KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

“Asuhan Keperawatan Pada

Penyakit Tetanus”

Dosen Pengajar :
Ns. Julimar , S.Kep ., M.Kep

Disusun oleh kelompok 10 :

1. Andri Bagus Hariady (20.003)
2. Jennika Putri Cahyani (20.012)
3. Shinta Juliana (20.029)
 Definisi Tetanus
Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot
(spasme) tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan
disebabkan kuman secara langsung, tetapi sebagai dampak
eksotoksin (tetanoplasmin) yang dihasilkan oleh kuman pada
sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan
neuro muscular (neuro muscular jungtion) dan saraf autonom.
(Sumarmo, 2017)
Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan
meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh
tetanuspasmin, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkan oleh
Clostridium tetani.
 Etiologi Tetanus

Tetanus disebabkan neurotoksin (tetanospasmin) dari bakteri Gram

positif anaerob, Clostridium tetani, dengan mula-mula 1 hingga 2
minggu setelah inokulasi bentuk spora ke dalam darah tubuh yang
mengalami cedera (periode inkubasi) (Sudoyo Aru, 2020)
Penyakit ini merupakan 1 dari 4 penyakit penting yang manifestasi
klinis utamanya adalah hasil dari pengaruh kekuatan eksotoksin
(tetanus, gas ganggren, dipteri, botulisme) (Perlstein D. 2010) Tempat
masuknya kuman penyakit ini bisa berupa luka yang dalam yang
berhubungan dengan kerusakan jaringan lokal, tertanamnya benda asing
atau sepsis dengan kontaminasi tanah, lecet yang dangkal dan kecil atau
luka geser yang terkontaminasi tanah, trauma pada jari tangan atau jari
kaki yang berhubungan dengan patah tulang jari dan luka pada
pembedahan (Sudoyo Aru, 2020)
 Klasifikasi Tetanus

Tetanus berdasarkan bentuk klinis yaitu: (Sudoyo Aru, 2020)

1. Tetanus local
2. Tetanus sefalik
3. Tetanus general
4. Tetanus neonatorum

Klasifikasi beratnya tetanus oleh albert (Sumarmo, 2017)

5. Derajat I (ringan
6. Derajat II (sedang)
7. Derajat III (berat.
8. Derajat IV (sangat berat
 Tanda dan Gejala Tetanus

1. Spasme dan kaku otot

Content rahang (massester)
Content Content menyebabkan
Content

kesukaran membuka mulut (trismus)

2. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot:
a. Otot leher
b. Otot dada
c. Merambat ke otot perut
d. Otot lengan dan paha
e. Otot punggung, seringnya epistotonus
3. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)
4. Iritabilitas
5. Demam
 Content Content Content Content
Lanjutan…

Gejala penyerta lainnya:

1. Keringat berlebihan
2. Sakit menelan
3. Spasme tangan dan kaki
4. Produksi air liur
5. BAB dan BAK tidak terkontrol
6. Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang
 Patofisiologi Tetanus

Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh manusia biasanya

melalui luka dalam bentuk spora. Penyakit akan muncul bila spora
tumbuh menjadi bentuk vegetatif yang menghasilkan tetanospasmin
pada keadaan tekanan oksigen rendah, nekrosis jaringan atau
berkurangnya potensi oksigen. Masa inkubasi dan beratnya penyakit
terutama ditentukan oleh kondisi luka. Beratnya penyakit terutama
berhubungan dengan jumlah dan kecepatan produksi toksin serta
jumlah toksin yang mencapai susunan saraf pusat. Faktor-faktor
tersebut selain ditentukan oleh kondisi luka, mungkin juga ditentukan
oleh strain Clostridium tetani.
Pathway Tetanus
Terpapar kuman Clostridium tetani

Eksotoksin

Pengangkutan toksin melewati saraf motorik

Ganglion sumsum Otak Saraf otonom

tulang belakang

Menempel pada Mengenai saraf

Tonus otot Cerebral Gangliosides simpatis

Menjadi kaku Kekakuan & kejang  Keringat berlebihan

khas pada tetanus  Hipertermi
 Hipotermi
 Aritmia
Hilangnya keseimbangan tonus otot  Takikardi

Kekakuan otot Hipoksia berat

O2 di otak
Sistem pencernaan Sistem pernafasan

 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Kesadaran
 Ketidakefektifan
jalan nafas
 Gangguan perfusi jaringan
 Gangguan pertukaran gas
 Ketidakefektifan
termoregulasi
 Defisit pengetahuan
 Defisit perawatan diri
 Intoleransi aktifitas
 Pemeriksaan Penunjang

1. EKG: interval CT memanjang karena segment

ST. Bentuk takikardi ventrikuler (Torsaderde
pointters) 0
2. Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5
mmol/L atau lebih rendah kadar fosfat dalam
serum meningkat.
3. Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto
Rontgen pada jaringan subkutan atau basas
ganglia otak menunjukkan klasifikasi.
 
