Contoh BKU Bendahara Pengeluaran:

KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

BUKU KAS UMUM
SKPD
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran

: 1)
: 2)
: 3)
Halaman :

Nomor
Urut
1

Tanggal

Kode Rekening

Uraian

Penerimaan Rp.

Pengeluaran Rp.

Jumlah
Jumlah bulan/tanggal
Jumlah sampai bulan lalu/tgl
Jumlah semua s/d bulan/tanggal
Sisa Kas
Pada hari ini tanggal .., 200..
oleh kami didapat dalam kas Rp.
( . Dengan huruf)
terdiri dari :
a. Tunai
Rp. :
b. Saldo bank
Rp. :
c. Surat berharga
Rp. :

Rp.
Rp.
Rp.

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Mengetahui,
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

Payakumbuh, tanggal ..
Bendahara Pengeluaran

(tanda tangan)

(tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP.

(nama lengkap)
NIP.

Cara Pengisian :
1)
1.
Diisi dengan nama SKPD
2)
2.
Diisi dengan nama pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
3)
3.
Diisi dengan nama bendahara penerimaan/bendahara pengeluaran
4.
Kolom 1 diisi dengan nomor urut penerimaan kas atau pengeluaran kas
5.
Kolom 2 diisi dengan tanggal penerimaan kas atau pengeluaran kas
6.
Kolom 3 diisi dengan kode rekening penerimaan kas atau pengeluaran kas
7.
Kolom 4 diisi dengan uraian penerimaan kas atau pengeluaran kas
8.
Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah penerimaan kas
9.
Kolom 6 diisi dengan jumlah rupiah pengeluaran kas
Catatan :

Pengerjaan Buku Kas Umum dapat menggunankan komputer/aplikasi software

Penandatanganan oleh penggunan anggaran/kuasa penggunan anggaran pada Buku kas umum dilakukan
pada saat pengajuan pertanggungjawaban penerimaan oleh bendahara penerimaan ke PPKD.

Penandatanganan oleh penggunan anggaran/kuasa anggaran pada Buku Kas Umum dilakukan pada saat
pengajuan penerbitan SP2D sebagai salah satu dokumen kelengkapan SP2D

Contoh SPJ Pendapatan Fungsional:

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN SKPD
( SPJ PENDAPATAN-FUNGSIONAL)
SKPD
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Penerimaan

:
:
:
Halaman :
SAMPAI DENGAN BULAN LALU

KODE
REKENIN
G

URAIAN

BULAN INI

SAMPAI DENGAN BULAN INI

JUMLAH ANGGARAN
PENERIMAAN

PENYETORAN

SISA

PENERIMAAN

PENYETORAN

SISA

JUMLAH ANGGARAN
YANG TEREALISASI

6= (5-4)

9=(8-7)

10=(4+7)

JUMLAH
SISA YANG BELUM
ANGGARAN YANG
DISETOR
TELAH DISETOR

11=(5+8)

12=(11-10)

JUMLAH
Mengetahui
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

Payakumbuh, tanggal ..
Bendahara Penerimaan

(tanda tangan)

(tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP.

(nama lengkap)
NIP.

Cara Pengisian :

1.

Kolom 1 diisi dengan Kode Rekening

Kolom 2 diisi dengan uraian / nama Kode Rekening

Kolom 3 diisi dengan Jumlah Anggaran Pendapatan yang ditetapkan dalam APBD atas masing-masing Kode Rekening

Kolom 4 diiisi dengan Jumlah Pendapatan yang terealisasi atas masing-masing Kode Rekening sampai dengan bulan lalu

Kolom 5 diisi dengan Jumlah Pendapatan yang telah disetor Berdasarkan Surat Tanda Setoran / Dokumen lainnya sampai dengan bulan lalu

Kolom 6 diisi dengan Jumlah Pendapatan yang terealisasi sampai dengan bulan lalu yang belum disetor

Kolom 7 diisi dengan Jumlah Pendapatan yang terealisasi pada bulan ini

Kolom 8 diisi dengan Jumlah Pendapatan yang terealisasi telah disetor berdasarkan STS/Dokumen lainnya bulan ini

Kolom 9 diisi dengan Jumlah Pendapatan yang terealisasi bulan ini yang belum disetor

10

Kolom 10 diisi dengan Jumlah Pendapatan yang terealisasi sampai dengan bulan lalu ditambah dengan pendapatan terealisasi bulan ini

11

Kolom 11 diisi dengan Jumlah Pendapatan yang disetor s/d bulan lalu ditambah dengan Pendapatan yang disetor
Bulan ini berdasarkan STS/Dokumen lainnya

12

Kolom 12 diisi dengan Jumlah Pendapatan yang teralisasi s/d bulan ini belum disetor ( bulan lalu ditambah bulan ini)

