BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi

Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa
disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan oleh kuman clostridium
tetani, tetapi akibat toksin (tetanospasmin) yang dihasilkan kuman. Tetanus
adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani,
bermanifestasi sebagai kejang otot paroksismal, diikuti kekakuan otot seluruh badan.
Kekakuan tonus otot ini selalu tampak pada otot masseter dan otot-otot rangka.

Dari pengertian tersebut dapat disimpulkan bahwa tetanus adalah penyakit

infeksi yang diakibatkan oleh toksin kuman Clostridium tetani,yang ditandai dengan
gejala kekakuan dan kejang otot.(djafar 2007)

1.2 Klasifikasi

Tetanus berdasarkan bentuk klinis dibagi menjadi 3 yaitu:

1. Tetanus local: biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul rebiditas
dan spasme pada bagian paroksimal luar. Gejala itu dapat menetap dalam
beberapa minggu dan menghilang.
2. Tetanus general: yang merupakan bentuk paling sering, biasanya timbul
mendadak dengan kaku kuduk, trismus, gelisah, mudah tersinggung daan sakit
kepala merupakan manifestasi awal. Dalam waktu singkat kontraksi otot
somatic meluas. Timbul kejang tetanik bermacam grup otot, menimbulkan
aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya, spasme
berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode
relaksasi.
3. Tetanus segal: varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa inkubasi 1-2 hari
terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling menonjol
adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX, dan XI tersering saraf otak VII diikuti
tetanus umum.

Berdasarkan berat gejala dapat dibedakan menjadi 3 stadium, yaitu:

1. Trismus (3 cm) tanpa kejang torik umum meskipun dirangsang.

2. Trismus (3 cm atau lebih kecil) dengan kejang torik umum bila dirangsang.
3. Trismus (1 cm) dengan kejang torik umum spontan.

1.3 Etiologi

            Penyakit tetanus disebabkan oleh toksin kuman Clostridium tetani yang dapat
masuk melalui luka tusuk, gigitan binatang, luka bakar, luka operasi yang tidak
dirawat dan tidak dibersihkan dengan baik, caries gigi, pemotongan tali pusat yang
tidak steril, dan penjahitan luka robek yang tidak steril. Penginfeksian kuman
Clostridium tetani lebih mudah bila klien belum terimunisasi.

2.4 Patofisiologi

1.5 Manifestasi Klinis

Penyakit ini biasanya terjadi mendadak dengan ketegangan otot yang makin
bertambah terutama pada rahang dan leher. Dalam waktu 48 jam penyakit ini menjadi
nyata dengan gejala umum:

1. Trismus (kesukaran membuka mulut) karena spasme otot-otot mastikatoris

2. Kaku kuduk sampai epistotonus karena ketegangan otot-otot erector trunki
 3. Ketegangan otot dinding perut
4. Kejang tonik terutama bila dirangsang karena toksin terdapat di kornu anterior
5. Risus sardonikus karena spasme otot muka (alias tertarik ke atas), sudut mulut
tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi
6. Kesukaran menelan, gelisah, mudah terangsang, nyeri anggota badan (sering
merupakan gejala dini)
7. Spasme yang khas, yaitu badan kaku dengan epistotonus, ekstremitas inferior
dala keadaan ekstensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat. Keadaan tetap
sadar, spasme mula-mula intermitten diselingi periode relaksasi, kemudian
tidak jelas lagi dan serangan tersebut disertai rasa nyeri. Kadang-kadang
terjadi perdarahan intramuscular karena kontraksi yang kuat.
8. Asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot pernapasan dan laring.
Retensi urine dapat terjadi karena spasme otot uretral. Fraktur kolumna
vertebralis dapat pula terjadi karena kontraksi otot yang sangat kuat.
9. Panas biasanya tidak tinggi dan terdapat pada stadium akhir. 

1.7 Penatalaksanaan Tetanus

           Penatalaksanaan pada klien dengan tetanus ada 2 macam yaitu farmakologi
dan non-farmakologi.