 Penatalaksanaan

1. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT) 0

a. Hiperimun globulin (paling baik)
b. Pemberian ATS (anti tetanus)
2. Perawatan luka
3. Berantas kejang
4. Terapi suportif
 Komplikasi Tetanus

Add
Title

1.      Hipertensi
2.      Kelelahan
Add
Ti
3.      Asfiksia tle

4.      Aspirasi pneumonia

Add
Title
 Pencegahan Tetanus

Add
1. Imunisasi tetanus Title

Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah

suntukan
Add
a. DPT vaksin pada bayi dan anak-anak Ti tle
b. Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa.
Ada juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interval 5 tahun
2. Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun. Add
Title
3. Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya
 
 
 
 
 
 Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
 a. Keluhan Utama
Add
Keluhan utama yang sering menjadi alasan keluarga membawa klien untuk meminta pertolongan Title
kesehatan adalah panas badan tinggi, kejang, dan penurunan tingkat kesadaran.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Faktor riwayat penyakit sangat penting di ketahui karena untuk mengetahui predisposisi penyebab
Add
sumber luka. Disini harus di tanya dengan jelas tentang gejala yang timbul seperti kapan mulai Ti tle
serangan, sembuh, atau bertambah buruk.
 c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian penyakit yang pernah di alami klien yang memungkinkan adanya hubungan atau
Add
menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernah kah klien mengalami tubuh terluka dan Title

luka tusuk yang dalam misalnya tertusuk paku, pecahan kaca, terkenaa kaleng, atau luka yang
menjadi kotor; karena terjatuh di tempat yang kotor dan terluka atau kecelakaan dan timbul luka
yang tertutup debu/kotoran juga luka bakar dan patah tulang terbuka.
 
d. Pemeriksaan Fisik Body System
1. B1 (Breath)
a.Inspeksi
b.Palpasi
c.Perkusi
d.Auskultasi
2) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan syok hipovelemik
yang sering terjadi pada klien tetanus. TD biasnya normal,
peningkatan heart rate, adanya anemis karena adanya hancurnya
eritrosit.
3) B3 (Brain)
e. Kesadaran klien biasanya kompos mentis
f. Status mental
g. Pemeriksaan saraf kranial
h. Kekuatan otot
i. Pemeriksaan reflek
j. Gerakan involunter
k. Sistem sensori
4) B4 (Bladder)
Penurunan volume haluaran urin berhubungan dengan penurunan perpusi dan
penurunan curah jantung ke ginjal. Adanya retensi urin karena kejang umum. Pada
klien yang sering kejang sebaiknya pengeluaran urine dengan menggunakan
kateter.
5) B5 (Bowel)
Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung.
Pemenuhan nutrisi pada klien tetanus menurun karena anoreksia dan adanya
kejang, kaku dinding perut (perut papan) merupakan tanda khas dari tetanus.
Adanya spasme otot menyebabkan kesulitan BAB.
6) B6 (Bone)
Adanya kejang umum sehingga mengganggu mobilitas klien dan menurunkan
aktivitas sehari-hari. Perlu dikaji apabila klien mengalami patah tulang terbuka
yang memungkinkan menjadi port de entrée kuman Clostridium tetani, sehingga
memerlukan perawatan luka yang optimal. Adanya kejang memberikan resiko
raktur pertibra pada bayi, ketegangan, dan spasme otot pada abdomen.
2. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan

