A. KONSEP DASAR
I. Pengertian
Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium
tetani yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti
kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester
II. Etiologi
Clostiridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang
berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin
kejang otot dan saraf perifer setempat. Timbulnya teteanus ini terutama oleh
clostiridium tetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan
yang salah.
III. patofisiologi
a. luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng, pisau,
c. Luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga dan tonsil.
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
Cara kerja toksin
Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu limbik masuk ke
sirkulasi darah dan masuk ke Susunan Saraf Pusat (SSP). Toksin bersifak antigen ,
sangat mudah diikat jaringan syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi
dinetralkan oleh toksin spesifik. Toksin yang bebas dalam darah sangat mudah
c. Belum terimunisasi
2. Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi aspiksia, sianosis, retensi urine, fraktur
vertebralis (pada anak-anak), demam ringan dengan stadium akhir. Pada saat
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
kejang suhu dapat naik 2-4 derakat celsius dari normal, diaphoresis, takikardia
VIII. Prognosa
Sangat buruk bila ada OMP (Otitis Media Purulenta), luka pada kulit kepala.
otot rahang.
x. Penatalaksanaan
a. Umum
segera diberikan :
Phenobarbital (luminal) 3-5 mg/kg BB diberikan secara IM, iV atau PO tiap 3-6
3. Agen anti cemas ; Diazepam (valium) 0,2 mg/kg BB IM atau IV tiap 3-4 jam,
dosis ditingkatkan dengan beratnya kejang sampai 9,5 mg/kg BB/24 jam untuk
dewasa.
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
5. Penanggulangan kejang; isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi
6. Pemberian Penisilin G cair 10-20 juta iu (dosis terbagi0 dapat diganti dengan
11. Terapi fisik untuk mencegah kontraktur dan untuk fasilitas kembali fungsi optot
b. Pembedahan
Gambaran Patofisiologi
Individu terkena
Ekssotoksin
Neurotoksi
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
Absorbsi melalui ujung saraf sensorik dan motrik
Simpul saraf
Kekakuan otot
Lokal Generalisata
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
hipoksia saraf pusat.
- Proses
- atasi penyulit
- Hipertermia, gangguan
elktrolit
dari kebutuhan,
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
B. ASUHAN KEPERWATAN
II. Pengkajian
!. Pengkajian Umum
a. Riwayat penyakit sekarang; adanya luka parah atau luka bakar dan imunisasi
b. Sistem Pernafasan ; dyspneu asfiksia dan sianosis akibat kontaksi otot pernafasan
e. Sistem perkemihan; retensi urine (distensi kandung kencing dan urine out put
tidak ada/oliguria)
meningkatnya kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot-otot kaku dan kesulitan
menelan. Apabila hal ini berlanjut akan terjadi status konvulsi dan kejang umum.
2. Setelah dianalisa dari data yang ada maka timbul beberapa masalah keperawtan
b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme
otot-otot pernafasan.
(bakterimia)
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
pengunyah
pada trakea dan spame otot pernafasan, ditandai dengan ronchi, sianosis,
dyspneu, batuk tidak efektif disertai dengan sputum dan atau lendir, hasil
Kriteria :
- Hasil pemeriksaan laboratorium darah Analisa Gas Darah dalam batas normal
R/ Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan cara untuk meluruskan rongga
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
pembuntuan jalan nafas.
R/ Ronchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan akibat atas cairan atau sekret
yang menutupi sebagian dari saluran pernafasan sehingga perlu dikeluarkan untuk
3. Bersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan melakukan
suction
4. Oksigenasi
kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang
memanjang/lama.
b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
Kriteria :
- Tidak sianosis.
R/ Indikasi adanya penyimpangan atau kelaianan dari pernafasan dapat dilihat dari
R/ Jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat berjalan
dengan lancar.
4. Oksigenasi
kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang
memanjang/lama.