1. Farmakologi
1. Antitoksin: antitoksin 20.000 1u/ 1.M/5 hari. pemberian baru
diberikan setelah dipastikan tidak ada reaksi hipersensitivitas.
2. Anti kejang (antikonvulsan)

 Fenobarbital (luminal): 3 x 100 mg/1.M. Untuk anak diberikan mula-mula 60-

100 mg/1.M lalu dilanjutkan 6x30 mg/hari (max. 200mg/hari).
 Klorpromasin: 3x25 mg/1.M/hari. Untuk anak-anak mula-mula 4-6 mg/kg
BB.
 Diazepam: 0,5-10 mg/kg BB/1.M/4 jam, dll.

1. Antibiotic: penizilin procain 1juta 1u/hari atau tetrasifilin 1gr/hari/1.V. Dapat

memusnahkan tetani tetapi tidak mempengaruhi proses neurologiknya.
2. Non-farmakologi
1. Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya,
2. Diet TKTP. Pemberian tergantung kemampuan menelan. Bila trismus,
diberikan lewat sonde parenteral.
3. Isolasi pada ruang yang tenang, bebas dari rangsangan luar.
4. Menjaga jalan nafas agar tetap efisien.
5. Mengatur cairan dan elektrolit.

1.8  Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada klien dengan tetanus meliputi:

1. Darah

Glukosa darah: hipoglikemia merupakan predisposisi kejang.

BUN: peningkatan BUN mempunyai potensi kejang dan merupakan indikasi nepro
toksik akibat dari pemberian obat.

Elektrolit (K, Na): ketidakseimbangan elektroit merupakan predisposisi kejang

kalium (normal 3,80-5,00 meq/dl).

1. Skull Ray: untuk mengidentifikasi adanya proses desak ruang dan adanya lesi.
2. EEG: teknik untuk menekan aktifitas listrik otak melalui tengkorak yang utuh
untuk mengetahui focus aktifitas kejang, hasil biasanya normal.

1.9  Komplikasi pada Tetanus

1. Spasme otot faring yang menyebabkan terkumpulnya air liur (saliva) di

rongga mulut. Hal ini memungkinkan terjadinya aspirasi sehingga dapat
terjadi pneumonia aspirasi.
2. Asfiksia.
3. Atelektasis karena obstruksi secret.

2.1 Tinjauan Asuhan Keperawatan

2.1.1 Pengkajian
1) Anamnesa
Dapatkan riwayat kesehatan dengan cermat khususnya mengenai:
a. Keluhan utama klien akan mendapatkan nyeri di sekitar epigastrium
menjalar ke perut kanan bawah. Timbul keluhan nyeri perut kanan
bawah mungkin beberapa jam kemudian setelah nyeri di pusat atau
epigastrium dirasakan dalam beberapa waktu lalu. Sifat keluhan nyeri
dirasakan terus-menerus, dapat hilang atau timbul nyeri dalam waktu
yang lama. Keluhan yang menyertai biasanya klien mengeluh rasa
mual dan muntah, panas.
b. Riwayat kesehatan masa lalu biasanya berhubungan dengan masalah
kesehatan klien sekatang ditanyakan kepada orang tua.
c. Diet, kebiasaan makan makanan rendah serat.
d. Kebiasaan eliminasi.
2) Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan fisik keberadaan umum klien tampak sakit
ringan/sedang/berat.
b. Sirkulasi: takikardi.
c. Respirasi: Takipneu, pernafasan dangkal .
d. Aktivitas/istirahat: malaise.
e. Eliminasi: konstipasi pada awal, diare kadang-kadang.
 f. Distensi abdomen, nyeri tekan/nyeri lepas, kekakuan, penurunan atau
tidak ada bising usus.
g. Nyeri/keamanan, nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus,
yang meningkat berat dan terlokalisasi pada titik Mc. Burney,
meningkat karena berjalan, bersin, batuk, atau nafas dalam. Nyeri pada
kuadran kanan bawah karena posisi ekstensi kaki kanan/posisi duduk
tegak.
h. Demam lebih dari 38°C
i. Data psikologis klien nampak gelisah.
j. Ada perubahan denyut nadi dan pernafasan.
k. Pada pemeriksaan rektal toucher akan teraba benjolan dan penderita
merasa nyeri pada daerah prolitotomi.
l. Berat badan sebagai indikator untuk menentukan pemberian obat.
2.1.2 Diagnosa

NANDA (00032)

Ketidakefektifan pola napas

Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat.
Batasan karakteristik Faktor yang Berhubungan

