BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan di Rumah Sakit Haji Jakarta telah
disusun Standar Asuhan Keperawatan dan Standar Prosedur Operasional Keperawatan
Rumah Sakit Haji Jakarta. Standar Asuhan Keperawatan dan Standar Prosedur Operasional
Keperawatan tersebut harus diterapkan secara bertahap.

Standar Asuhan Keperawatan dan Standar Prosedur Operasional Keperawatan tersebut

berfungsi sebagai alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan apakah
pelayanan/asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit sudah mengikuti dan
memenuhi persyaratan – persyaratan yang ditetapkan dalam standar tersebut. Bila
pelayanannya sudah mengikuti dan sesuai dengan persyaratan-persyaratan maka dapat
disimpulkan bahwa pelayanan paling sedikit sudah dapat dipertanggungjawabkan maka
dapat dikatakan bahwa mutu pelayanannya juga harus dianggap baik.

Untuk mengetahui tingkat keberhasilan penerapan standar ini, perlu dilakukan penilaian
secara objektif dengan menggunakan metode penerapan dan instrumen penilaian yang
baku. Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan ini terdiri dari 3 (tiga)
instrumen yaitu Instrumen A, Instrumen B dan Instrumen C. Instrumen A adalah instrumen
studi dokumentasi penerapan standar asuhan keperawatan, Instrumen B yaitu evaluasi
persepsi pasien terhadap mutu asuhan keperawatan berupa angket yang ditujukan kepada
pasien dan keluarga untuk memperoleh gambaran tentang persepsi pasien terhadap mutu
asuhan keperawatan dan Instrumen C adalah Instrumen Observasi pelaksanaan tindakan
keperawatan di rumah sakit. Instrumen tersebut diterbitkan oleh direktorat Jenderal
Pelayanan Medik, Direktorat pelayanan keperawatan Departemen Kesehatan Republik
Indonesia yang kemudian disesuaikan dengan kondisi di Rumah Sakit Haji Jakarta.

1
 Evaluasi penerapan standar asuhan keperawatan dengan menggunakan instrument A yaitu
melakukan evaluasi terhadap dokumentasi standar asuhan keperawatan yang dilakukan
perawat. Penilaian dilakukan dengan cara membandingkan pendokumentasian yang
ditemukan dalam rekam medik pasien dengan pendokumentasian yang ditentukan dalam
standar keperawatan.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Mengetahui dan mengevaluasi penerapan asuhan keperawatan di Rumah Sakit Haji
Jakarta
2. Tujuan Khusus :
a. Mengevaluasi pendokumentasian pengkajian keperawatan
b. Mengevaluasi pendokumentasian Diagnosa Keperawatan
c. Mengevaluasi pendokumentasian Perencanaan Keperawatan
d. Mengevaluasi pendokumentasian Tindakan Keperawatan
e. Mengevaluasi pendokumentasian Evaluasi Keperawatan

C. RUANG LINGKUP
Evaluasi Penerapan Dokumentasi Standar Asuhan Keperawatan dilakukan dibeberapa
ruang inap yaitu : Ruang Sakinah, Ruang Istiqomah, Ruang Hasanah I, Ruang Hasanah II,
Ruang Neonatus, Ruang Syifa dan Ruang Afiah yang dilaksanakan setiap 6 ( enam) bulan.

D. CARA PENGISIAN INSTRUMEN

1. Menyiapkan lembar Instrumen evaluasi dokumentasi standar asuhan keperawatan.
2. Menentukan jumlah sample.
Jumlah sample minimal 20 status di tiap ruangan dengan criteria rekam medic yang
telah pulang dan telah dirawat 3 ( tiga ) hari di ruangan.
3. Pengisian lembar instrument dilakukan oleh Ka Sub Mutu Profesi Keperawatan
dengan melakukan survey di status pasien yang ada di rawat inap dan rekam medik

2
4. Data hasil survey kemudian diolah, evaluasi dan dianalisa kemudian hasilnya
dilaporkan ke direktur RS Haji Jakarta dengan tembusan ke bidang keperawatan dan
unit rawat inap

3
 BAB II
EVALUASI DOKUMENTASI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. HASIL EVALUASI DOKUMENTASI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DI UNIT RAWAT INAP

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA PERIODE JANUARI 2013

RUANGAN / % HASIL
NO ASPEK YANG DINILAI %
SAKINAH ISTIQOMAH HASANAH I HASANAH II NEONATUS SYIFA AFIAH

1 PENGKAJIAN 65% 95% 89% 99% 89% 98% 91% 89%

2 DX. KEPERAWATAN 55% 95% 63% 80% 88% 85% 95% 80.1%

3 PERENCANAAN 55% 95% 65% 65% 87% 84% 95% 78%

4 IMPLEMENTASI 89% 99% 86% 78% 86% 95% 96% 90%

5 EVALUASI 80% 98% 80% 75% 90% 90% 98% 87%

85%
PENCAPAIAN RATA-RATA (%)