R/ Kompensasi tubuh terhadap gangguan proses difusi dan perfusi jaringan dapat
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
c. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin
(bakterimia) yang dditandai dengan suhu tubuh 38-40 oC, hiperhidrasi, sel darah
Kriteria : 36-37oC, hasil lab sel darah putih (leukosit) antara 5.000-10.000/mm3
R/ Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi dan suhu tubuh individu sebagai
dalam.
luka.
R/ Kompres dingin merupakan salah satu cara untuk menurunkan suhu tubuh dengan
bakteeerria gram positif atau bakteria gram negatif. Antipieretik bekerja sebagai
yang diprogramkan.
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot
pengunyah yang ditandai dengan intake kurang, makan dan minuman yang
masuk lewat mulut kembali lagi dapat melalui hidung dan berat badan menurun
ddiserta hasil pemeriksaan protein atau albumin kurang dari 3,5 mg%.
Kriteria :
- BB optimal
- Intake adekuat
R/ Dampak dari tetanus adalah adanya kekakuan dari otot pengunyah sehingga klien
mengalami kesulitan menelan dan kadang timbul refflek balik atau kesedak. Dengan
2. Kolaboratif :
R/ Diit yang diberikan sesuai dengan keadaan klien dari tingkat membuka mulut dan
proses mengunyah.
mengunyak atau tidak bisa makan lewat mulut sehingga kebutuhan nutrisi terpenuhi.
R/ NGT dapat berfungsi sebagai masuknya makanan juga untuk memberikan obat.
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama : Tn. M
Umur : 55 tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan :SD
Alamat : Lamongan
B. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama
Kejang
Tanggal 26 Juni 2001 klien terkena tusuk sate pada ibu jari kanan dan dilakukan
Tanggal 29 Juni 2001 klien merasa panas dan meriang diserta kemeng-kemeng pada
bekas lukan tusuk tersebut, sehingga dibawa ke dokter untuk mendapatkan perawatan
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
luka secara kross kemudian di rujuk ke rumah sakit muhammadiyah lamongan selama
dua hari.
Tanggal 1 Juli 2001 tampak penyakitnya tambah berat makan klien dirujuk ke RSDS
melalui IRD dan dibawa ke ruang bedah G yang secara intensif perlu perawatan di
ICU GBPT yang diobservasi dengan pemasangan mekanikal ventilator dan monitor
tanda-tanda vital.
Tahun 1996 klien pernah menderita penyakit kencing batu hasil diperiksaan dari
tertanggulangi.
- persepsi keluarga terhadap kondisi penyakit yang diderita klien diperlukan suatu
perawatan yang baik dan intensif agar supaya sembuh dan berkumpul kembali
dengan keluarganya.
dibelakang hari, tetapi yang terpenting keadaan atau kondisi penyakit klien
- Selama di ICU GBPT keluarga klien (anak I) pernah menjenguk atau melihat
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
C. Observasi dan pemeriksaan fisik
a. Sistem Pernafasan
didapatkan ronchi +/+, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi
simetris, suara nafas ngogrok, peeernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+)
- EEP = 5
- Sp O2 97 %
b. Sistem Kardiovaskuler
- Tekanan darah 135/95 mmHg, nadi 120 kali/menit, ikterus (-), anemis (-)
- Terpasang infus RL 500 cc/24 jam pada vena subclavia yang digabung dengan
- Terpasang monitor dengan 3 elektroda pada dada kiri dua buah dan kanan satu
- Kejang jam 08.00 WIB tonik dan diikuti kejang general setelah jam 08.00 WIB
- Status konvulsi (-), kejang loka dan umum masih didapatkan walaupun samar,
trismus minimal
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
- Refleks fisiologis ektremitas atas o/o dan ekstremitas bawab o/o
- Persepsi sensori :
d. Sistem Perkemihan
- Terpasang ddower cateter dengan produksi kencing tiap jam (jam 08.00=25 cc,
09.00=10 cc, 10.00=50 cc, 11.00=30 cc, 12.00=35, 13.00=40 cc), warna kuning
- Infeksi saluran kencing (-), odema (-), scrotum (+), pubis (+)
e. Sistem Pencernaan
- Belum bisa BAB sejang 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang)
- Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah ekstra juice
buah 250 cc
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
f. Sistem muskoloskletal dan integumen
- Kekuatan otot o/o kaarena pengaruh dari pemeberian diazepam syring pump 2,1
ml/jam
- Kulit warna kulit sawomatang, sianosis (-), icterus (-), kemerahan (+), akral
D. Psikososial
waktunya untuk santaii dan kerja di sawah (-) depersonalisasi aktivitas diwaktu
senggang.