 B
radipnea
 D
ispnea
 F
ase ekspirasi memanjang
 O
rtopnea
 P
engguanaan otot bantu pernafasan
 P
enggunaan posisi tiga-titik
 P
eningkatan diameter anterior-
posterior
 P
enurunan kapasitas vital
 P
enurunan tekanan ekspirasi
 P
 Ansietas
 Cedera medulla spinalis
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang
 Disfungsi neuromuscular
 Gangguan musculoskeletal
 Gangguan neurologis (missal,
elektroensefalogram[EEG] positif,
trauma kepala, gangguan kejang)
 Hiperventilasi
 Imaturitas neurologis
 Keletihan
 Keletigan otot pernapasan
 Nyeri
 Obesitas
 Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
 Sindrom hipovemtilasi
 enurunan tekanan inspirasi
 P
enurunan ventilasi semenit
 P
ernapasan bibir
 P
ernapasan cuping hidung
 P
erubahan ekskursi dada
 P
ola napas abnormal (missal, irama,
frekuensi, kedalaman)
 T
akipnea

NOC

Status pernapasan : Ventilasi ( 0403 )

Definisi : Masuknya udara dari dan ke dalam paru

Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

Berat ada
SKALA OUT OUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
HAN
KESELURUHAN

INDIKATOR
040301 Frekuensi 1 2 3 4 5 NA
pernapasan

040302 Irama pernapasan 1 2 3 4 5 NA

040303 Kedalaman 1 2 3 4 5 NA
Inspirasi
040318 Suara perkusi 1 2 3 4 5 NA
nafas
040324 Volume Tidal 1 2 3 4 5 NA
040325 Kapasitas vital 1 2 3 4 5 NA
040326 Hasil rontgen 1 2 3 4 5 NA
dada
040327 Tes faal paru 1 2 3 4 5 NA
040309 Penggunaan otot 1 2 3 4 5 NA
bantu nafas
040310 Suara nafas 1 2 3 4 5 NA
tambahan
040311 Retraksi didnding 1 2 3 4 5 NA
dada
040312 Pernapasan 1 2 3 4 5 NA
dengan bibir
mengerucut
040313 Dispnea saat 1 2 3 4 5 NA
istirahat
040314 Dispnea saat 1 2 3 4 5 NA
latihan
040315 Ortopnea 1 2 3 4 5 NA

040317 Taktil fremitus 1 2 3 4 5 NA

040329 Pengembangan 1 2 3 4 5 NA
dinding dada
tidak simetris
040330 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
vokalisasi
040331 Akumulasi 1 2 3 4 5 NA
sputum
040332 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
ekspirasi
040333 Gangguan Suara 1 2 3 4 5 NA
saat auskultasi
040334 Atelektasis 1 2 3 4 5 NA

NOC

Respon Penyapihan Ventilasi mekanik: Dewasa ( 0412 )

Definisi : Penyesuaian pernapasan dan pskologis untuk pengangkatan ventilasi
mekanik progesif

Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

Berat ada
SKALA OUT OUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
HAN
KESELURUHAN

INDIKATOR
041202 Tingkat 1 2 3 4 5 NA
 pernapasan
spontan

041203 Irama pernapasan 1 2 3 4 5 NA

spontan
041204 Kedalaman 1 2 3 4 5 NA
pernapasan
spontan
041205 Apikal denyut 1 2 3 4 5 NA
jantung apikal
041208 PPaCO2 (tekanan 1 2 3 4 5 NA
persial oksigen
dalam darah
arteri
041209 PPaCO2 (tekanan 1 2 3 4 5 NA
persial oksigen
dalam darah
arteri
041210 Arteri ph 1 2 3 4 5 NA
041211 Saturasi oksigen 1 2 3 4 5 NA
041212 Kapasitas vital 1 2 3 4 5 NA
041213 Volume tidal 1 2 3 4 5 NA
041214 Volume ventilasi 1 2 3 4 5 NA
< 10 ltr/M
041215 Tekanan 1 2 3 4 5 NA
ekspirasi positif
(PEEP)
041219 Hasil sinar x-ray 1 2 3 4 5 NA
pada dada
041220 Keseimbangan 1 2 3 4 5 NA
ventilasi perfusi
041223 Kesulitan bernapas 1 2 3 4 5 NA
sendiri
041224 Sekresi 1 2 3 4 5 NA
Pernapasan
041225 Kegelisahan 1 2 3 4 5 NA