4
 Tabel : 1. EVALUASI DOKUMENTASI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DI UNIT
RAWAT INAP RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA PERIODE JANUARI 2013

100%
90%
80%
70%
89% 80.1% 78% 90% 87% 85%
60%
Presentase

50%
40%
30%
20%
10%
0%
PENGKAJIAN DX. PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI RATA - RATA
KEPERAWATAN
Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Berdarsakan table 1 : Sebagian besar dokumentasi asuhan keperawatan di unit rawat inap Rumah Sakit haji Jakarta
sudah dilakukan rata – rata 85%

5
 PERBANDINGAN EVALUASI DOKUMENTASI STANDAR KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA TAHUN 2012 DAN 2013
90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
PENGKAJIAN DX. PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
2012 87% 71.0% 85% 79% 74%
2013 89% 80.1% 78% 90% 87%

Berdarsakan table 2 : Dokumentasi asuhan keperawatan di unit rawat inap Rumah Sakit Haji Jakarta periode januari
2013 Terjadi peningkatan sebesar 13% jika dibandingkan dengan data juli 2012

6
B. HASIL EVALUASI DOKUMENTASI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN R. SAKINAH RS HAJI JAKARTA
PERIODE JANUARI 2013

KODE REKAM MEDIK

NO ASPEK YANG DINILAI JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 PENGKAJIAN 4 0 0 0 4 4 4 4 4 4 0 0 0 4 4 4 0 4 4 4 52 65%

2 DX. KEPERAWATAN 3 0 0 0 3 3 3 3 3 3 0 0 0 3 0 0 0 3 3 3 33 55%

3 PERENCANAAN 6 0 0 0 6 6 6 6 6 6 0 0 0 6 0 0 0 6 6 6 66 55%

4 IMPLEMENTASI 4 3 3 3 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 3 3 3 4 4 4 71 89%

5 EVALUASI 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 32 80%

PENCAPAIAN RATA-RATA ( % ) 69%

7
 Tabel 3: EVALUASI DOKUMENTASI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RUANG SAKINAH PERIODE JANUARI 2013

89%
100% 80%
90% 69%
80% 65% PENGKAJIAN
70% 55% 55%
60% DX. KEPERAWATAN
50% PERENCANAAN
40% IMPLEMENTASI
30%
EVALUASI
20%
10% RATA _ RATA
0%
PENGKAJIAN DX. PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI RATA _ RATA
KEPERAWATAN

Berdarsakan table 3 : Pengisian dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang Sakinah sudah dilakukan rata – rata 69%

8
C. HASIL EVALUASI DOKUMENTASI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN R. ISTIQOMAH RS HAJI JAKARTA
PERIODE JANUARI 2013

KODE REKAM MEDIK JML %

NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 PENGKAJIAN 4 4 4 4 4 4 4 4 0 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 76 95%

2 DX. KEPERAWATAN 3 3 3 3 3 3 3 3 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 57 95%

3 PERENCANAAN 6 6 6 6 6 6 6 6 0 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 114 95%

4 IMPLEMENTASI 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 79 99%

5 EVALUASI 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 39 98%

PENCAPAIAN RATA - RATA ( % ) 96%

9
 95% 95% 95% 99% 98% 96%

100%
90%
80% PENGKAJIAN
70%
PROSENTASE

DX. KEPERAWATAN
60% PERENCANAAN
50% IMPLEMENTASI
40% EVALUASI
30%
RATA - RATA
20%
10%

TABEL 4: EVALUASI DOKUMENTASI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

RUANG ISTIQOMAH PERIODE JANUARI 2013

Berdasarkan table 4: Pengisian dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang Istiqomah sudah dilakukan rata – rata 96%

10
D. HASIL EVALUASI DOKUMENTASI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN R. SYIFA RS HAJI JAKARTA
PERIODE JANUARI 2013

ASPEK YANG KODE REKAM MEDIK

NO JML %
DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 PENGKAJIAN 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 4 4 4 4 4 78 98%

2 DX. KEPERAWATAN 3 3 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 3 3 3 3 3 51 85%

3 PERENCANAAN 6 6 0 6 6 6 6 6 6 6 5 6 6 0 0 6 6 6 6 6 101 84%

4 IMPLEMENTASI 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 3 3 4 4 4 4 4 76 95%

5 EVALUASI 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 36 90%

PENCAPAIAN RATA - RATA ( % ) 81%

11
 98%
95%
100% 90%
85% 84%
90% 81%
80% PENGKAJIAN
70% DX. KEPERAWATAN
prosentase