dengan suplai oksigen ke otak menurun
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi
jalan nafas akibat peningkatan sekresi mucus
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan suplai
oksigen ke perifer inadekuat
5. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake inadekuat
6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai oksigen dan kebutuhan
7. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
8. Gangguan komunikasi bverbal berhubungan dengan spasme otot
rahang
9. Risiko infeksi berhubungan dengan proses penyakit
10.Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan reflek menelan
11. Risiko cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran
3. Intervensi Keperawatan
No. Masalah Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
  Risiko ketidakefektifan perfusi NOC:    
jaringan serebral berhubungan a) Circulation status 1) Monitor TTV 1. Deteksi penurunan perfusi
dengan penurunan suplai oksigen di b) Neurologic status 2) Monitor AGD, ukuran serebral
otak c) Tissue perfusion pupil, ketajaman, 2. Penurunan kontraksi pupil
  kesimetrisan dan reaksi mengidentifikasi ada
Setelah dilakukan tindakan 3) Monitor adanya diplopia, gangguan pada perfusi serebral
keperawatan selama ..x 24 jam klien pandangan kabur, nyeri 3. Penurunan perfusi serebral
mampu mencapai keefektifan kepala mempengaruhi peningkatan
perfusi jaringan serebral dengan 4) Monitor level kebingungan tekanan intracranial yang
kiteria hasil: dan orientasi menyebabkan nyeri kepala
1) Tekanan systole dan 5) Monitor tonus otot 4. Memonitor adanya
diastole dalam rentang pergerakan kerusakan sistem
yang diharapkan 6) Pertahankan parameter persarafan
2) Tidak ada hipertensi hemodinamik 5. Kerusakan pada sel di otak
ortostati 7) Tinggikan kepala 0-45 menyebabkan kehilangan
3) Menunjukkan derajat tergantung pada kontrol volunter
konsentrasi dan konsisi pasien dan order 6. Membantu menstabilkan perfusi
orientasi medis. jaringa serebral
4) Pupil seimbang dan 7. Membantu drainage vena untuk
reaktif mengurangi kongesti vena
5) Bebas dari aktivitas
kejang
6) Tidak mengalami
nyeri kepala

  Ketidakefektifan bersihan jalan NOC : 1. Kaji fungsi paru, adanya bunyi 1. Membantu dan mengatasi
nafas berhubungan dengan obstruksi Respiration status (Ventilation) napas tambahan, perubahan komplikasi pontensial.
jalan nafas akibat peningkatan Airway patency irama dan kedalaman, Pengkajian fungsi pernapasan
produksi mukus   penggunaan dengan interval
Setelah dilakukan asuhan otot-otot aksesori, warna, dan yang teratur adalah penting karena
keperawatan selama x24 jam, kekentalan sputum pernapasan yang
  bersihan jalan napas kembali
efektif
Kriteria hasil:
1) secara subjektif sesak napas
(-), RR 16-20x/ menit
2) Tidak menggunakan otot
bantu napas, retraksi ICS(-
), ronkhi(-/-), mengi(-/)
3) Dapat mendemonstrasikan
cara batuk efektif.
2. Ajarkan cara batuk efektif tidak efektif dan adanya
3. Lakukan fisioterapi dada, kegagalan , karena adanya
vibrasi dada kelemahan atau paralisa pada
4. Penuhi hidrasi cairan via otot –otot interkostal dan
oral seperti minum air diafragma yang berkembang
putih dan pertahankan dengan cepat
intake cairan 2500 ml/hari 2. Klien berada pada risiko
5. Lakukan pengisapan tinggi bila tidak dapat batuk
lendir/suction pada jalan efektif untuk membersihkan
napas jalan napas dan mengalami
6. Berikan oksigen sesuai kesulitan dalam menelan,
kebutuhan yang dapat menyebabkan
aspirasi saliva, dan
mencetuskan gagal napas
akut
3. Terapi fisik dada membantu
meningkatkan batuk lebih
efektif
4. Pemenuhan cairan dapat
mengencerkan mucus yang
kental dan dapat membantu
pemenuhan cairan yang
banyak keluar dari tubuh
5. Pengisapan mungkin
diperlukan untuk
mempertahankan
kepateanan jalan napas
menjadi bersihn napas
6. Pemenuhan oksigen
terutama pada klien tetanus
dengan laju metabolism
      yang tinggi
Ketidakefektifan pola nafas NOC: NIC:  
berhubungan dengan Status pernafasan (0415) Status Airway Management Airway Management
hiperventilasi Pernafasan: ventilasi (0403) a. Kaji kepatenan jalan nafas a. Mengidentifikasi apakah
  pasien terdapat obstruksi akibat adanya
Setelah dilakukan tidakan b. Auskultasi suara nafas, catat sekret pada jalan nafas pasien,
keperawatan selama 1x24 jam, pola adanya suara tambahan menjadi pedoman dalam
nafas kembali efektif Kriteria hasil: c. Posisikan pasien untuk menentukan intervensi
a. RR dalam batas normal (15- memaksimalkan ventilasi b. Obstruksi secret pada bronkus
20x/menit d. Monitor respirasi dan status akibat peningkatan produksi
b. Irama nafas normal O2 mucus sehingga menimbulkan
c. Tidak ada tanda sianosis e. Anjurkan klien untuk minum suara ronkhi
d. Pengembangan dada simetris air hangat c. Posisi pasien yang tepat akan
f. Kolaborasi dalam pemberian membantu udara yang keluar
obat bronkodilator dan masuk paru-paru berjalan
mukolitik optimal
d. Obstruksi pada bronkus dapat
menyebabkan penurunan
intake O2 saat inspirasi
sehingga tubuh mengalami
kekurangan O2
e. Air hangat mampu
membantu pengenceran
secret
f. Obat bronkodilator membantu
melebarkan jalan nafas pasien,
dan mukolitik dapat membantu
pengenceran sekret
   