041226 Takut 1 2 3 4 5 NA

041227 Gangguan reflex 1 2 3 4 5 NA

muntah
041228 Gangguan reflex 1 2 3 4 5 NA
batuk
041229 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
pernapasan
041230 Suara nafas 1 2 3 4 5 NA
tambahan
041231 Gerakkan 1 2 3 4 5 NA
dinding dada
simetris
041232 Pembesaran 1 2 3 4 5 NA
dinding dada
simetris
041233 Atelektasis 1 2 3 4 5 NA

041234 Ketidaknyamana 1 2 3 4 5 NA
n
041235 Kurang istirhat 1 2 3 4 5 NA

041236 Kesulitan 1 2 3 4 5 NA
menggutarakan
kebutuhan

NOC

Status Pernapasan ( 0415 )

Definisi : Proses keluar masuknya udara ke paru-paru serta pertukaran
karbondioksida dan oksigen di alveoli

Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

Berat ada
SKALA OUT OUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
HAN
KESELURUHAN

INDIKATOR
041501 Frekuensi 1 2 3 4 5 NA
pernapasan
041502 Irama pernapasan 1 2 3 4 5 NA
041503 Kedalaman 1 2 3 4 5 NA
Inspirasi
041504 Suara auskultasi 1 2 3 4 5 NA
nafas
041532 Kepatenan jalan 1 2 3 4 5 NA
nafas
041505 Volume Tidal 1 2 3 4 5 NA
041506 Pencapaian 1 2 3 4 5 NA
tingkat intensif
spirometri
041507 Kapasitas Vital 1 2 3 4 5 NA
041508 Saturasi oksigen 1 2 3 4 5 NA
041509 Test faal paru 1 2 3 4 5 NA
041510 Penggunaan obat 1 2 3 4 5 NA
bantu nafas
041511 Retraksi dinding 1 2 3 4 5 NA
dada
041512 Pernapasan bibir 1 2 3 4 5 NA
dengan mulut
menegrucut
041513 Sianosis 1 2 3 4 5 NA
041514 Dispneu saat 1 2 3 4 5 NA
istirahat
041515 Dispneu dengan 1 2 3 4 5 NA
aktivitas ringan
041516 Perasaan kurang 1 2 3 4 5 NA
istirahat
041517 Mengantuk 1 2 3 4 5 NA

041518 Diaforesis 1 2 3 4 5 NA

041519 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
Kesadaran
041520 Akumulasi 1 2 3 4 5 NA
Sputum
041521 Atelektasis 1 2 3 4 5 NA

041522 Suara Nafas 1 2 3 4 5 NA

tambahan
041523 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
ekspirasi
041524 mendesah 1 2 3 4 5 NA

041525 Respirasi agonal 1 2 3 4 5 NA

041526 Mendengkur 1 2 3 4 5 NA

041527 Jari tabuh 1 2 3 4 5 NA

/Clubbing fingers
041528 Pernapasan 1 2 3 4 5 NA
cuping hidung
041529 Perasaan kurang 1 2 3 4 5 NA
istirahat
041530 Demam 1 2 3 4 5 NA

041531 Batuk 1 2 3 4 5 NA

NIC

Manajemen jalan nafa (3140)