60%
PERENCANAAN
50%
IMPLEMENTASI
40%
EVALUASI
30%
RATA RATA
20%
10%
TABEL 5: EVALUASI DOKUMENTASI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RUANG SYIFA PERIODE JANUARI TAHUN 2013

Berdasarkan table 5: Pengisian dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang Syifa sudah dilakukan rata – rata 81%

12
E. HASIL EVALUASI DOKUMENTASI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN R. AFIAH RS HAJI JAKARTA
PERIODE JANUARI 2013

KODE REKAM MEDIK

NO ASPEK YANG DINILAI JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 PENGKAJIAN 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 2 0 4 4 4 4 73 91%

2 DX. KEPERAWATAN 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 3 3 3 3 57 95%

3 PERENCANAAN 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 0 6 6 6 6 114 95%

4 IMPLEMENTASI 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 4 4 4 77 96%

5 EVALUASI 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 39 98%

PENCAPAIAN RATA - RATA ( % ) 95%

13
 Tabel 6: EVALUASI DOKUMENTASI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RUANG AFIAH PERIODE JANUARI 2013

100%

80% 95% 98%

91% 95% 96% 95%
Presentase

60%

40%

20%

0%
PENGKAJIAN DX. PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI RATA - RATA
KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan

Berdasarkan table 6: Pengisian dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang Afiah sudah dilakukan rata – rata 95%

14
F. HASIL EVALUASI DOKUMENTASI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN R. HASANAH 1 RS HAJI JAKARTA
PERIODE JANUARI 2013

KODE REKAM MEDIK

NO ASPEK YANG DINILAI JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 PENGKAJIAN 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 0 4 4 4 4 4 0 4 4 71 89%

2 DX. KEPERAWATAN 3 3 0 3 0 3 3 3 0 0 2 0 3 0 3 3 3 0 3 3 38 63%

3 PERENCANAAN 6 6 0 6 0 6 6 6 0 0 6 0 6 0 6 6 6 0 6 6 78 65%

4 IMPLEMENTASI 2 4 3 4 3 4 4 4 3 3 4 3 4 3 4 4 4 3 3 3 69 86%

5 EVALUASI 1 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2 2 1 2 2 32 80%

PENCAPAIAN RATA - RATA ( % ) 77%

15
 89% 86%
90% 80%
77%
80% 65%
63%
70%

60% PENGKAJIAN
PROSENTASE

50% DX. KEPERAWATAN

PERENCANAAN
40%
IMPLEMENTASI
30% EVALUASI
20% RATA - RATA

10%

0%
TABEL 7: EVALUASI DOKUMENTASI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RUANG HASANAH I PERIODE JANUARI

Berdasarkan table 7: Pengisian dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang Hasanah I sudah dilakukan rata – rata 77%

16
G. HASIL EVALUASI DOKUMENTASI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN R. HASANAH II RS HAJI JAKARTA
PERIODE JANUARI 2013

KODE REKAM MEDIK

NO ASPEK YANG DINILAI JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 PENGKAJIAN 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 79 99%

2 DX. KEPERAWATAN 3 3 3 3 3 0 3 3 3 3 3 0 3 3 3 0 3 3 0 3 48 80%

3 PERENCANAAN 4 6 5 6 6 0 6 6 6 6 6 0 2 6 6 0 6 6 0 6 89 65%

4 IMPLEMENTASI 2 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 2 3 2 3 62 78%

5 EVALUASI 1 2 1 2 2 2 1 2 2 1 1 0 2 2 1 1 1 2 2 2 30 75%

PENCAPAIAN RATA - RATA ( % ) 79,4%

17
 99%

100%
80% 78% 75% 79,4%
90%
65%
80%
70% PENGKAJIAN
PROSENTSE

60% DX. KEPERAWATAN

50% PERENCANAAN
40% IMPLEMENTASI
30% EVALUASI
20% RATA - RATA
10%
0%
TABEL 8: EVALUASI DOKUMENTASI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
RUANG HASANAH 2 PERIODE JANUARI TAHUN 2013

Berdasarkan table 8: Pengisian dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang Hasanah 2 sudah dilakukan rata – rata 79,4%

18
H. HASIL EVALUASI DOKUMENTASI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN R. NEONATUS RS HAJI JAKARTA
PERIODE JANUARI 2013

KODE REKAM MEDIK

NO ASPEK YANG DINILAI JML %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 PENGKAJIAN 4 0 0 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 71 89%

2 DX. KEPERAWATAN 3 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 53 88%

3 PERENCANAAN 3 0 0 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 105 87%

4 IMPLEMENTASI 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 77 96%

5 EVALUASI 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 36 90%

PENCAPAIAN RATA - RATA ( % ) 90%

19
 89% 88% 96% 90%
100% 87% 90%
90%
80%
70% PENGKAJIAN

60% DX. KEPERAWATAN

50% PERENCANAAN
40%
IMPLEMENTASI
30%
EVALUASI
20%
10% RATA - RATA

0%

TABEL 9: EVALUASI DOKUMENTASI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