- Hubungan keluarga dengan klien sebelum sakit baik begitu juga dengan keluaagr
aseekitar
E. Spiritual
- Keyakinan keluagra bahwa semua itu ada yang mengatur kita hanya bisa
berusaha dan yang menentukan keadaan sesuatu adalah yang ddi atas sana
(Tuhan)
- Agama islam dan keyakinan bahwa kita perlu berdoa untuk memohonkan dan
minta pad atuhan agaar diberi ketabahan dan ketengan baik yang sedang sakit
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah
PCV : 0,49
- pH : 7,236
- BE : 0.0
- O2 St : 52,9 %
Natirum : 134
3. Pemeriksaan kutur
Hasil pemeriksaan kultur darah diapatkan gram coccus grma positif dan batang gram
negatif.
Leukosit : 14,1
Eritrosit : 4,25
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
Hb : 13,8 gr%
PCV : 41,8
MCH : 32,5
MCHC : 33,0
LED :5 (<1,5)
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
G. Anaalisa data
Obyketif :
tambahan didapatkan ronchi +/+, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada
hidung (-), sekret/lendir (+) Inadequasi pemenuhan O2, Gangguan pola nafas
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
- Frekuensi set 15 kali/menit, Pemasangan ventilator mekanin
- Sp O2 97 %
Pemeriksaan darah
Hb : 14,8 gr%
- BE : 0.0
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
- O2 St : 52,9 %
Natirum : 134
Subyektif :
- Tekanan darah 135/95 mmHg, nadi 120 kali/menit, ikterus (-), anemis (-), menurun
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
- Suara jantung normal gallop (-), murmur (-), S1 S2 normal
- Terpasang infus RL 500 cc/24 jam pada vena subclavia yang digabung
- Terpasang monitor dengan 3 elektroda pada dada kiri dua buah dan kanan
Natirum : 134
Subyektif :
Obyektif :
- Kejang jam 08.00 WIB tonik dan diikuti kejang general setelah jam 08.00
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
- Status konvulsi (-), kejang loka dan umum masih didapatkan walaupun
- Persepsi sensori :
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
Gangguan sensoris penglihatan
Subyektif :
Obyektif :
- Terpasang ddower cateter dengan produksi kencing tiap jam (jam Kesadaran menurun sebagai pengaruh
08.00=25 cc, 09.00=10 cc, 10.00=50 cc, 11.00=30 cc, 12.00=35, dari terapeutik (diazepam efek) Gangguan pola istirahat
- Infeksi saluran kencing (-), odema (-), scrotum (+), pubis (+)
Subyektif :
Obyektif :
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
- Belum bisa BAB sejak 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang) Risiko terjadi infeksi saluran
Subyektif :
Obyektif :
- Tonus otot elastis dan kadang-kadang kaku/kejang Inadequatnya intake, stres metabolik
- Kulit warna kulit sawomatang, sianosis (-), icterus (-), kemerahan (+), Imobilisasi
- Rambut hitam kurang terawat, jenggot dan kumis tebal, personal higiene Gangguan pola eliminasi (BAB)
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
kurang
Subyektif :
- Harapan keluarga agar penyakitnya cepat tertangani dan sembuh Kebutuhan personal higiene
- Hubungan keluarga dengan klien sebelum sakit baik begitu juga dengan kurang
keluaagr aseekitar
Imobilisasi
Subyektif :
- Keyakinan keluagra bahwa semua itu ada yang mengatur kita hanya bisa Risiko terjadinya ddissintegritas
berusaha dan yang menentukan keadaan sesuatu adalah yang di atas sana kulit
(Tuhan)
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