Definisi : Fasilitas Kepatenan jalan nafas

Aktivitas-aktivitas  Kelola pemberian bronkodilator,

 Buka jalan nafas dengan tehnik chin lift
atau jaw thrust, sebagai mana mestinya
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Identifikas kebutuhan aktual/potensial
pasien untuk memasukkan alat membuka
jalan nafas
 Masukkan alat nasopharyngnegeal
airway (NPA) Atau oropharyngeal
airway (OPA), Sebagaimana mestinya
 Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana
mestinya
 Buang secret dengan memotivasi pasien
untuk melakukan batuk atau menyedot
lender
 Motivasi pasien untuk bernafas pelan,
dalam, berputar dan batuk
 Gunakan tehnik yang menyenangkan
untuk memotivasi bernafas dalam kepada
anak-anak (missal :meniup gelembung,
meniup kincir,peluit, harmonica,balon,
sebagaimana mestinya
 Ajarkan pasien bagaiman menggunakan
inhaler sesuai resep sebagaimana
mestinya
 Kelola pengobatan aerosol, sebagimana
mestinya
 Kelola nebulizer ultrasonic, sebagaimana
mestinya
 Kelola udara atau oksigen yang
dilembabkan sebagaimana mestinya
 Ambol benda asing dengan foserp
McGill, sebagaimana mestinya
 Regulasi asupan cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan cairan
 Posisikan untuk meringankan sesak nafas
 Monitor status pernafasan dan
oksigenasi, sebagaimana mestinya
 meniup layaknya pesta :buat lomba
meniup dengan bola ping pong, meniup
bulu)
 Instruksikan bagaimana agar bisa
melakukan batuk efektif
 Bantu dengan dorongan spirometer,
sebagaimana mestinya
 Auskultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak adanya
suara nafas tambahan
 Lakukan penyedotan melalui endotrakea
atau nasotrakea, sebagaimana mestinya

NIC

Manajemen Asma (3120)

Definisi : Mengidentifikasi, menangani dan mencegah reaksi inflamasi/Konstriksi di
jalan nafas

Aktivitas-aktivitas  Didik pasien untuk menggunakan PERF

 Tentukan dasar status pernapasan
sebagai titik pembanding
 Dokumentasikan pengukuran dasar
dalam catatan klinik
 Bandingkan status saat ini dengan status
sebelumnya untuk mendeteksi perubahan
dalam status pernapasan
 Dapatkan pengukuran sporometri ( rasio
FEVI,FVC, FEV1/FVC) sebelum dan
setelah penggunaan bronkodilato dengan
efek yang cepat (Short-acting
bronchodilator)
meter dirumah
 Monitor reaksi asma
 Tentukan reaksi asma
 Tentukan pemahaman klien/Keluarga
mengenai pengobatan antiflamasi dan
bronkodilator dan penggunaan nya
dengan tepat
 Ajarkan tehnik yang tepat untuk
menggunakan pengobatan dan alat
(misalnya, Inhaler, nebulizer, peak flow
meter)
 Informasikan orangtua/pengasuh kapan
 Monitor puncak dari jumlah aliran anak membutuhkan pengobatan PRN
pernapasan (PERF), Dengan tepat disekolah, dengan tepat.
 tentukan kepatuhan dengan penggunaan  Rujuk pada pengkajian medis dengan
yang diresepkan tepat
 Dorong (klien) untuk memverbalisasikan  Tetapkan jadwal perawatan teratur
perasaan mngenai diagnosis, lanjutan
penangganan, dan dampak pada gaya  Instruksikan dan monitor staf disekolah
hidup terkait dengan procedure emergensi
 Identifikasi pemicu yang diketahui dan  Resepkan dan /atau perbarui pengobatan
reaksi yang biasanya terjadi asma, dengan tepat
 Ajarkan klien untuk mengidentifikasi
dan menghindari pemicu, sebisa
mungkin
 Dapatkan rencana terulis dengan klien
untuk mengatasi kekambuhan
 Bantu untuk mengenal tanda dan gejala
sebelum terjadi reaksi asma dan
implementasi dari respon tindakan yang
tepat
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman,
dan usaha pernapasan
 Catat kapan terjadinya, kareteristik dan
durasi dari batuk
 Amati pergerakkan dada termasuk juga
simetris atau tidak, penggunaan otot
bantu pernapasan dan retraksi otot
supravaskular dan intercostal auskultasi
suara nafas, catat area adanya penurunan
atau hilangnya suara ventilasi dan suara
adventitious
 Berikan penngobatan dengan tepat dan
atau sesuai kebijakan dan petuunjuk
procedure
 Auskultasi suara paru setelah dilakukan
penanganan untuk menetukan hasilnya
 Tawarkan minuman hangat untuk
 minum, dengan tepat
 Ajarkan tehnik bernapas/relaksasi
 Gunakan pendekatan yang kalem dan
memberikan jaminan selama serangan
asma
 Informasikan klie/keluarga mengenai
kebijakan dan procedure untuk
membawa dan memberikan pengobatan
asma disekolah

NIC

Monitor pernapasan (3350)

