HASIL UJI KULTUR GRAM POSITIF

NO L UJI RESISTENSI
DOKTER Genta Strept Induci Trimet

N
NAMA

A
NAMA PASIEN RM TTL PERUJU micin omyci ble Quinup hoprim

G
BAKTERI Cefoxiti Benzyl

N
Ampici Oxacill High n High Genta Ciprofl Levofl Moxifl Clinda Erytro Clinda ristin / Linezo Vanco Tetscyc Tigecy Nitrofu Rifamp /

A
LAB P K penicill

U
n Screen llin in Level Level micin oxacin oxacin oxacin mycin mycin mycin Dalfop lid mycin line cline rantoin icin Sulfam

R
in
(synerg (syner Resista ristin ethoxa
y) gy) nce zole
 HASIL UJI KULTUR GRAM NEGATIF
NO L UJI RESISTENSI

N
DOKTER NAMA Trimeth

A
NAMA PASIEN RM TTL Ampicil Piperaci

G
PERUJUK BAKTERI oprim /

N
Ampicill lin/ llin/ Cefazoli Ceftazid Ceftriax Cefepi Aztreo Ertapen Merope Amika Gentam Ciproflo Tigecyc Nitrofur

A
LAB P ESBL Sulfam

U
in Sulbact Tazobac n ime one me nam em nem cin icin xacin line antoin

R
ethoxaz
am tam
ole
Tanggal Bulan Tahun :
NO US L
NAMA RM ALAMAT ASAL HEMATOLOGI URINE KIMIA DARAH SERO BTA FL KET
LAB IA P
Tanggal Bulan Tahun :
UM L DIFF COUNT
NO NAMA RM RUANG HB LEC ERY TRO HT LED MCV MCH MCHC RDW GOL DDR/Lain lain
UR P Bas Eas Stab Segm Limp Mon
Tanggal Bulan Tahun :
UM L BILIRUBIN PROTEIN FAAL GINJAL FRAKSI LEMAK GLUKOSA
NO NAMA RM RUANG GOT GPT ALP GGT LAIN
UR P BT BD BI TP ALB GLO UREA BUN CREA AU CH HDL LDL TG GDS GDP 2JPP
Tanggal Bulan Tahun :
UM L
NO NAMA RM RUANG WARNA KEKRHAN PH BJ PROTEIN REDUKSI EPITEL LECO ERY LAIN- LAIN PPT
UR P
 REGISTER ELEKTROLIT
Tanggal Bulan Tahun :
NO NO.LAB NAMA UM L/P RM RUANG NAT KAL CLOR KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Tanggal Bulan Tahun :
UM L
NO NAMA RM RUANG WARNA KONSISTENSI BAU DARAH LENDIR ERI LECO PROT AMYLUM LEMAK LAIN 2
UR P
 UM L
NO NAMA RM RUANG PT APTT INR FIBRINOGEN CT BT KETERANGAN
UR P
 Quality Kontrol Alat Kimia

Hari/tanggal :
Tahun :
No Pemeriksaan BYOSISTEM 5010 Nilai STD
1 Urea 80
2 Creatinin 2,0
3 Glukosa 100
4 Cholesterol 200
5 Trigliserid 200
6 Uric acid 8,0
7 Albumin 4,0
8 Total Protein 8,0
9
10

Nama Petugas :
1
2

Quality Kontrol Alat Kimia

Hari/tanggal :
Tahun :
No Pemeriksaan BYOSISTEM 5010 Nilai STD
1 Urea 80
2 Creatinin 2,0
3 Glukosa 100
4 Cholesterol 200
5 Trigliserid 200
6 Uric acid 8,0
7 Albumin 4,0
8 Total Protein 8,0
9
10

Nama Petugas :
1
2
 DATA PASIEN PEMERIKSAAN MALARIA POSITIF

NO
TANGGAL NAMA UMUR HASIL
LAB
NO PEMERIKSAAN I PEMERIKSAAN II PEMERIKSAAN III HASIL Dicek/ Ket Hasil
LAB TGL Kode Nama No Lot Garis Nama No Lot Garis Nama No Lot Garis AKHIR Pemeriksa Disyahkan ( VCT/ Diambil
Hasil Hasil Hasil
Reagen Exp Date kontrol Reagen Exp Date Kontrol Reagen Exp Date Kontrol oleh rujukan ) oleh
 ULANGAN
NO REAGEN I REAGEN II HASIL REAGEN III PEMERIKSA
REAGEN I REAGEN II
TGL KODE HASIL AKHIR
Nama NO LOT Nama NO LOT Nama NO LOT Nama NO LOT Nama NO LOT
Lab HASIL HASIL HASIL HASIL Sementara HASIL PENGAMBIL
Reagen EXP DATE Reagen EXP DATE Reagen EXP DATE Reagen EXP DATE Reagen EXP DATE
 KALIBRASI DIALAB ANALYSER 500
DI INSTALASI LABORATORIUM RSUD SULTAN IMANUDDIN
TAHUN 2014
BULAN :
Metode : No.Alat : P/N : 20010D

NO TGL NO.LOT/ED PARAF KETERANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
JUMLAH
 LAPORAN KALIBRASI ALAT UKUR
DI INSTALASI LABORATORIUM RSUD SULTAN IMANUDDIN
TAHUN 2014
NO/TGL NAMA ALAT NO ALAT METODE JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP DES

JUMLAH

Pangkalan Bun,
Mengetahui Pembuat Laporan
KA.INSTALASI LABORATORIUM
 NO NO JENIS HASIL TGL PENGAMBILAN HASIL
Tanggal RM NAMA Umur ALAMAT DOKTER KET
Urut LAB PX PX RUJUK Tanggal TT
Tanggal No Kode/Nama Asal / Pengambilan Hasil
HASIL Pemeriksa Nama.Ptgs Nm.Pengambil
PX Lab Pasien Ruangan Tgl
Lab Td.Tangan
Tanggal Bulan Tahun :
UM L Anti Anti Widal Dengue
NO NAMA RM RUANG HBs Ag HCV Tubex ASTO CRP RF VDRL Lain - lain
UR P HBs Ag HIV O H IgM IgG
Tanggal Bulan Tahun :
UMUR TOXO CMV RUBELLA TIROID HEPATITIS
NO NAMA RM RUANG HIV FERITIN
L P IGG IGM AVIDITY IGG IGM AVIDITY IGG IGM T3 T4 FT3 FT4 TSHS AG AB HCV HAV
Tanggal Bulan Tahun :
NO US L
NAMA RM ALAMAT PK PA Tgl Kirim Tgl Hasil TTD Biaya
LAB IA P
5
Tanggal Bulan Tahun :
NO US L
NAMA RM PA PK RI RJ Biaya Ongkir Akomodasi Sisa
LAB IA P

5
6
7
8

10
 TGL LAHIR HASIL
NO NAMA J.K RM RUANGAN
UMUR pH pCO2
 HASIL KET/
pO2 cHCO3 cBE sO2 ctCO2 JAM