RUANG NEONATUS PERIODE JANUARI 2013

Berdasarkan table 9: Pengisian dokumentasi asuhan keperawatan di Ruang Neonatus sudah dilakukan rata – rata 90%

20
 BAB III

ANALISI HASIL EVALUASI DOKUMENTASI

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

A. ANALISA REKAPITULASI HASIL EVALUASI DOKUMENTASI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DI UNIT RAWAT INAP
RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA PERIODE JANUARI 2013

PENANGGUNG
HASIL EVALUASI ANALISA PENYEBAB RENCANA TINDAK LANJUT TARGET WAKTU
JAWAB
Pencapaian rata-rata
Dokumentasi Asuhan
Keperawatan dari 7 ruangan
adalah
85 % ( terjadi peningkatan
5,8% bila dibandingkan
dengan data periode juli 2012
yaitu 79,2 % )

1. Pengkajian 11% status dokumentasi asuhan 1. Mengimplementasikan Juli 2013 Ka. Sub Bagian
terdokumentasi 89 % ( keperawatan tidak dibuatkan model Asuhan Pengembangan
terjadi peningkatan 2% perencanaan keperawatan keperawatan dengan Keperawatan
bila dibandingkan dengan sebagai acuan dari Metode Penugasan versi
data bulan Juli 2012 yaitu implementasi keperawatan. RS haji Jakarta
87%)

2. Diagnosa Keperawatan 19,1% status dokumentasi 2. Mengoptimalkan Mei 2013 Ka Ruangan

terdokumentasi 80,1%( asuhan keperawatan tidak pengaturan ketenagaan
Terjadi peningkatan 9,1% terdapat rumusan diagnosa agar di setiap ruangan CI/
bila dibandingkan dengan keperawatan Ka Tim dinas non – Shift

21
 data bulan Juli 2012 untuk memudahkan
yaitu 71% ) pemantauan asuhan
keperawatan

3. Perencanaan 22 % status dokumentasi 3. Mengoptimalkan peran Mei 2013 Ka Ruangan

terdokumentasi 78 % keperawatan tidak dibuatkan PN dalam meningkatkan
( terjadi penurunan 7 % perencanaan keperawatan kelengkapan dokumentasi
bila dibandingkan dengan sebagai acuan dari asuhan keperawatan
data bulan juli 2012 yaitu implementasi keperawatan.
85 %

4. Implementasi 10 % perawat tidak melakukan 4. Supervisi dan Motivasi Mei 2013 Ka Ruangan
terdokumentasi 90 % implementasi tindakan dari kepala ruangan
( Terjadi peningkatan keperawatan mengacu pada terhadap perawat
11% bila dibandingkan rencana asuhan keperawatan pelaksana dalam
dengan data bulan Juli dan rumusan diagnisa pengisian dokumentasi
2012 yaitu 79%) keperawatan Asuhan Keperawatan

5. Evaluasi terdokumentasi 12% dokumentasi asuhan 5. Melakukan penyegaran Juni 2013 Ka. Sub Komite
87 %( Terjadi peningkatan keperawatan tidak dilakukan terhadap PN /CI dalam Mutu Profesi
13% bila dibandigkan evaluasi berdasarkan rumusan pendokumentasian Keperawatan
dengan data bulan Januari tujuan dalam perencanaan Asuhan Keperawatan
2012 yaitu 74%) keperawatan ( kelas Kompetensi )