Ketidakefektifan perfusi jaringan NOC:
perifer berhubungan dengan suplai Perfusi Jaringan Perifer
oksigen ke perifer inadekuat  
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
pasien menunjukkan perfusi
jaringan membaik kreiteria hasil:
a. Daerah perifer hangat
b. Tidak ada tanda-tanda
sianosis
c. gambaran EKG tak menunjukan
perluasan infark
Terapi oksigen (3320)
a. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
 
b. Monitor aliran oksigen
 
 
c. Periksa perangkat
pemberian oksigen
d. Monitor efektifitas terapi
oksigen
e. Berikan terapi oksigen
melalui O2 nasal jika
sianosis klien sudah
berkurang dan maintanance
1. Monitor frekuensi dan irama
jantung
2. Observasi perubahan status
mental
3. Observasi warna dan suhu
kulit atau membran mukosa
4. Ukur haluaran urin dan catat
berat jenisnya
5. Kolaborasi : Berikan cairan
IV l sesuai indikasi
Terapi Oksigen (3320)
a. Terapi oksigen tidak akan
efektif jika terdapat hambatan
di jalan nafas
b. Aliran oksigen yang terlalu
cepat justru akan
mengakibatkan keracunan
oksigen
c. Air dalam humidifier harus
terisi untuk mempertahankan
kelembapan mukosa hidung
d. Jika tidak memberikan
dampak yang signifikan ,
jumlah harus ditingkatkan
e. Pemberian oksigen dapat
membantu mengembalikan pola
nafas menjadi normal
1. pasien dengan tetanus
mempunyai suara jantung
tambahan apabila ada
komplikasi
2. pasien dengan tetanus dapat
hipoksia dengan penurunan
kesadaran
3. pasien dengan tetanus rentan
mengalami penurunan perfusi
jaringan
4. pasien dengan tetanus yang
berakibat pada gagal jantung
berisiko mengalami
    d. RR 16-24 x/ menit 6. Pantau Pemeriksaan diagnostik kelebihan volume cairan dalam
e. tak terdapat clubbing finger atau dan laboratorium mis EKG, tubuhnya
f. kapiler refill 3-5 detik elektrolit, GDA ( Pa O2, Pa CO2 5. pasien dengan tetanus terjadi
g. nadi 60-100x / menit dan saturasi O2). Dan Pemberian ketidak keseimbangan cairan
h. TD 100-140 mmHg oksigen 6. pasien dengan tetanus
7. Ajarkan ROM mengalami perubahan
hemodinamik dan hasil EKG
yang abnormal
7. ROM dapat memperlancar
peredaran darah perifer

  Ketidakseimbangan nutrisi: kurang NOC: Nutritional status Setelah NIC:  

dari kebutuhan tubuh berhubungan dilakukan tindakan keperawatan 1x24 Nutrition monitoring
dengan ketidakmampuan mencerna jam nutrisi pasien dapat terpenuhi 1. Monitor berat badan pasien 1. Memantau perkembangan berat
makanan (00002/hal. 177)   2. Monitor tipe dan jumlah badan pasien
Indikator: aktivitas yang biasa dilakukan 2. Aktivitas dapat membuat
1. Mampu mengidentifikasi 3. Monitor kulit kering dan metabolisme meningkat
kebutuhan nutrisi perubahan pigmentasi 3. Memantau hidrasi
Tidak terdapat tanda-tanda malnutrisi 4. Monitor lingkungan selama 4. Lingkungan dapat
makan mempengaruhi motivasi untuk
5. Monitor turgor kulit makan
6. Monitor kalori intake dan intake 5. Monitor hidrasi
nutrisi 6. Untuk memonitor masukan kalori
  pada klien
Nutrition Management  
7. Kaji adanya alergi  
makanan
8. Berikan informasi tentang 7. Mencegah terjadinya alergi
kebutuhan nutrisi makanan
8. Meningkatkan pengetahuan klien
terkait pentingnya
      3. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan 3.
harian
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
pemenuhan nutrisi
Untuk memandirikan klien dan
membentuk pola hidup sehat
pada klien
4. Untuk pemenuhan gii klien
secara tepat