- Agama islam dan keyakinan bahwa kita perlu berdoa untuk memohonkan
dan minta pad atuhan agaar diberi ketabahan dan ketengan baik yang
Proses penyakitnya
Subyektif :
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
H. Diagnosa Keperawatan
saluran nafas
(ETT)
(manipulasi tindakan)
mata (-))
10. Risiko terjadi infeksi saluran kencing berhubungan dengan pemasangan kateter
kesadaran menurun
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
I. Asuhan Keperawatan
Tanggal 3 Juli 2001 jam Tujuan : Jalan nafas efektif 1. Bebaskan jalan nafas dengan mengatur 1. Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan
08.30 WIB Kriteria : posisi kepala ekstensi cara untuk meluruskan rongga pernafasan sehingga
Ketidakefektifan jalan - Klien tidak sesak, lendir proses respiransi tetap berjalan lancar dengan
nafas berhubungan atau sleam tidak ada menyingkirkan pembuntuan jalan nafas.
sekret pada saluran nafas kali/menit pernafasan akibat atas cairan atau sekret yang
- Tidak ada pernafasan 2. Pemeriksaan fisik dengan cara menutupi sebagian dari saluran pernafasan
cuping hidung auskultasi mendengarkan suara nafas sehingga perlu dikeluarkan untuk mengoptimalkan
- Tidak ada tambahan otot (adakah ronchi) tiap 3 jam sekali dengan jalan nafas.
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
- Hasil pemeriksaan 3. Suction merupakan tindakan bantuan untuk
laboratorium darah 3. Bersihkan mulut dan saluran nafas dari mengeluarkan sekret, sehingga mempermudah
Analisa Gas Darah dalam sekret dan lendir dengan melakukan proses respirasi.
batas normal (pH= 7,35- suction setiap 3 jam yang diselingi dengan
mmHg, PO2 = 80-100 4. Pemberian bantuan Oksigenasi yang 4. Pemberian oksigen secara adequat dapat
5. Observasi tanda-tanda vital tiap 1 jam 5. Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya
sekali dan mendokumentasikan pada gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang
yang memanjang/lama.
6. Observasi timbulnya gagal nafas dan diperlukan intervensi yang kritis dengan
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
mengatur setting respirator atau menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical
syok exhaution.
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
3. Balance cairan penting bagi tubuh dalam proses
Ketidakseimbangan 2. Pantau suhu tubuh tiap 1 jam dan tanda 3. Cairan-cairan membantu menyegarkan badan
cairan dan elektrolit vital serta tanda dan gejala terjadinya dan merupakan kompresi badan dari dalam.
berhubungan dengan Tujuan Kebutuhan cairan shock. 4. Perawatan luka mengeleminasi kemungkinan
hiperemia, kompensasi dan elektrolit dalam tubuh 3. Observasi intake dan out put (IWL) toksin yang masih berada disekitar luka.
ginjal yang menurun seimbangl hitung balance caaairan dan 5. Kompres dingin merupakan salah satu cara
Kriteria : 36-37oC, hasil lab dokumentasikan. untuk menurunkan suhu tubuh dengan cara proses
sel darah putih (leukosit) 3. Berikan hidrasi atau minum ysng cukup konduksi.
Serum elektrolit (Na =136- spektrum lluas untuk mengobati baktererria gram
mg/dl), suhu akral hangat 4. Lakukan tindakan teknik aseptik dan bekerja sebagai proses termoregulasi untuk
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
antiseptik pada perawatan luka.. mengantisipasi panas.