22
B. ANALISA HASIL EVALUASI DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN RUANG SAKINAH PERIODE BULAN JANUARI 2013
HASIL EVALUASI
Pencapaian rata-rata Dokumentasi
Asuhan Keperawatan dari 20 status
pasien adalah 68%: ( terjadi penurunan
10% bila dibandingkan dengan data
bulan Juli 2012 yaitu 78%)
1. Pengkajian terdokumentasi 65 %
( mengalami penurunan 14% bila
dibandingkan dengan data bulan Juli
2012 yaitu 79 %)
2. Diagnosa Keperawatan
terdokumentasi 55 % ( mengalami
penurunan 18 % bila dibandingkan
dengan data bulan juli 2012 yaitu
73%
3. Perencanaan terdokumentasi 55 %
( terjadi penurunan 23%
dibandingkan dengan data bulan Juli
2012 yaitu 78%
4. Implementasi terdokumentasi 89 %
(terjadi peningkatan
10%dibandingkan dengan data bulan
Juli 2012 yaitu 79%
ANALISA PENYEBAB
Ditemukan 7dari 20 status perawat tidak
mengisi form pengkajian dan ada lima form
pengkajian tidak dilengkapi dengan rumusan
masalah.
Ditemukan 9 dari 20 status, perawat tidak
membuat diagnose keperawatan dan 2
status tidak dilakukan perumusan diagnosa
padahal sudah dilakukan pengkajian
Ada 9 dari 20 status perawat tidak membuat
rencana tindakan .
Hal ini menandakan perawat hanya membuat
implementasi keperawatan tanpa didasarkan
pada rencana tindakan
RENCANA TINDAK LANJUT
1. Mengoptimalkan peran PN dalam
meningkatkan kelengkapan dokumentasi
asuhan keperawatan
2. Evaluasi terhadap optimalisasi MPKP di
ruangan sakinah terhadap peran dan
fungsinya dalam memberikan asuhan
keperawatan
3. Supervisi dan Motivasi dari kepala ruangan
terhadap perawat pelaksana lebih
ditingkatkan lagi dan dilakukan secara
terus menerus dalam upaya
meningkatkan mutu asuhan keperawatan
mengenai pendokumentasian
23
5. Evaluasi terdokumentasi 80 %
( pencapaian yang sama bila
dibandingkan dengan data bulan Juli
2012 yaitu 80%)
Sebagian besar perawat sudah
mendokumentasikan hasil evaluasi namun
belum mengacu pada tujuan yang ditetapkan
dalam rencana keperawatan.
4. Kepala Ruangan bekerja sama dengan CI/
PN untuk mengingatkan kembali perawat
pelaksana dalam melaksanakan tindakan
keperawatan agar mengacu pada rencana
tindakan yang sudah dibuat.
5. Melakukan penyegaran terhadap PN /CI
dalam pendokumentasian Asuhan
Keperawatan ( kelas Kompetensi )
24
C. ANALISA HASIL EVALUASI DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN RUANG ISTIQOMAH PERIODE BULAN JANUARI 2013

HASIL EVALUASI ANALISA PENYEBAB RENCANA TINDAK LANJUT

Pencapaian rata-rata Dokumentasi

Asuhan Keperawatan dari 20 status
pasien adalah 96% ( terjadi
peningkatan 7% bila dibandingkan
dengan data bulan Juli 2012 yaitu
89% ) :

1. Pengkajian terdokumentasi 95% (
Terjadi peningkatan 7 % bila
dibandingkan bila dibandingkan
dengan data bulan Juli 2012 yaitu
88%)
2. Diagnosa Keperawatan
terdokumentasi 95 %( terjadi
Peningkatan 7 % bila
dibandingkan dengan data bulan
Juli 2012 yaitu 88%
Sebagian besar telah mengisi lembar
pengkajian .
Ditemukan 1 dari 20 status perawat
tidak mengisi lembar pengkajian
Ditemukan 1 dari 20 status diagnose
keperawatan yang dibuat tidak
berdasarkan rumusan masalah
1. Supervise dan Motivasi dari kepala
ruangan tetap dipertahankan dan
ditingkatkan lagi agar perawat pelaksana
dalam melakukan pendokumentasian
tetap berdasarkan Standar Asuhan
Keperawatan
2. Memotivasi perawat pelaksana dalam
melakukan tindakan Keperawatan agar
mengacu pada rencana tindakan yang
dibuat

3. Perencanaan terdokumentasi 95% Ditemukan 1 dari 20 status perawat 3. Memberikan reward kepada PN untuk
( Trejadi Penurunan 4% bila membuat rencana tindakan tidak memberikan pengalaman MPKPnya ke
dibandingkan dengan data bulan berdasarkan diagnose keperawatan ruangan lain sebagai proyek percontohan.
Juli 2012 yaitu 99%)

4. Implementasi terdokumentasi 99% Sebagian besar tindakan yang dilaksanakan

( Terjadi Peningkatan 14% bila sebagian mengacu pada rencana tindakan
dibandingkan dengan data bulan
Juli 2012 yaitu 85%)

25
5. Evaluasi terdokumentasi 95% Sebagian besar perawat sudah
( Terjadi peningkatan 10% bila mendokumentasikan hasil evaluasi tetapi
dibandigkan dengan data bulan masih ada yang belum mengacu pada
Juli 2012 yaitu 85 %) tujuan.

