SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS ARSY PACIRAN

No.SEP : 0204R0150319V000622
Tgl.SEP : 2019-03-27 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0000759885287 ( MR. 039249 ) COB :-
Nama Peserta : SUINDAH Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1985-05-01 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 081559984170 Penjamin
Sub/Spesialis : OBGYN
Faskes Perujuk : RS ARSY PACIRAN
Diagnosa Awal : Z09.0 - Follow-up examination after surgery for other
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 3 28-03-2019 14:05:42