5. Berikan kompres dingin bila tidak 7. Hasil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih
terjadi ekternal rangsangan kejang. dari 10.000 /mm3 mengindikasikan adanya infeksi
7. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab Data yang akurat membantu dalam menemukan
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
mengindikasikan adanya faktor gizi terhadap
perkeembangan tubuh
mekanik
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
menununkkan adanya kebocoran plasma dan
Kolaborasi :
Gelafudin, D5RL)
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
- Hasil pemeriksaan
albumin 3,5-5 mg %
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
J. Implementasi
Tanggal 3 Juli 2001 1. Membebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi Jam 11.00 WIB
Ketidakefektifan jalan O
nafas berhubungan 2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 17 x/mn,pernafasan vesikuler,
dengan pe-umpukan mendengarkan suara nafas (ronchi) tiap 3 jam sekali suara tambahan didapatkan ronchi +-/+-, wheasing -/-, sianosis (-),
sekret pada saluran dengan menggunakan stetoskop ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok
3. Melakukan Bersihkan mulut, gigi dan saluran nafas pernafasa dalam dan agak cepat7
dari sekret dan lendir dengan menggunakan betadin cair Terpasang respirator atau mekanikal veentilator :
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
4. Melakukan suction setiap 3 jam yang diselingi dengan - Nasoendotracheal cube hari I
clapping dan fibrasi dengan berbagai posisi mring kanan, - FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan ) 40 %
miring kiri dan terlentang serta kepala agak ditutunkan - Frekuensi set 15 kali/menit,
- Sp O2 97 %
5. Memberikan bantuan Oksigenasi yang dipertahankan - Time inspirasi 1,5 detik dengan ratio inspirasi : ekspirasi 1 : 2
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
8. Kolaborasi dalam pemberian obat:
Antibniotika :
veentilasi
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
2. Memantau suhu tubuh tiap 1 jam dan tanda vital serta
buah)
4. Melakukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada Jam 10.00 WIB
cairan dan elektrolit rangsangan kejang pada ketiak dengan alasnya. - Tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 100 kali/menit, ikterus (-),
berhubungan dengan 6. Melaksanakan program pengobatan antibiotik dan anemis (-), suhu 40oC (trect)
ginjal yang menurun Antibniotika : - Out put cairan (urine tampung tiajp jam = jam 10.00 WIB 10
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
PPC 3x1,5 Juta IU per-IM cc/jam
2. Mengobservasi BB dan penurunan massa otot serta Pemberian eksstra cairan gelafudin 500 CC selam 3 jam.
turgor kulit
3. Kolaborasi :
(VS)
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
- Membantu mnemberikan diit TKTP cair melalui
persounde
Pemenuhan nutrisi S
intake, stres metabolik - Belum bisa BAB sejak 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang), flatus
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
- BB bertahan di 60 kg
Lanjutkan implementasi
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
K. Catatan Perkembangan
PERKEEMBANGAN
WIB S-
berhubungan dengan pe- Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 20 x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan
umpukan sekret pada saluran didapatkan ronchi +-/+-, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan
nafas ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok berkurang , pernaaafasan cuping hidung (-),
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
- FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan ) 40 %
- EEP = 5
- Sp O2 97 %
S-
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
Ketidakseimbangan cairan dan O
elektrolit berhubungan dengan - Tekanan darah 80/55 mmHg, nadi 85 kali/menit, ikterus (-), anemis (-), suhu
- Akral hangat
A.
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
Ditambah pemberian dopamin 3 gamma dengan 2,1 ml/jam
- Akral hangat
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
S
dengan inadequatnya intake, - Belum bisa BAB sejak 8 hari yang lalu (sejak sakit kejang), flatus , bising usus (-)
stres metabolik - Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah ekstra juice
buah 250 cc
- BB bertahan di 60 kg
Lanjutkan implementasi
Pemberian cairan netrofusin E 1000 , 1000 cc/24 jam dengan tetesan 10 tetes/menit
http://perawatpskiatri.blogspot.com/
KEPUSTAKAAN
Deanna etc.: 1991; Infectious Diseases; St. Louis Mosby Year Book.
http://perawatpskiatri.blogspot.com/