FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan setuju dan bersedia menjadi respoden dalam
penelitian yang berjudul “Hubungan Kadar Kolesterol Total Darah dengan Tekanan Darah pada Dewasa
Penuh usia 45-64 tahun di Banjar Pengiasan Denpasar Barat” yang dilakukan oleh Putu Yogi Pramana,
mahasiswa semester VII Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Warmadewa.

Saya telah diberikan informasi mengenai tujuan dan manfaat dari penelitian ini. Saya bersedia
menjadi responden dalam penelitian ini karena penelitian ini tidak akan menimbulkan dampak negative
bagi saya. Saya bersedia melaksanakan setiap prosedur dan tindakan pengukuran dalam penelitian ini.
Saya juga mengerti semua data yang saya berikan saat proses penelitian akan dijaga kerahasiannya oleh
peneliti dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian saja.

Demikian lembar persetujuan ini dibuat, diharapkan semua informasi yang diberikan ketika
melakukan pengukuran dan selama wawancara dapat digunakan dengan benar.

Denpasar, ………. 2017

Peneliti Responden

Putu Yogi Pramana (……………)