SURAT PERJANJIAN

ANTARA PRAKTEK dr. ANERZA NURFITRI DENGAN JEJARING BIDAN

TENTANG
KERJASAMA UNTUK PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN PASIEN
BPJS KESEHATAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nomor:

Surat Perjanjian ini dibuat pada tanggal 8 Maret 2023, antara:

Nama : dr. ANERZA NURFITRI

Jabatan : Dokter

Alamat : RT 006 Kel.Siulak Deras Kec.Gunung Kerinci

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : PEDORA DESIA LELANI, STr.Keb

Jabatan : Bidan

Alamat : RT 006 Kel.Siulak Deras Kec. Gunung Kerinci

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan
secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”

Bahwa Para Pihak yakin bahwa akan menguntungkan untuk melakukan perundingan lebih lanjut diantara
Para Pihak, mengenai rencana kerjasama untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi peserta
BPJS Kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat pertama.

Bahwa Para Pihak berkeinginan untuk mengadakan diskusi, untuk kepentingan bersama dan untuk tujuan-
tujuan yang disebutkan dalam Surat Perjanjian ini.

Para Pihak sepakat atas hal-hal berikut:

PASAL 1
TIDAK MENGIKAT SECARA HUKUM
Perjanjian ini bukan merupakan perjanjian mengikat secara hukum antara Para Pihak (kecuali
ketentuan mengenai kerahasiaan yang dinyatakan di bawah) dan tidak ada perjanjian yang berlaku
sebelum Para Pihak melakukan negosiasi dan menandatangani perjanjian mengenai tujuan-tujuan yang
disepakati dan diterima oleh Para Pihak.
 PASAL 2
JANGKA WAKTU
Surat Perjanjian berlaku sejak ditandatangani dan akan berakhir sampai jangka waktu 1 (satu)
tahun sejak ditandatangani oleh Para Pihak. Apabila dalam jangka waktu 1 (satu) tahun tidak ada
perjanjian tertulis antara Para Pihak mengenai perpanjangan perjanjian ini, maka Surat Perjanjian ini
berakhir dengan sendirinya dan tidak ada tanggung jawab yang dibebankan kepada masing-masing pihak.

PASAL 3
PENGAKHIRAN
Apabila terdapat alasan yang wajar, masingmasing pihak dapat mengakhiri perjanjian ini dengan
memberi pemberitahuan tertulis, kepada pihak lain paling sedikit 30 (tiga puluh) hari sebelumnya, dan
tidak ada satu pihak pun yang dapat membawa pihak lain suatu tuntutan hukum atau gugatan atau
tindakan hukum lainnya disebabkan karena pemutusan tersebut.

PASAL 4

PERUNDINGAN

Para Pihak sepakat untuk bersungguh-sungguh melakukan perundingan untuk mencapai tujuan
sesuai dengan yang disebutkan di dalam perjanjian ini dan hasil perundingan tersebut akan dituangkan di
dalam perjanjian tertulis yang akan ditandatangani oleh Para Pihak.

PASAL 5

RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Perjajian ini ditujukan untuk mendirikan suatu kerjasama antara Para Pihak, dan Para Pihak sepakat untuk
mendiskusikan dan menelusuri hal-hal berikut:

1. Pemberian Pelayanan Kebidanan kepada Peserta BPJS Kesehatan di fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.
2. Pelayanan Persalinan dilakukan di Tempat Praktik Bidan Jejaring
3. PIHAK KEDUA wajib menyerahkan seluruh berkas persyaratan administrasi untuk klaim kepada
PIHAK PERTAMA paling lambat 7 (tujuh) hari setelah persalinan.
4. PIHAK PERTAMA menyerahkan berkas tersebut ke pihak BPJS Kesehatan untuk mendapatkan
klaim atas Jasa Persalinan.
5. Pembayaran Jasa Persalinan akan dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
setelah PIHAK PERTAMA mendapatkan uang klaim Jasa Persalinan dari pihak BPJS Kesehatan.
6. Biaya pengganti Jasa Persalinan yang dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
sebesar Rp.700.000,- (Tujuh Ratus Ribu Rupiah) per pasien.
 PASAL 6
KERAHASIAAN
Semua informasi yang dipertukarkan antara Para Pihak yang berkaitan dengan. perjanjian ini atau
setiap diskusi yang dilakukan Para Pihak adalah rahasia bagi masing-masing pihak. Dan tidak boleh
diungkapkan kepada pihak ketiga selama jangka waktu perjanjian ini dan 6 (enam) bulan sesudah
berakhirnya perjanjian ini, kecuali:
1. Dengan persetujuan tertulis Pihak Lain.
2. Jika diharuskan secara hukum untuk diungkapkan
3. Berhubungan dengan proses hukum yang dilakukan oleh badan peradilan yang berwenang.

PASAL 7
PERUBAHAN
Tidak ada penambahan modifikasi atau perubahan atas setiap ketentuan dalam perjanjian ini akan
berlaku kecuali dibuat dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Para Pihak.

PASAL 8
PENYELESAIAN SENGKETA
Setiap sengketa atau perselisihan yang timbul sehubungan dengan perjanjian ini akan
diselenggarakan melalui perundingan dengan itikad baik antara Para Pihak, dan jika Para Pihak gagal
untuk mencapai kesepakatan dalam penyelesaian tersebut, maka perjanjian ini akan berakhir dengan
sendirinya, dan Tidak ada Pihak yang berhak untuk membawa sengketa tersebut ke pengadilan, arbitrasi
usaha dan penyelesaian sengketa manapun.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(dr. ANERZA NURFITRI) (PEDORA DESIA LELANI, STr.Keb)