13

Kolom 13 diisi dengan Jumlah Toptal Anggaran Pendapatan yang belum terealisasi ( jumlah anggaran setahun dikurangi
dengan jumlah pendapatan yang telah terealisasi) Jika Jumlah rupiah dalam kolom 13 bernilai negatif berarti terjadi Pelampauan Anggaran

SISA ANGGARAN
YANG BELUM
TEREALISASI/
PELAMPAUAN
ANGGARAN

13=(3-10)

Contoh SPJ Pendapatan Administratif:

FORMAT SURAT PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN SKPD
( SPJ PENDAPATAN-ADMINISTRATIF)
SKPD
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Penerimaan

:
:
:
Halaman :
SAMPAI DENGAN BULAN LALU

KODE
REKENING

URAIAN

JUMLAH
ANGGARAN

BULAN INI

SAMPAI DENGAN BULAN INI

PENERIMAAN

PENYETORAN

SISA

PENERIMAAN

PENYETORAN

SISA

JUMLAH
ANGGARAN YANG
TEREALISASI

6= (5-4)

9=(8-7)

10=(4+7)

JUMLAH
ANGGARAN
YANG TELAH
DISETOR

SISA YANG
BELUM
DISETOR

SISA
ANGGARAN
YANG BELUM
TEREALISASI/
PELAMPAUAN
ANGGARAN

11=(5+8)

12=(11-10)

13=(3-10)

JUMLAH
Payakumbuh, tanggal ..
Bendahara Penerimaan
(tanda tangan)
(nama lengkap)
NIP.

Cara Pengisian :
1.

Kolom 1 diisi dengan Kode Rekening

Kolom 2 diisi dengan uraian / nama Kode Rekening

Kolom 3 diisi dengan Jumlah Anggaran Pendapatan yang ditetapkan dalam APBD atas masing-masing Kode Rekening

Kolom 4 diiisi dengan Jumlah Pendapatan yang terealisasi atas masing-masing Kode Rekening sampai dengan bulan lalu

Kolom 5 diisi dengan Jumlah Pendapatan yang telah disetor Berdasarkan Surat Tanda Setoran / Dokumen lainnya sampai dengan bulan lalu

Kolom 6 diisi dengan Jumlah Pendapatan yang terealisasi sampai dengan bulan lalu yang belum disetor

Kolom 7 diisi dengan Jumlah Pendapatan yang terealisasi pada bulan ini

Kolom 8 diisi dengan Jumlah Pendapatan yang terealisasi telah disetor berdasarkan STS/Dokumen lainnya bulan ini

Kolom 9 diisi dengan Jumlah Pendapatan yang terealisasi bulan ini yang belum disetor

10

Kolom 10 diisi dengan Jumlah Pendapatan yang terealisasi sampai dengan bulan lalu ditambah dengan pendapatan terealisasi bulan ini

11

Kolom 11 diisi dengan Jumlah Pendapatan yang disetor s/d bulan lalu ditambah dengan Pendapatan yang disetor
Bulan ini berdasarkan STS/Dokumen lainnya

12

Kolom 12 diisi dengan Jumlah Pendapatan yang teralisasi s/d bulan ini belum disetor ( bulan lalu ditambah bulan ini)

13

Kolom 13 diisi dengan Jumlah Toptal Anggaran Pendapatan yang belum terealisasi ( jumlah anggaran setahun dikurangi
dengan jumlah pendapatan yang telah terealisasi) Jika Jumlah rupiah dalam kolom 13 bernilai negatif berarti terjadi Pelampauan Anggaran

Contoh SURAT TANDA SETORAN

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

SURAT TANDA SETORAN
( STS )
STS No. .

Bank

: .

No. Rekening

: .

Harap diterima uang sebesar

(Dengan huruf)

: ( . )

Dengan rincian penerimaan sebagai berilut :

No

KODE REKENING

URAIAN RINCIAN OBJEK

JUMLAH

1
2
3
4
5
Jumlah
Uang tersebut diterima pada tanggal .

Mengetahui,
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

Payakumbuh, tanggal ..
Bendahara Penerimaan

(tanda tangan)

(tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP.

(nama lengkap)
NIP.

Catatan : STS dilampiri Slip Setoran Bank)

Cara pengisian :
1. Kolom Kode Rekening diisi dengan kode rekening setiap rincian objek pendapatan ;
2. Kolom uraian Rincian Objek diisi uraian nama rincian obyek pendapatan;
3. Kolom jumlah diisi jumlah nilai nomina penerimaan setiap rincian objek pendapatan
Catatan :
Formulir ini digunakan untuk menyetor pungutan daerah (pajak daerah, retribusi dan penerimaan
daerah lainnya).

Rp.

