RS Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa

www.rumahsehatterpadu.or.id – Telp 0251-8618651

FORMULIR SKRINING COVID-19 PASIEN/PENGUNJUNG RS.RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET

DHUAFA

* Demi kesehatan dan keselamatan bersama diharapkan anda menjawab pertanyaan ini dengan JUJUR

Nama :
No telp/HP :
Alamat tinggal saat ini :

1. Apakah mengalami demam dalam 14 hari terakhir?

 Ya
 Tidak
2. Ada batuk/pilek/sakit tengorokan/sesak/diare/nyeri otot/mual/muntah dalam 14 hari terakhir?
 Ya
 Tidak
3. Melakukan perjalanan keluar negara/daerah yang tejangkit covid 19 dalam 14 hari terakhir?
 Ya
 Tidak
4. Memiliki riwayat kontak (berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan/rumah) dengan orang yang
dinyatakan suspek atau konfirmasi covid 19 dalam 14 hari terakhir?
◦ Ya
◦ Tidak
5. Memiliki riwayat terinfeksi covid 19?
◦ Ya
◦ Tidak
6. Mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak dalam 14 hari terakhir?
◦ Ya
◦ Tidak
7. Menggunakan transportasi umum?
◦ Ya
◦ Tidak
8. Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (unggas, babi, kelelawar, hewan lainya non peliharaan) yang
sudah teridentifikasi dalam 14 hari terakhir?
◦ Ya
◦ Tidak
9. Hasil pengukuran suhu?
◦ Lebih dari 37,5ºC
◦ Yang lain
10. Pernah swab test positif?
◦ Ya
◦ Tidak
11. Pernah rapid antigen positif?
◦ Ya
◦ Tidak
12. Pernah rapid antibodi positif?
 Ya
 Tidak
13. Sedang menunggu hasil swab?
◦ Ya
◦ Tidak
Jika ada jawaban ya dari salah satu pertanyaan di atas maka di arahkan ke ruang suspek covid

0224/Rev00/IGD/2021