  Intoleransi aktivitas berhubungan NOC: NIC:  

dengan ketidakseimbangan antara 1. Self Care: ADL’s Energy Management Energy Management
suplai oksigen dan kebutuhan (00092) 2. Toleransi Aktifitas a. Observasi adanya a. Mengidentifikasi sejauh
3. Konservasi Energi pembatasan pasien dalam mana pasien dapat
  melakukan aktifitas melakukan aktifitas yang
Setelah dilakukan tindakan b. Kaji adanya faktor yang ditolerir oleh tubuhnya
keperawatan selama 3 x 24 jam menyebabkan kelelahan  
pasien dapat bertoleransi terhadap c. Monitor nutrisi dan sumber b. Meminimalkan faktor
aktivitas dengan Kriteria Hasil: energi yang adekuat pencetus agar tidak terjadi
a. Berpartisipasi dalam d. Monitor respon kelelahan berlebih
aktivitas fisik tanpa kardiovaskular terhadap c. Mengidentifikasi kecukupan
disertai peningkatan aktivitas (takikardia, energi yang dimiliki tubuh
tekanan darah, nadi, dan disritmia, sesak nafas, untuk melakukan aktifitas
RR diaphoresis, pucat, d. Penurunan/ketidakmampuan
b. Mampu melakukan perubahan hemodinamik) miokardium untuk
aktifitas sehari-hari e. Monitor pola tidur dan meningkatkan volume sekuncup
(ADLs) secara mandiri selama aktivitas dapat
c. Keseimbangan aktifitas menyebabkan peningkatan
dan istirahat segera frekuensi jantung dan
kebutuhan oksigen juga
peningkatan kelelahan dan
kelemahan.
e. Mengidentifikasi kecukupan
energi yang dihasilkan
 Hipertermi berhubungan denganproses NOC: Perawatan Demam (3740)  
infeksi Thermoregulasi (0800) a. Pantau suhu dan tanda vital a. Untuk mengetahui kondisi klien
Hidrasi (0602) yang lainnya secara berkala
  b. Monitoring warna kulit dan b.Mengetahui sejauh mana tingkat
Setelah dilakukan tindakan suhu peningkatan suhu dan
    keperawatan 2 x 24 jam, suhu   gambaran secara fisiologis
tubuh klien dapat kembali normal   pengaruh dari peningkatan suhu
dengan kriteria hasil: terhadap kondisi klien
a. Klien melaporkan
kenyamanan suhu
  c. Mengkaji kebutuhan cairan dan
kehilangan cairan klien akibat
c. Monitoring intake-output
b. Penurunan suhu ke batas cairan adanya peningkatan suhu
normal d. Dorong klien untuk d.Membantu memenuhi kebutuhan
c. Perubahan denyut nadi ke peningkatan konsumsi cairan cairan tubuh yang hilang akibat
batas normal e. Pantau kondisi pasien untuk peningkatan evaporasi
d. Status kesadaran meningkat menghindari komplikasi dari e. Meminimalkan risiko
e. Turgor kulit dalam batas demam terjadinya kejang demam
normal f. Kolaborasi dengan tim berulang
f. Membran mukosa lembab medis terkait pemberian f. Menurunkan suhu tubuh klien
obat antipiretik hingga ke batas normal.
 
 
Pengaturan Suhu (3900) a. Mengobservasi keadaan
g. Monitoring suhu setiap 2 umum klien agar tidak
jam terjadi kejang demam
  berulang
b. Memantau perubahan tanda
h. Monitoring tanda vital vital lainnya bersamaan dengan
lainnya: TD, nadi, RR meningkatnya suhu tubuh klien
  c. Membantu memenuhi
i. Tingkatkan intake cairan dan kebutuhan cairan yang
nutrisi yang adekuat
4. IMPLEMENTASI

Menurut Widodo (Syahida, 2014:10), “implementasi

berarti menyediakan sarana untuk melaksanakan suatu
kebijakan dan dapat menimbulkan dampak/akibat
terhadap sesuatu”.

5. EVALUASI

evaluasi adalah sebagai suatu tindakan penilaian yang

dilakukan secara sistematis akan suatu tujuan yang telah
direncanakan untuk dilihat keberlanjutan dan sejauh mana
tujuan tersebut akan tercapai.
 Kesimpulan

Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang

diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani, bermanisfestasi
dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan
otot seluruh badan.
            Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan
otot (spasme) tanpa disertai gangguan kesadaran.Gejala ini
bukan disebabkan oleh kuman clostridium tetani, tetapi akibat
toksin (tetanospasmin) yang dihasilkan kuman.
THANK YOU