Definisi : Sekumpulan data dan analisis keadaan pasien untuk memastikan kepatenan
jalan nafas dan kecukupan pertukaran gas

Aktivitas-aktivitas  Auskultasi Suara nafas, catat area

 Monitor kecepatan, irama, kedalaman
dan kesulitan bernapas
 Catart pergerakkan dada, catat
ketidaksemestrian, penggunaan otot-otot
bantu nafas, dan retraksi pada otot
Supraclaviculas dan interkosta
 Monitor suara nafas tambahan seperti
ngorok atau mengi
 Monitor pola napas (Misalnya,
bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
pernapasan kusmaul, pernapasan 1:1
apneustik, respirasi biot dan pola ataxic)
 Monitor Saturasi oksigen pada pasien
dimana terjadi penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan keberadaan suara
nafas tambahan
 Kaji perlunya penyedotan pada jalan
nafas dengan auskultasi suara nafas
setelah tindakan, untuk dicatat
 Monitor nilai fungsi Paru, terutama
kapasitas vital paru volume inspirasi
maksimal, volume ekspirasi maksimal
selama 1 detik ( FEV1/FVC sesuai
dengan data yang tersedia
 Monitor hasil pemeriksaan ventilasi
mekanik, catat peningkatan tekanan
inspirasi dan penurunan volume tidal
 yang tersedasi (seperti  Monitor peningkatan kelelahan,
SaO2,SvO2,SpO2) Sesuai dengan kecemasan dan kekurangan udara pada
protocol yang ada pasien
 Pasang sensor pemantauan oksigen non-  Catat perubahan pada saturasi O2,
invasive (Misalnya, pasien yang Volume tidal akhir CO2, dan perubahan
obesitas Melaporkan pernah mengalami nilai analisa gas darah dengan tepat
apnea saat tidur , mempunyai riwayat  Monitor kemampuan batuk efektif
penyakit denagn terapi oksigen menetap pasien
usia ekstrim) sesuai dengan procedure  Catat onset, Karateristik, dan lamanya
tetap yang ada batuk
 Palpasi kesimetrian ekpansi paru  Monitor sekresi pernapasan pasien
 Perkusi Torak anterior san posterior, dari  Monitor secara ketat pasien-pasien yang
apeks ke basis paru kanan dan kiri beresiko tinggi mengalami gangguan
 Catat lokasi trakea respirai (Misalnya, pasien dengan terapi
 Monitor kelelahan otot-otot diafragma opiod, bayi baru lahir, pasien dengan
dengan pergerakkan parasoksikal ventilasi mekanik, pasien dengan luka
 Monitor keluhan sesak nafas pasien, bakar di wajah dan dada, gangguan
termasuk kegiatan yang meningkatkan neuromuscular)
atau memeperburukk sesak nafas
tersebut
 Monitor suara serak dan perubahan suara
tersebut setiap jam pada pasien luka
bakar
 Monitor suara krepitasi pada pasien
 Monitor hasil foto toraks
 Buka jalan nafas dengan menggunakan
manever chin lift atau jaw thrust dengan
tepat
 Posisikan pasien miring ke samping
sesuai indikasi untuk mencegah aspirasi,
lakukan tehnik log roll, jika pasien
diduga mengalami cedera leher
 Berikan bantuan resuitasi jika diperlukan
 Berikan bantuan terapi nafas jika
diperlukan (misalnya, nebulizer)
 Hipertermia (00007)
Definisi :suhu inti tubuh diatas kisaran normal diurnal karena kegagalan
termogulasi
Batasan karakteristik Faktor yang berhubungan
 A 1. Ages farmaseutikal
pnea 2. Aktivitas berlebihan
 B 3. Dehidrasi
ayi tidak dapat mempertahankan 4. Iskemia
menyusu 5. Pakaian yang tidak sesuai
 G 6. Peningkatan laju metabolism
elisah 7. Penurunan perspirasi

 H 8. Penyakit

ipotensi 9. Sepsis

 K 10. Suhu lingkungsn tinggi

ejang 11. Trauma

 K
oma
 K
ulit kemerahan
 K
ulit terasa hangat
 L
 etargi
 P
ostur abnormal
 S
tupor
 T
akikardia
 T
akipena
 v
asodilatasi

