PEMBERITAHUAN

PENGUMPULAN BERKAS UNTUK ANGKAT SUMPAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS DI ISI SENDIRI
MENGGUNAKAN HURUP KAPITAL, DIKETIK SEMUA
DAN DI PRINT MASING–MASING, SETELAH DI ISI DAN
DI PRINT LENGKAPI DENGAN BERKAS YANG LAINNYA
DIKUMPUL KEPADA BAPAK M. SAPUTRA, S.Kep, Ns., MM,
BATAS AKHIR PENGUMPULAN KE KAMPUS PADA
TANGGAL 03 OKTOBER 2020.
 CEK LIST KELENGKAPAN BERKAS ANGKAT SUMPAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Berkas Angkat Sumpah Program Studi Profesi Ners Sebagai Mana Tercantum Dibawah Ini :

NAMA : RAKHMAT HIDAYAT, S.Kep

NIM NERS : 19.31.1445

PROGRAM STUDI : PROFESI NERS

1. Form Permohonan Angkat Sumpah Program Studi Profesi Ners

2. Transkrip Nilai Ners (Menyusul)

3. Form Biodata Mahasiswa Ners

4. Surat Keterangan Telah Menyelesaikan Laporan Dan Penjilidan Setiap Stase Profesi

Ners (KERTAS PUTIH PANJANG YANG TANDA TANGAN JILIDAN)

5. Pas Photo 3x4 Dan 4x6 Masing-Masing 4 Lembar Baju Perawat Putih TANPA LES

TANPA LAMBANG Latar Belakang Merah (FILE FOTO NYA JUGA

DIKUMPUL KEPADA BAPAK M. SAPUTRA UNTUK DI BIKIN BUKU

ANGKAT SUMPAH )

6. Kartu Tanda Penduduk/KTP/KTP Sementara/SIM/PASPOR

7. Kartu Keluarga /KK

8. Bukti Telah Meyelesaikan Pembayaran Angkat Sumpah

9. Form Alumni Ners

10. Surat Pernyataan Ners

Lampiran : 1(Satu) Berkas

Hal : Permohonan Angkat Sumpah

Kepada : Yth Ketua

STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : RAKHMAT HIDAYAT, S.Kep

NIM Ners : 19.31.1445

Program Studi : PROFESI NERS

Mengajukan Permohonan Untuk Dilaksanakan Angkat Sumpah Program

Studi Profesi Ners, Atas Perhatian Bapak/Ibu, Saya Ucapkan

Terimakasih.

Pemohon Yang Angkat Sumpah,

RAKHMAT HIDAYAT, S.Kep

 BIODATA MAHASISWA
PESERTA ANGKAT SUMPAH

1. Nama : Rakhmat Hidayat, S.Kep

2. NIM Ners : 19.31.1445
3. Program Studi : Profesi NERS
4. Tempat/Tanggal Lahir : Barabai 25 Februari 1982
5. Agama : PILIH SALAH SATU √ :
ISLAM
KRISTEN PROTESTAN
KRISTEN KATOLIK
BUDHA
HINDU

6. Jenis Kelamin : Laki-laki

7. Alamat Mahasiswa : Jl. Grilya Karang Jawa Muka Padang Batung
HSS
8. No Telpon/Hp Yang Aktif : 0821-5722-1982
9. Nama Ayah/Wali : H. Asparin
10. Nama Ibu/Wali : Hj. Almini
11. No Telpon/Hp Ayah/Ibu : 0852-4912-0646
12. Pekerjaan Ayah/Wali : Pensiunan
13. Alamat Pekerjaan Ayah/Wali :

Banjarmasin, Desember 2020

Mahasiswa

Rakhmat Hidayat, S.Kep

 SURAT PERNYATAAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sebenarnya:

Nama : Rakhmat Hidayat, S.Kep

NIM Ners : 19.31.1445

Tempat/Tanggal Lahir : Barabai 25 Februari 1982

Jenis Kelamin : Laki-laki

Adalah Data Yang Benar Untuk Digunakan Dalam Percetakan Sertifikat Ijazah Dan

Transkrip, Apabila Dikemudian Hari Data Tersebut Masih Berbeda Dengan Data

Pribadi Saya Yang Lain Maka Saya Tidak Akan Menuntut Pergantian Sertifikat

Ijazah Atau Transkrip, Pihak Kampus Hanya Akan Menerbitkan Surat Keterangan

Saja.

Banjaramasin,
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

Rakhmat Hidayat, S.Kep

 BIODATA ALUMNI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

Nama : Rakhmat Hidayat, S.Kep

Nim Ners : 19.31.1445

Tempat Tanggal Lahir : Barabai 25 Februari 1982

Alamat : Jl. Grilya Karang Jawa Muka Padang Batung

HSS

No Hp Yang Aktif : 0821-5722-1982

Saran/ Masukan : Teruslah berbuat baik selama masih bisa.

: ………………………………………………….

: ………………………………………………….

: ………………………………………………….

Keterangan:
- Foto Seragam Putih Perawat