KLINIK KECANTIKAN AMAYA SKIN CARE

Bangun Asri, Rt. 15/ Rw. 05, Plumbungan, Karangmalang, Sragen

082134354230

INFORMEND CONSENT TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..................................................................................................
Umur/Jenis kelamin :....................................................../ laki-laki/Perempuan*
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN/PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medik berupa : ...................................................................
Terhadap diri saya sediri*/anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/ibu* saya dengan
Nama :...............................................................................................
Umur/jenis kelamin :......................................................../laki-laki/Perempuan*
Alamat :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut diatas, serta risiko yang dapat
ditimbulkan dan upaya mengatasi telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya
Demikian peryataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Sragen,

Perawat Yang Membuat Pernyataan

Saksi dari Klinik Saksi dari Keluarga Pasien