26
D. ANALISA HASIL EVALUASI DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN RUANG SYIFA PERIODE BULAN JANUARI 2013
HASIL EVALUASI
Pencapaian rata-rata Dokumentasi
Asuhan Keperawatan dari 20 status
pasien adalah 81 % ( pencapaian yang
sama jika dibandingkan dengan data
bulan juli 2012)
1. Pengkajian terdokumentasi 98%
( Ada penIngkatan 10% bila
dibandingkan dengan data bulan
Januari 2012 yaitu 88 % )
2. Diagnosa Keperawatan
terdokumentasi 85 % (Trejadi
penurunan 3% bila dibandingkan
dengan data bulan Juli 2012 yaitu
88% )
3. Perencanaan terdokumentasi 84 %
( terjadi pennrunan 11% bila
dibandingkan dengan data bulan
Januari 2012 yaitu 95%)
4. Implementasi terdokumentasi 95 %
( Terjadi peningkatan 16%bila
dibandingkan dengan data bulan
Juli 2012 yaitu 79% )
ANALISA PENYEBAB
Ditemukan 1 dari 20 status, perawat
lembar pengkajian tidak di lengkapi dengan
rumusan masalah
Ditemukan 3 dari 20 status perawat tidak
membuat diagnose keperawatan
Ditemukan 3 dari 20 status perawat tidak
membuat rencana tindakan
Sebagian besar perawat dalam
mendokumentasikan tindakan yang
dilaksanakan mengacu pada rencana
tidakan yang dibuat.
RENCANA TINDAK LANJUT
1. Supervise dan Motivasi dari kepala
ruangan tetap dipertahankan dan
ditingkatkan lagi agar perawat pelaksana
dalam melakukan pendokumentasian
tetap berdasarkan Standar Asuhan
Keperawatan
2. Memotivasi perawat pelaksana dalam
melakukan tindakan Keperawatan agar
mengacu pada rencana tindakan yang
dibuat
27
5. Evaluasi terdokumentasi 90% Sebagian besar perawat sudah
( terjadi peningkatan 35% mendokumentasikan hasil evaluasi tetapi
dibandingkan dengan data bulan rata rata evaluasi belum mengacu pada
Juli 2012 yaitu 55%) tujuan.

28
E. ANALISA HASIL EVALUASI DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN RUANG AFIAH PERIODE BULAN JANUARI 2013
HASIL EVALUASI
Pencapaian rata-rata Dokumentasi
Asuhan Keperawatan dari 20 status
pasien adalah 95% ( terjadi peningkatan
24% bila dibandingkan dengan data
bulan Juli 2012 adalah 71%:
1. Pengkajian terdokumentasi 91%
( Terjadipeningkatan 13% bila
dibandingkan dengan data bulan juli
2012 yaitu 78% )
2. Diagnosa Keperawatan
terdokumentasi 95% (Terjadi
peningkatan 28% bila dibandingkan
dengan data bulan juli 2012 yaitu
67%
3. Perencanaan terdokumentasi 95%
( terjadi peningkatan 15% bila
dibandingkan dengan data bulan Juli
2012 yaitu 80%)
4. Implementasi terdokumentasi 96%
( terjadi peningkatan 21% bila
dibandingkan dengan data bulan Juli
2012 yaitu 75% )
ANALISA PENYEBAB
Ditemukan 2 dari 20 status perawat
tidak mengisi lembar pengkajian dan
sebagian besar perawat tidak
merumuskan masalah.
Ditemukan 1 dari 20 status perawat tidak
membuat diagnose keperawatan
Ditemukan 1 dari 20 status perawat tidak
membuat rencana tindakan
Sebagian besar perawat dalam
mendokumentasikan tindakan yang
dilaksanakan sudah mengacu pada
rencana tidakan yang dibuat.
RENCANA TINDAK LANJUT
1. Kepala Ruangan bekerja sama dengan CI
untuk mengingatkan kembali perawat
pelaksana dalam melaksanakan tindakan
keperawatan agar mengacu pada rencana
tindakan yang sudah dibuat.
2. Dilakukan penyegaran kepada CI / Ka
Team tentang pelatihan dokumentasi
asuhan keperawatan
29
5. Evaluasi terdokumentasi 98% Sebagian besar perawat sudah
( terjadi peningkatan 43% bila mendokumentasikan hasil evaluasi tetapi
dibandingkan dengan data bulan Juli rata rata evaluasi belum mengacu pada
2012 yaitu 55%) tujuan.

