CONTOH

SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

DOKTER SPESIALIS

SARAF
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor: 45/KEP/III.6.AU/D/2015
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. Nirmala Budiman, Sp. S.

Menimbang : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit

Muhammadiyah Jombang agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis an. Dr. Nirmala Budiman, Sp. S. sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor : 02/SM/VII/2014 tanggal
24 Juli 2014 perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis dokter spesialis .

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan

melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah
Jombang.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit.

2 SK. Majelis Pembina Kesehatan Nomor : 04/KEP/III.6/B/2012

tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan
Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan
Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit Muhammadiyah Jombang.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Nirmala Budiman, Sp. S. sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut

Pertama : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Nirmala Budiman,

Sp. S sebagai dokter Spesialis Saraf di Rumah Sakit Muhammadiyah
Jombang dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi
kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal tetapkannya,
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan
ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 04 Maret 2015

Direktur,

dr. Muhammad Darussalam, MARS.

NBM: 989398
LAMPIRAN SK DIREKTUR Nomor: 45/KEP/III.6.AU/D/2015

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT SARAF

Dr. ..........................

Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis

1 2 3 4
1. Pengelolaan Penyakit Stroke 4
2. Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi 4
3. Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi 4
4. Pengelolaan Neuroonkologi 4
5. Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya 4
6. Pengelolaan Ganggunan Gerak 4
7. Pengelolaan Bagian sara f tepi, otonom dan otot 4
8. Pengelolaan Neurogeriatri 4
9. P engelolaan Neurobe havior 4
10. Pengelolaan Neuroimmunolog y 4
11. Pengelolaan Neurotologi 4
12. Pengelolaan Gangguan Tidur 4
13. Pengelolaan Neuropediatri 3
14. Penge lolaan Neurooft almologi 4
15. Pengelolaan Neuro toksikologi 3
16. Pengelolaan Neurorestor asi 4
17. Pengelolaan Neuroin tensive / Emergency 4
18. Pengelolaan Nyeri nyeri kepala 4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu Mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menagani problem itu
secara mandiri mandiri hingga tuntas

Disetujui
No Rincian Kewenangan Klinis Kemampuan Klinis

1 2 3 4
1. Pungsi Lumbal 4
2. Myelografi 4
3. Injeksi Intra A rtikuler 4
4. Injeksi Botox 4
5. Elektroensefalografi 3
6. Elektroneuro miografi 3

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................