Contoh BUKU PEMBANTU PER RINCIAN OBYEK PENERIMAAN

KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

BUKU PEMBANTU
PER RINCIAN OBYEK PENERIMAAN
SKPD
Kode Rekening
Nama Rekening
Jumlah Anggaran
Tahun Anggaran
Nomor
Urut
1

:
:
:
:
:

Nomor BKU
Penerimaan
2

Rp.

Tanggal Setor
3

Nomor STS & Bukti Penerimaan

Lainnya
4

Halaman :
Jumlah

Jumlah Bulan Ini

Jumlah S.d Bulan Lalu
Jumlah s.d Bulan Ini

Mengetahui,
Pengguna Anggaran/Kuasa Penggunan Anggaran

Payakumbuh, tanggal ..
Bendahara Penerimaan

(tanda tangan)

(tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP.

(nama lengkap)
NIP.

Cara Pengisian :
1.
Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2.
Kolom 2 diisi dengan Nomor BKU Penerimaan
3.
Kolom 3 diisi dengan Tanggal Penyetoran STS/Bukti Penerimaan Lainnya
4.
Kolom 4 diisi dengan Nomor STS/Bukti Penerimaan Lainnya
5.
Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah penerimaan kas

(Rp)
5

Contoh Buku Kas Penerimaan Pembantu

KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

BUKU KAS UMUM PENERIMAAN PEMBANTU
SKPD:
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU:
No.

Tanggal

Kode Rekening

Uraian

Penerimaan

Pengeluaran

Saldo

.., tanggal..
Bendahara Penerimaan Pembantu

(Tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP

Contoh Buku Perincian Obyek Penerimaan

KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

BUKU PEMBANTU
PERINCIAN OBYEK PENERIMAAN
SKPD
Kode Rekening
Nama Rekening
Jumlah Anggaran
Tahun Anggaran
Nomor
Urut
1

Nomor BKU
Penerimaan
2

:
:
:
: Rp .
:
Tanggal
Setor
3

Nomor STS & Bukti

Penerimaan Lainnya
4

Halaman:..
Jumlah
(Rp)
5

Jumlah Bulan ini

Jumlah s.d. Bulan lalu
Jumlah s.d. Bulan ini

.., tanggal..
Bendahara Penerimaan Pembantu

(Tanda tangan)
(nama lengkap)
NIP

Contoh Buku Rekapitulasi Penerimaan Harian Pembantu

KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

BUKU REKAPITULASI PENERIMAAN HARIAN PEMBANTU
SKPD
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggara
Bendahara Penerimaan Pembantu

Nomor
Urut

Tanggal

Referensi

:
:
:

PAJAK DAERAH
Jumlah
Kode dan Nama
(Rp)
Rekening Rincian
Obyek
4
5

RETRIBUSI DAERAH
Jumlah
Kode dan Nama
(Rp)
Rekening Rincian
Obyek
6
7

LAIN-LAIN PAD YANG SAH

Jumlah
Kode dan Nama
(Rp)
Rekening Rincian
Obyek
8
9

Jumlah

.., tanggal
Bendahara Penerimaan Pembantu

(Tanda tangan)
(nama lengkap)
NIP

Contoh Laporan Pertanggungjawaban Bendahara Penerimaan Pembantu SKPD:

KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU SKPD
(SPJ PENERIMAAN)
SKPD
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Penerimaan Pembantu

:
:
:
(dalam rupiah)

Sampai dengan Bulan Lalu

Kode
Rekening

Uraian

Jumlah
Anggaran Penerimaan Penyetoran
3

Sisa
6=(5-4)

Bulan ini
Penerimaan Penyetoran
7

Sampai dengan Bulan ini

Sisa
9=(8-7)

Jumlah
Anggaran
yang
Terealisasi
10=(4+7)

Jumlah
Anggaran
yang Telah
Disetor
11=(5+8)

Sisa yang
Belum
Disetor

Sisa Anggaran yang

Belum Terealisasi?
Pelampauan Anggaran

12=(11-10)

13=(3-10)

Jumlah

, tanggal.
Bendahara Penerimaan Pembantu

(Tanda tangan)
(nama lengkap)
NIP

Contoh BUKU PANJAR

KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

BUKU PANJAR
:
:
:

SKPD
Kepala SKPD
Bendahara Pengeluaran

Halaman.