30
F. ANALISA HASIL EVALUASI DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN RUANG HASANAH I PERIODE BULAN JANUARI 2013
HASIL EVALUASI
Pencapaian rata-rata Dokumentasi Asuhan
Keperawatan dari 20 status pasien adalah
77% ( turun 9,6% dibandingkan dengan
data bulan Juli 2012 adalah 86,8%):
1. Pengkajian terdokumentasi 89%
( Turun 7% bila dibandingkan
dengan data bulan Juli 2012 yaitu
96% )
2. Diagnosa Keperawatan
terdokumentasi 63%
( Turun 18,6% bila dibandingkan
dengan data bulan Juli 2012 yaitu
81,6 % )
3. Perencanaan terdokumentasi 65 %
( terjadi penurunan 25% bila
dibandingkan dengan data bulan Juli
2012 yaitu 90%)
4. Implementasi terdokumentasi 86 %
( sama bila dibandingkan dengan data
bulan Juli 2012 yaitu 86% )
5. Evaluasi terdokumentasi 80 % ( Sama
bila dibandingkan dengan data bulan
Juli 2012 yaitu 80 %)
ANALISA PENYEBAB
Dari 2 dari 20 status perawat tidak mengisi
pengkajian keperawatan.
Ditemukan 6 dari 20 status perawat tidak
membuat diagnose keperawatn Dan 1
diagnose yang dibuat tidak berdasarkan
masalah yang telah dirumuskan .
Ditemukan 7 dari 20 status perawat tidak
membuat rencana tindakan
14% implementasi keperawatan tidak
mengacu pada diagnose dan rencana
tindakan keperawatan
Sebagian besar perawat membuat evaluasi
rata rata sudah mengacu pada tujuan
RENCANA TINDAK LANJUT
1. Kepala ruangan memotivasi CI / Ka Team
untuk menjadi roll model perawat
pelaksana dalam melakukan dokumentasi
keperawatan
2. Di upayakan Ka Team dibuat non shift
untuk memonitor jalannya dokumentasi
asuhan keperawatan
3. Pelatihan kelas kompetensi terkait
dokumentasi asuhan keperawatan
keperawatan
31
G. ANALISA HASIL EVALUASI DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN RUANG HASANAH II PERIODE BULAN JANUARI 2013
HASIL EVALUASI
Pencapaian rata-rata Dokumentasi
Asuhan Keperawatan dari 20 status
pasien adalah79,4 ( pencapaian yang
sama bila dibandingkan dengan data
bulan Januari 2012 yaitu 79,4 %:
6. Pengkajian terdokumentasi 99%
( pencapaian yang sama dengan
data bulan Juli 2012 yaitu 99 % )
7. Diagnosa Keperawatan
terdokumentasi 80% ( Tidak ada
perubahan bila dibandingkan
dengan data bulan juli 2012 yaitu
80% )
8. Perencanaan terdokumentasi 65%
(Tidak ada perubahan bila
dibandingkan dengan data bulan
juli 2012 yaitu 65%)
ANALISA PENYEBAB
Semua status sudah mengisi pengkajian
keperawatan tapi terdapat 1 status yang
tidak dilengkapi dengan rumusan masalah.
Ditemukan ada 4 dari 20 status perawat
tidak membuat diagnose keperawatan
Ditemukan 4 dari 20 status perawat tidak
membuat rencana tindakan
Ada 3 status perawat tidak membuat
rencana tindakan yang mencakup tentang
pendidikan kesehatan dan tidak ada
melibatkan kerjasama dengan tim
kesehatan lain.
RENCANA TINDAK LANJUT
1. Supervisi dan Motivasi dari kepala ruangan
terhadap perawat pelaksana lebih
ditingkatkan lagi dan dilakukan secara
terus menerus dalam upaya meningkatkan
mutu asuhan keperawatan mengenai
pendokumentasian
2. Kepala Ruangan bekerja sama dengan CI
untuk mengingatkan kembali perawat
pelaksana dalam melaksanakan tindakan
keperawatan agar mengacu pada rencana
tindakan yang sudah dibuat.
3. Pelatihan dokumentasi Asuhan
Keperawatan ( kelas kompetensi)
4. Memberikan pendelegasian kepada CI / Ka
Team untuk memantau pelaksanaan
Dokumentasi asuhan keperawatan .
32
9. Implementasi terdokumentasi 78% 22% implementasi asuhan keperawatan 5. Mengupayakan agar CI / Ka team yang
(Tidak ada perubahan bila belum mengacu pada rencana tidakan yang diberikan penugasan Asuhan Keperawtan
dibandingkan dengan data bulan dibuat. untuk dinas non Shift
juli 2012 yaitu 78% )

10. Evaluasi terdokumentasi 75% ( Sebagian besar perawat tidak merevisi

terjadi peningkatan 3 % tindakan keperawatan berdasarkan hasil
dibandingkan dengan data bulanjuli evaluasi masalah keperawatan yang sudah
2012 yaitu 73%) teratasi

