Tugas Ini Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Pada Mata Kuliah

Dokumentasi Keperawatan Mengenai Resume Langkah – Langkah

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Sesuai ANA dan CHS

DOSEN PEMBIMBING

Ibu Hj. Nani Avianti., SKp., M.Si

DISUSUN OLEH

Aprilia Salsabilla Dinda

NIM

(P17320119009)

KELAS / KELOMPOK

1A/2

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG

2020
A. Pengertian dokumentasi keperawatan
Proses keperawatan adalah langkah – langkah atau sebuah metode yang
ditangguhkan atas kepedulian terhadap pasien. Ketika ada didalam proses
keperawatan, dalam setiap tahap perawat menggunakan 5 tahap
pendokumentasian keperawatan yang terdiri dari :

2
 N

1. Assessment (Pengkajian)
2. Diagnosis (Diagnosa)
3. Planning and outcome identification (Perencanaan)
4. Implementation (Pelaksanaan)
5. Evaluation (Evaluasi)

B. Standar pendokumentasian menurut (ANA) dan (CHS)

Standar I pengkajian

Perawat mengumpulkan data kesehatan pasien

Kriteria pengukuran :

1. Pengumpulan data melibatkan pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain

jika sesuai.
2. Prioritas aktivitas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi pasien yang
segera atau sesuai kebutuhan.
3. Data yang berhubungan dikumpulkan menggunakan teknik pengkajian dan
instrument yang tepat.
4. Data yang relevan, didokumentasikan dalam format yang dapat diperoleh
kembali.
5. Proses pengumpulan data bersifat sistematik dan berkelanjutan.

3
 Menurut American Nurse association (ANA), ada beberapa hal yang perlu
diperhatikan dalam melakukan pengkajian keperawatan, yaitu sebagai berikut
(DeLaune dkk., 2002).

1. Pengkajian harus relevan dengan kebutuhan klien

2. Dikumpulkan dari berbagai macam sumber
3. Dikumpulkan dengan teknik yang baik
4. Disusun secara sistematis
5. Didokumentasikan dalam format yang baik dan benar

Standar II diagnosis

Perawat menganalisis data pengkajian dalam menetapkan diagnosis

Kriteria pengukuran :

1. Diagnosis berasal dari data pengkajian.

2. Diagnosis divalidasi bersama pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain,
jika memungkinkan dan sesuai.

4
3. Diagnosis didokumentasikan dengan cara yang memudahkan penetapan
hasil yang diharapkan dan memudahkan rencana perawatan.

Standar III identifikasi hasil

Perawat mengidentifikasi hasil individual yang diharapkan pada pasien

Kriteria pengukuran :

1. Hasil berasal dari diagnosis.

2. Hasil dirumuskan bersama pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain,
jika memungkinkan dan sesuai
3. Hasil secara kultural sesuai dan realistik dalam hubungannya dengan
keberadaan dan potensi kemampuan pasien.
4. Hasil dapat dicapai dalam hubungannya dengan sumber yang tersedia untuk
pasien.
5. Hasil mencakup prediksi waktu untuk pencapaian tujuan.
6. Hasil memberi arahan untuk kontinuitas perawatan.
7. Hasil didokumentasikan sesuai tujuan yang dapat diukur.

Standar IV Perencanaan

Perawat membuat rencana perawatan yang menentukan intervensi untuk

mencapai hasil yang diharapkan.

Kriteria pengukuran :

1. Rencana perawatan individual pada pasien (misalnya, tepat – usia, sensitive

secara kultural) dan kondisi atau kebutuhan pasien.
2. Rencana perawatan dikembangkan bersama pasien, keluarga , dan pemberi
perawatan kesehatan lain, jika sesuai.
3. Rencana perawatan merefleksikan praktik keperawatan saat ini.
4. Rencana perawatan menentukan kontinuitas perawatan.
5. Prioritas perawatan ditetapkan

5
 6. Rencana perawatan didokumentasikan

Standar V Implementasi

Perawat mengimplementasikan intervensi yang diidentifikasi dalam

rencana perawatan

Kriteria pengukuran :

