Ceklis Pemantauan

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. Jendral Sudirman Desa Beber Cirebon, Telp : 0232-8895252
Email :pkmbeber@yahoo.com, Kode Pos 45172
CEKLIS PEMANTAUAN AIR
Bulan :…………………………
Pemantauan
Kondisi
Meteran Kran wastafel Sambungan pipa

Ruangan
baik rusak Baik rusak Baik rusak Baik rusak
Bp
Laboratorium
Kamar mandi pasien
BP gigi
MTBS
P2P
R. Perawatan
IGD
Poned
R.kapus
Kamar mandi kary.
Kamar mandi atas
KIA
Mengetahui
KepalaPuskesmasBeber Pelaksana
Drs. Haeria SKM.MKM Ade Nidia Feriyani

NIP. 196412131988031006 NIP. 196409051988031009
DINAS KESEHATAN
CEKLIS PEMANTAUAN VENTILASI
Bulan : …………………………
Pemantauan
Kondisi
Fisik Kebersihan Pencahayaan Kerusakan

Ruangan
Bp
Laboratorium
Gudang obat
Loket obat
MTBS
P2P
R. Perawatan
IGD
Poned
R.kapus
Bp.lansia
KIA
R. progremer
R. Bendahara
R. TU
Aula atas
Gudang
Mengetahui

NIP. 196412131988031006 NIP. 196409051988031009
DINAS KESEHATAN
CEKLIS PEMANTAUAN OKSIGEN
Bulan : …………………………
Pemantauan
Kondisi
Kondisi Fisik Regulator Selang Tabung air

Ruangan
IGD
PONED
Ambulance
Mengetahui

NIP. 196412131988031006 NIP. 196409051988031009
DINAS KESEHATAN
CEKLIS PEMANTAUAN GAS ELPIJI
Bulan : …………………………
Pemantauan
Kondisi
Fisik Bau kebocoran Selang Regulator

Ruangan gas
Dapur
PONED
Mengetahui

NIP. 196412131988031006 NIP. 196409051988031009
DINAS KESEHATAN
CEKLIS PEMANTAUAN LISTRIK
Bulan : …………………………
Pemantauan
Kondisi
Meteran stopkontak Lampu Kabel

Ruangan
Pendaftaran
R. tunggu
BP
R. Obat
Gudang obat
Lab
KIA
MTBS
R.P2P
Bp lansia
R.gigi
Kamar mandi kary
Kamar mandi pasien
R. Kapus
Aula
R. TU
R. bendahara
R. progremer
Kamar mandi atas
gudang
IGD
R. Perawatan
PONED
Mengetahui

NIP. 196412131988031006 NIP. 196409051988031009
DINAS KESEHATAN
CEKLIS PEMANTAUAN PEMELIHARAAN

DAN STERILISASI INSTRUMEN
Bulan : …………………………
Pemantuan
Pemisahan
Pemisahan Pemisahan Pemisahan peralatan yang
peralatan yang peralatan yang peralatan yang membutuhkan sterilisasi
bersih dan kotor membutuhkan membutuhkan persyaratan khusus
sterilisasi perawatan khusus untuk
Ruangan peletakannya
dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan tidak Dilakukan rusak
KIA
PONED
IGD
RANAP
GIGI
LAB
Mengetahui

NIP. 196412131988031006 NIP. 196409051988031009
DINAS KESEHATAN
CEKLIS PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
Bulan :…………………………
Pemantauan
Kondisi
Langit-langit dinding lantai atap

Ruangan
Bp
Laboratorium
Kamar mandi pasien
BP gigi
MTBS
P2P
R.Usila
R. Perawatan
IGD
Poned
R.kapus
Kamar mandi kary.
Kamar mandi atas
KIA
Ruang obat
Gudang obat
R. TU
R.Bendahara
Aula
R. imunisasi
R. Tim Mutu
Pemantauan Tanah (longsor tidak) keretakan
Halaman depan
Halaman belakang
Mengetahui

NIP. 196412131988031006 NIP. 196409051988031009

Ceklis Pemantauan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklis Pemantauan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

CEKLIS PEMANTAUAN AIR

Meteran Kran wastafel Sambungan pipa

Drs. Haeria SKM.MKM Ade Nidia Feriyani

CEKLIS PEMANTAUAN VENTILASI

Fisik Kebersihan Pencahayaan Kerusakan

Drs. Haeria SKM.MKM Ade Nidia Feriyani

CEKLIS PEMANTAUAN OKSIGEN

Kondisi Fisik Regulator Selang Tabung air

Drs. Haeria SKM.MKM Ade Nidia Feriyani

CEKLIS PEMANTAUAN GAS ELPIJI

Fisik Bau kebocoran Selang Regulator

Drs. Haeria SKM.MKM Ade Nidia Feriyani

CEKLIS PEMANTAUAN LISTRIK

Meteran stopkontak Lampu Kabel

Drs. Haeria SKM.MKM Ade Nidia Feriyani

CEKLIS PEMANTAUAN PEMELIHARAAN

Drs. Haeria SKM.MKM Ade Nidia Feriyani

CEKLIS PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

Langit-langit dinding lantai atap

Drs. Haeria SKM.MKM Ade Nidia Feriyani

Anda mungkin juga menyukai