25 % dokumentasi evaluasi asuhan

keperawatan belum mengacu pada tujuan
pada rencana tindakan asuhan keperawatan

33
H. ANALISA HASIL EVALUASI DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN RUANG NEONATUS PERIODE BULAN JANUARI 2013
HASIL EVALUASI
Pencapaian rata-rata Dokumentasi Asuhan
Keperawatan dari 20 status pasien adalah
86 %( Tidak ada perubahan bila
dibandingkan dengan data bulan Juli 2012
yaitu 86%) :
1. Pengkajian terdokumentasi 89%
(Tidak ada perubahan bila
dibandingkan dengan data bulan Juli
2012 yaitu yaitu 89% )
2. Diagnosa Keperawatan terdokumentasi
88 % ( Tidak ada perubahan bila
dibandingkan dengan data bulan Juli
2012 yaitu 88% )
3. Perencanaan terdokumentasi 87%(
Tidak ada perubahan bila
dibandingkan dengan data bulan Juli
2012 yaitu 87% )
4. Implementasi terdokumentasi 96 %
( terjadi peningkatan 8 % bila
dibandingkan dengan data bulan Juli
2012 yaitu 88% )
5. luasi terdokumentasi 90 % (Tidak ada
perubahan bila dibandingkan dengan
data bulan Juli 2012 yaitu 90 %)
ANALISA PENYEBAB RENCANA TINDAK LANJUT
Ditemukan 2 dari 20 status perawat tidak 1. Supervisi terhadap perawat pelaksana
mengisi form pengkajian dan ada satu secara terus menerus dipertahankan dan
perawat tidak membuat rumusan masalah ditingkatkan
2. Tingkatkan kerjasama dengan CI dala
peningkatan mutu asuhan Keperawatan
Ditemukan 2 dari 20 status perawat tidak
membuat diagnose keperawatan dan 1
diagnosa keperawatan tidak berdasarkan 3. Motivasi perawat pelaksana dalam
rumusan masalah. melaksanakan tindakan harus mengacu
pada rencana tindakan yang sudah dibuat
Ditemukan 2 dari 20 status perawat tidak
membuat rencana tindakan
Sebagian besar perawat melaksanakan
tindakan tidak mengacu pada rencana
keperawatan yang sudah dibuat
Sebagian besar perawat sudah
mendokumentasikan hasil evaluasi dan
evaluasi sudah mengacu pada tujuan .
34
 BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Kelengkapan pengisian dokumentasi Asuhan Keperawatan menjadi parameter yang
baik terhadap peningkatan mutu keperawatan RS haji Jakarta untuk peningkatan kualitas
layanan keperawatan yang diberikan kepada pasien. Sehingga memerlukan dukungan
semua pihak dan sistem managemen layanan keperawatan yang memadai untuk
meningkatkan komitmen perawat terhadap tugas dan kewajibannya dalam Asuhan
keperawatan sebagai wujud profesionalisme dan kompetensi perawat.

Secara umum hasil evaluasi penerapan Standar Asuhan Keperawatan di RS Haji

Jakarta sudah berjalan dengan baik. Hal ini ditandai dengan pencapaian pengisian
dokumentasi Asuhan Keperawatan dari 7 ruangan adalah rata – rata 85 % ( terjadi
peningkatan 5,8% bila dibandingkan dengan data periode juli 2012 yaitu 79,2 % ). Hal ini
dapat menunjukkan bahwa rata – rata 15% status pasien belum dilengkapi dengan
dokumentasi asuhan keperawatan.

Pencapain rata – rata pengisian dokumentasi asuhan keperawatan dari masing – masing
unit masih belum merata. Pencapain tertinggi di raih oleh ruang Istiqomah dengan rata –
rata 96 % dan terendah di ruang Sakinah rata – rata 69%. Hal ini sangat unit mengingat
kedua ruangan tersebut merupakan proyek percontohan untuk implementasi model MPKP,
sehingga sebagai bahan evaluasi buat pengembangan keperawatan.

Rekapitulasi hasil evaluasi penerapan Standar Asuhan Keperawatan di unit rawat inap
RS Haji Jakarta menunjukkan secara umum pengisian parameter Asuhan
Keperawatan yang tertinggi adalah Implementasi Keperawatan 90% dan terendah
Perencanaan Keperawatan 78%. Hal ini menunjukkan bahwa terdapat 12%
implementasi keperawatan tidak berdasarkan perencanaan keperawatan dan
bahkan 10% perawat tidak membuat implementasi keperawatan.

35
B. SARAN
1. Mengoptimalkan peran PN dalam meningkatkan kelengkapan dokumentasi asuhan
keperawatan
2. Evaluasi terhadap optimalisasi MPKP di ruangan terhadap peran dan fungsinya dalam
memonitoring asuhan keperawatan
3. Supervisi dan motivasi dari kepala ruangan terhadap perawat pelaksana lebih
ditingkatkan lagi dan dilakukan secara terus menerus dalam upaya meningkatkan
mutu asuhan keperawatan mengenai pendokumentasian
4. Kepala Ruangan bekerja sama dengan CI/ PN untuk mengingatkan kembali perawat
pelaksana dalam melaksanakan tindakan keperawatan agar mengacu pada rencana
tindakan yang sudah dibuat.
5. Melakukan penyegaran terhadap PN /CI dalam pendokumentasian Asuhan Keperawatan
( kelas Kompetensi )
6. Evaluasi terhadap form Rencana Asuhan Keperawatan
7. Mengoptimalkan system penugasan Asuhan Keperawatan dengan menunjuk CI / ka tim
untuk dinas Non Shift

36