NOC :Termoregulasi.............................................................................Kode : 800

Definisi : Keseimbangan antara produksi panas, mendapatkan panas dan

kehilangan panas

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

Berat ada
SKALA OUT OUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
KESELURUHAN
KESELURUH HAN
INDIKATOR
080009 Merasa 1 2 3 4 5 NA
merinding saat
dingin
080010 Berkeringat saat 1 2 3 4 5 NA
panas
080011 Menggigil saat 1 2 3 4 5 NA
dingin
080017 Denyut jantung 1 2 3 4 5 NA
apikal
080012 Denyut nadi 1 2 3 4 5 NA
radial
080013 Tingkat 1 2 3 4 5 NA
pernapasan
080015 Melaporkan 1 2 3 4 5 NA
kenyamanan
suhu
080001 Peningkatan suhu 1 2 3 4 5 NA
kulit
080018 Penurunan suhu 1 2 3 4 5 NA
 kulit
080019 Hipertermia 1 2 3 4 5 NA
080020 Hipotermia 1 2 3 4 5 NA
080003 Sakit kepala 1 2 3 4 5 NA
080004 Sakit otot 1 2 3 4 5 NA
080005 Sifat lekas marah 1 2 3 4 5 NA
080006 Mengantuk 1 2 3 4 5 NA
080007 Perubahan warna 1 2 3 4 5 NA
kulit
080008 Otot berkedut 1 2 3 4 5 NA
080014 Dehidrasi 1 2 3 4 5 NA
080021 Kram panas 1 2 3 4 5 NA
080022 Stroke panas 1 2 3 4 5 NA
080023 Radang dingin 1 2 3 4 5 NA

NIC : Pengaturan Suhu…………………………………………………….(3900)

Defenisi : mencapai atau memelihara suhu tubuh dalam batas normal

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan R 11. Berikan anti piretik jika perlu
2. Monitor suhu, warna, dan 12. Selimuti pasien untuk mencegah
kelembaban kulit hilangnya kehangatan tubuh
3. Monitor sianosis perifer 13. Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
4. Pantau dan laporkan tanda dan
gejala hipotermi dan hipertemi. 14. Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
5. Tingkatkan keadekuatan masukan
efek negative dan kedinginan
cairan dan nurtisi
6. Selimuti pasien untuk mencegah 15. Beritahu tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
hilangnya kehangatan tubuh
penanganan emergency yang
7. Ajarkan pada pasien cara mencegah diperlukan
keletihan akibat panas
16. Ajarkan indikasi dan hipotermi
8. Diskusikan tentang pentingnya dan penanganan yang diperlukan
pengaturan suhu dan kemungkinan
17. Berikan anti piretik jika perlu
efek negative dan kedinginan
9. Beritahu tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
10. Ajarkan indikasi dan hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
NIC : perawatan demam …………………………………………………….(3740)

Defenisi : manajemen gejala dan kondisi terkait yang berhubungan dengan

peningkatan suhu dimediasi oleh pirogen endogen

1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital 6. Fasilitasi istirahat, terapkan

lainnya
2. Monitoring warna kulit dan suhu
3. Beri obat atau cairan IV
4. Tutup pasien dengan dengan selimut
atau pakaian ringan
5. Dorong konsumsi cairan
pembatasan aktifitas
7. Pantau komplikasi –komplikasi
yang berhubungan dengan demam
serta tanda dan gejala kondisi
penyebab deman

DAFTAR PUSTAKA

Alimul Aziz H, 2007. Metode Penelitian Keperawatan Dan Teknik Analisis Data.
Jakarta : Salemba Medika
Bylander, A., dkk. 2007. Journal of Children Microbiology
Djaafar, Z.A., Helmi, Restuti, R.D., 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga
Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi keenam. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI
Revai, R, et al. 2007. Incidence of Acute Otitis Media and Sinusitis Complicating
Upper Respiratory Tract Infection. Journal of The American Academy
Pediatrics
Rahajoe, N. 2012. Buku Ajar Respirologi Anak. Jakarta: Balai Penerbit IDAI
Nanda. (2012). Aplikasi Asuhan Keperawatan NIC-NOC. Yogyakarta. Media Hardy.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
definisi dan indikator diagnostik. Jakarta: PPNI