam Medis Kematian Maternal (Formulir RMM)
7. Jika kematian maternal yang dilaporkan fasilitas kesehatan dimana kasus sebelumnya pernah
dirawat di fasilitas kesehatan yang lain, maka formulir yang harus diisi untuk mendapatkan
informasi layanan kesehatan sebelumnya adalah ?
a. Formulir Pemberitahuan Kematian Maternal Individu (Formulir PKmM)
b. Formulir Daftar Kematian Maternal di Fasilitas Kesehatan (Formulir DKM)
c. Formulir Daftar Rekapitulasi Kematian Maternal (Formulir RKM)
d. Formulir Otopsi Verbal Kematian Maternal (Formulir OVM)
e. Formulir Rekam Medis Kematian Maternal Perantara (Formulir RMMP)
8. Formulir yang dapat digunakan sebagai pandauan dalam melakukan kajian kasus dan untuk
menilai apakah kasus kematian ini dapat dicegah atau tidak adalah ?
a. Formulir Pemberitahuan Kematian Maternal Individu (Formulir PKmM)
b. Formulir Pengkaji Maternal.
c. Formulir Daftar Rekapitulasi Kematian Maternal (Formulir RKM)
d. Formulir Otopsi Verbal Kematian Maternal (Formulir OVM)
e. Formulir Rekam Medis Kematian Ibu (Formulir RMM)
9. Formulir pemberitahuan kematian maternal (PKmM) selambat-lambatnya harus dikirim oleh
Bidan desa/RB/Puskesmas atau fasilitas kesehatan lain. Berapa lama setelah kejadian kematian ?
a. 3 minggu
b. 3 hari
c. 3 bulan
d. 3 jam
 e. 3 menit
10. Pada saat pengkajian kasus kematian, petugas kesehatan atau perwakilan fasilitas pelayanan
yang terlibat tidak diikutsertakan dalam pertemuan. Presentasi kasus oleh pihak terlibat tidak
diperlukan sudah diwakili oleh formulir. Sekretariat audit memfasilitasi pertemuan berperan
sebagai notulis. Ada tiga hal yang dilakukan oleh Tim Pengkaji ketika melakukan pertemuan
pengkajian kasus, sebutkan ?
a. Analisis kematian, klasifikasi penyebab kematian, penyusunan rekomendasi.
b. Diagnosis penyebab kematian, komorbiditas, komplikasi
c. Peringkat pemenuhan standar pelayanan, masalah area klinis, akar penyebab
d. Rekomendasi spesifik, pembelajaran, pembinaan.
e. Pelaporan, pengambilan, pelaksanaan review kematian.

SESI PEMBELAJARAN

11. Seseorang atau institusi yang terbukti atau dapat dianggap secara sengaja telah melanggar
ketentuan, peraturan, atau kesepakatan yang sudah diberlakukan sehingga mengakibatkan
kematian maternal/perinatal/neonatal, maka akan mendapatkan ?
a. Hukuman perdata dan Pidana
b. Pembinaan dan Pembelajaran
c. Tindakan Lanjutan dan pemberhentian
d. Penonaktifan jabatan dan pengunduran diri
e. Dipersalahkan dan dipermalukan
12. Menyiapkan sesi pembelajaran adalah langkah penting yang tidak boleh dilewatkan oleh Tim
Manajemen AMP. Sesi persiapan dilakukan sebagai tindak lanjut atas selesainya pertemuan
pengkaji. Terdapat tiga kegiatan yang dilakukan dalam menyiapkan sesi pembelajaran,
sebutkan?
a. Materi pembahasan, Pertemuan internal tertutup, dan Lokakarya.
b. Visualisasi, Rekomendasi, dan Program-Program yang berkaitan.
c. Pertemuan Internal, Pembelajaran Individu, dan komitmen pemangku kepentingan.
d. Perkenalan, Penjelasan, dan Sumbang Pendapat.
e. Kelompok Pertama, Kedua, dan Ketiga
13. Dalam melaksanakan sesi pembelajaran dimana diperuntukkan bagi komunitas sejenis yang
dibagi menjadi kelompok masyarakat, kelompok petugas kesehatan (Bidan, Dokter, Perawat,
organisasi profesi)m kelompok pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan, dan kelompok pembuat
kebijakan, maka kelompokan seperti tersebut dimasukkan ke dalam kelompok ?
a. Sesi Pembelajaran Individu
b. Sesi Pembelajaran Massal
c. Sesi Pembelajaran Kelompok terfokus
d. Sesi Pembelajaran Kelompok Pertama
e. Sesi Pembelajaran Kelompok Ketiga
14. Dalam pertemuan pengkajian kasus, analisis kematian dimana kasus kematian tersebut dapat
dicegah, maka para pengkaji perlu melakukan apa ?
a. Mengidentifikasi dan Merinci faktor-faktor yang dapat dicegah aspek medis maupun
non medis.
 b. Penilaian awal, pengenalan masalah/penegakkan diagnosis, rencana tatalaksana.
c. Menilai pemenuhan standar pelayanan atas upaya-upaya diagnosis, monitoring, dan
konsultasi.
d. Menilai hal yang berkaitan dengan pasien, masalah pribadi pasien, keluarga, dan
masyarakat.
e. Masalah administrasi/system kesehatan, termasuk rujukan; masalah transportasi,
hambatan untuk rawat inap.
15. Setelah analisis jika terdapat perawatan sub-optimal dan tatalaksana yang sesuai standar akan
memberikan perbedaan outcome (bila standar dipenuhi, pasien akan terhindar dari kematian),
maka pernyataan tersebut tergolong ke dalam peringkat?
a. 0
b. 1
c. 2
d. 3
e. 4