Catatan Kesehatan Ibu Hamil

DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN

Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT), tanggal …………………………
Hari Taksiran Persalinan (HTP), tanggal ……………………………...
Lingkar Lengan Atas …………. cm Tinggi Badan ………….. cm
Penggunaan kontrasepsi sebelum kehamilan ini: ……………………
Riwayat Penyakit yang diderita ibu : …………………………………..
Riwayat alergi : …………………………………………………………..
Hamil ke …… Jumlah persalinan ……… Jumlah keguguran ………...
Jumlah anak hidup ………… Jumlah lahir mati : …………..
Jumlah anak lahir kurang bulan : …………. anak
Jarak kehamilan ini dengan persalinan terakhir : …………………
Status imunisasi TT : ……… Imunisasi TT terakhir : …………..(bl/th)
Penolong persalinan terakhir : …………………………..
Cara persalinan terakhir** Spontan/Normal Tindakan ………

** Beri tanda √ pada kolom yang sesuai

Keterangan
 Tempat
Denyut Hasil Tindakan Nasehat
Tekanan Berat Umur Tinggi pelayana Kapan
No Keluhan Letak janin jantung Kaki pemeriksaa (Terapi/TT/Fe/ yang
Darah Badan Kehamilan Fundus n harus
. Sekarang (Kep/Su/Li) janin bengkak n Rujukan,Umpa Disampaika
(mmHg) (kg) (minggu) (cm)  Nama Kembali
(/menit) laboratorium n Balik) n
pemeriks
a (paraf)
-/+
-/+
-/+
-/+
-/+
-/+
-/+
-/+
-/+
-/+
 “Bidan , dokter dan petugas kesehatan lainnya jangan lupa mengingatkan Catatan Kesehatan Ibu Nifasl
ibu untuk mengurus akte kelahiran setelah bayi lahir”
Tindakan Keterangan
Warna.
Tekanan Nafas Kontraks pemberian Vit (Nama
Tgl Keluhan Nadi/ Suhu Jumlah, Produksi Nasehat yg
Darah / i Perdarahan BAB BAK A, Fe, terapi, pemeriksa,
Pukul Sekarang menit (0C) & bau ASI disampaikan
(mmHg) menit rahim rujukan, tempat
lokhia
umpan balik pelayanan,
paraf)
-/+ -/+
-/+ -/+
-/+ -/+
-/+ -/+
-/+ -/+
-/+ -/+
-/+ -/+

Kesimpulan akhir nifas

Keadaan ibu **
Sehat
Sakit
Meninggal

Keadaan bayi **
Sehat
Sakit
Meninggal
PELAYANAN KB IBU NIFAS
Tanggal/bulan/ tahun
Tempat
Cara KB/Kontrasepsi
**Beri tanda √ pada kolom yang sesuai

PENCATATAN PEMBERIAN IMUNISASI DASAR LENGKAP

Tanggal Lahir: …../…../…… Nama Anak: …………………………………………………….. Nama Orang Tua Anak: …………………………………………………

Umur (Bulan) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 **12+

Vaksin Tanggal Pemberian Imunisasi
HB 0 (0-7 hari)
BCG
*Polio 1
*DPT/HB1
*Polio 2
*DPT/HB 2
*Polio 3
*DPT/HB 3
*Polio 4
Campak

*Jarak antara (interval pemberian vaksin DPT/HB minimal 4 minggu (I bulan) *Jarak antara pemberian vaksin POLIO minimal 4 minggu (1
bulan)
**Anak di atas 1 tahun (12 bulan) yang belum lengkap imunisasinya tetap harus diberikan dasar lengkap
Sakit ringan seperti batuk pilek, diare dan sakit kulit bukan halangan untuk imunisasi

Vaksin Tanggal pemberian Waktu yang tidak

Vaksin Tanggal pemberian
diperbolehkan pemberian
Tambahan
Tambahan

imunisasi dasar lengkap

Waktu pemberian imunisasi

bagi anak di atas 1 th yang
belum lengkap

Jadwal tepat pemberian imunisasi dasar lengkap

Waktu yang masih diperbolehkan untuk pemberian imunisasi dasar lengkap