1. Intervensi konsisten dengan rencana perawatan

2. Intervensi diimplementasikan dengan cara yang aman, tepat waktu, dan
sesuai
3. Intervensi didokumentasikan

Standar VI Evaluasi

Perawat mengevaluasi kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil

Kriteria pengukuran :

1. Evaluasi bersifat sistematik, berkelanjutan, dan berdasarkan kriteria

2. Pasien, keluarga, dan pemberi perawatan kesehatan yang lain terlibat dalam
proses evaluasi, jika tepat
3. Pengkajian data yang terus – menerus digunakan untuk merevisi diagnosis,
hasil, dan rencana perawatan, jika diperlukan
4. Revisi diagnosis, hasil dan rencana perawatan didokumentasikan
5. Efektivitas intervensi dievaluasi berkaitan dengan hasil
6. Respons pasien terhadap intervensi didokumentasikan

C. Tujuan pendokumentasian menurut (ANA) dan (CHS)

Pelaksanaan dokumentasi keperawatan menurut ANA,
1. Perawat harus memiliki kompetensi dalam mengkaji pasien upaya
mendapatkan data yang memadai.

6
 2. Pengumpulkan data tentang status pasien akan menunjang pemeriksaan
menjadi lebih efisien.
3. Kesehatan klien secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat dan
berkesinambungan.
4. Pengumpulan data yang komprehensif dan fokus akan lebih memudahkan
kita untuk
5. menilai kondisi dan masalah pasien.

D. Peran – peran perawat menurut CHS

Peran keperawatan menurut CHS tahun 1989 terdiri dari peranan sebagai
peran asuhan keperawatan advokal pasien, pendidik, koodinator, konsulan,
peneliti:
a) Peranan sebagai pemberi asuhan
Dilakukan perawat dengan memperhatkan keadaan kebutuhan dasar
manusia yang dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keerawatan sehingga
dapat ditentukan diagnosis keperawatan.
b) Peranan sebagai advokat klien
Peran ini dilakukan perawat dalam membantu klien dan keluarga dalam
menginterpretasikan berbagai informasi dan pembei pelayanan atau informasi
lain khususnya dalam engambil persetujuan atas tindakan keperawatan yang
diberikan kepada klien.

c) Peranan koordinator
Peranan ini dilaksanakan dengan mengarahkna, merencanakan serta
mengkoordinasikan Yankep dari tim kesehatan sehingga pemberian pelayanan
kesehatan dapat terarah sesuai dengan kebutuhan pasien.
d) Peran Edukator

7
 Peran ini dilakukan dalam membantu klien dan keluarga serta
masyarakat dalam meningkatkan pengetaguan tentang kesehatan, gejala penyakit
bahkan tindakan yang kita berikan terjadi perubgahan perilaku dari klien setelah
dilakukan pendidikan keserhatan.
e) Peran kolabolator
Perawat disini dilakukan kaarena perawat bekerja dengan tim kesehatan
yang terdiri daeri dokter, fisiootherapi, ahli gizi dan segala sesuatu yang
berhubungan dengan dunia medis. Dengan berupaya mengidentifikasi pelayanan
keperawatan yang diperlukan termasuk diskusi atau tukar pendapat dalam
penentuan bentuk pelayanan kesehatan.
f) Peran konsultan
Peranan disini adalah sebagai emat konsultan terhadap masalah
keperawatan yang tepat untuk diberikan. Peran ni dilakukan ataas permintaan
klien terhadap infomasi tentang tujuan pembelajaran pelayanan kesehatan.
g) Peran pembaharuan
Peran sebagai pembaharuan dapat dilakukan dengan mengadakan perencanaan.

E. Lampiran pendokumentasian identitas pasien dan genogram

8
Format Identitas :

9
Genogram :

10
DAFTAR PUSTAKA

Seaback, W. (2006). Nursing Process Concept & Applications, 2nd Edition. Clifton
Park, NY : Thomson Delmar Learning.

Debora, O. (2011). Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta : Salemba

Medika

11