No Urut Tanggal

Uraian

Penerimaan
( Rp)

Pengeluaran
( Rp)

Saldo
( Rp)

JUMLAH

Rp

Rp

Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN/
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Payakumbuh,
BENDAHARA PENGELUARAN

( Nama Lengkap)
NIP

( Nama Lengkap)
NIP

1
2
3
4
5
6
7

Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom

1
2
3
4
5
6
7

diisi
diisi
diisi
diisi
diisi
diisi
diisi

dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan
dengan

Rp

nomor urut penerimaan atau pengeluaran kas atas panjar

nomor tanggal penerimaan atau pengeluaran kas atas panjar
uraian penyetoran pajak penerimaan atau pengeluaran kas atas panjar
nomor urut BKU Pengeluaran
jumlah rupiah penerimaan kas/SPJ atas panjar
jumlah rupiah pengeluaran kas/panjar yang diberikan
salo panjar yang belum di SPJ kan oleh orang yang diberikan

Contoh BUKU REKAPITULASI PENGELUARAN PER RINCIAN OBJEK

KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

BUKU REKAPITULASI PENGELUARAN
PER RINCIAN OBYEK
SKPD
Kode Rekening
Nama Rekening
Kredit APBD
Tahun Anggaran

:
:
:
:
:
Halaman:

Nomor BKU
1

Pengeluaran
UP/GU/TU
3

LS
2

Jumlah bulan ini

Rp
Jumlah sampai dengan bulan lalu
0
Jumlah sampai dengan bulan ini0

Rp
Rp
Rp

Jumlah
4

Rp
Rp
Rp

, tanggal
Mengetahui,
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

Bendahara Pengeluaran

(tanda tangan)

(tanda tangan)

(nama lengkap)
NIP.

(nama lengkap)
NIP.

Cara Pengisian :
1.Kolom 1 diisi dengan nomor BKU.
2.Kolom 2 diisi dengan jumlah rupiah yang tertera dalam kuitansi, jika kuintansi tersebut untuk Pengeluaran LS.
3.Kolom 3 diisi dengan jumlah rupiah yang tertera dalam kuitansi, jika kuintansi tersebut untuk Pengeluaran UP/GU/TU.
4.Kolom 4 diisi dengan jumlah total Pengeluaran LS dan UP/GU/TU.

Contoh BUKU PAJAK PPN/PPh

KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

BUKU PAJAK PPN/PPH
:
:
:

SKPD
Kepala SKPD
Bendahara Pengeluaran

No Urut Tanggal

Uraian

REF

Pemotongan
( Rp)

Penyetoran
( Rp)

JUMLAH

Rp

Rp

Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN/
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Payakumbuh,
BENDAHARA PENGELUARAN

( Nama Lengkap)
NIP

( Nama Lengkap)
NIP

1
2
3
4
5
6

Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom

1
2
3
4
5
6

diisi
diisi
diisi
diisi
diisi
diisi

dengan nomor urut pemotongan atau penyetoran pajak

dengan nomor tanggal pemotongan atau penyetoran pajak
dengan uraian pemotongan atau penyetoran pajak
dengan jumlah rupiah pemotongan pajak
dengan jumlah rupiah penyetoran pajak
saldo pemotongan atau penyetoran pajak

ATEN LIMA PULUH KOTA

BUKU PAJAK PPN/PPH

Halaman.

Saldo
( Rp)

Rp

Contoh BUKU SIMPANAN BANK

KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

BUKU SIMPANAN BANK
:
SKPD
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggara:
:
Bendahara Penerimaan Pembantu
:
Pembantu Bendahara Pengeluaran
Halaman.

No Urut Tanggal

Uraian

Penerimaan
( Rp)

Pengeluaran
( Rp)

Saldo
( Rp)

JUMLAH

Rp

Rp

Mengetahui
PENGGUNA ANGGARAN/
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Payakumbuh, .
BENDAHARA PENGELUARAN

( Nama Lengkap)
NIP

( Nama Lengkap)
NIP

Rp

1 Kolom 1 diisi dengan nomor urut penerimaan dan pengeluaran Simpanan / bank
2 Kolom 2 diisi dengan nomor tanggal penerimaan dan pengeluaran simpanan/bank
3 Kolom 3 diisi dengan uraian penerimaan atau pengeluaran simpanan/bankmisalnya Nomor SP2D
dan nomor cek
4 Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah penerimaan simpanan/ bank
5 Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah pengeluaran simpanan/ bank
6 Kolom 6 diisi saldo simpanan/ bank

PPK-SKPD
CONTOH FORMAT REGISTER PENERIMAAN SPJ

KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

REGISTER PENERIMAAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN (SPJ)
an:

No. Urut

Tanggal

Uraian

Jumlah SPJ

Keterangan

., tanggal .
Mengetahui,
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

PPK-SKPD

(tanda tangan)

(tanda tangan)

(nama lengkap)

(nama lengkap)

NIP.

Cara Pengisian:
1.Kolom
2.Kolom
3.Kolom
4.Kolom
5.Kolom

1
2
3
4
5

diisi
diisi
diisi
diisi
diisi

NIP.

dengan
dengan
dengan
dengan
dengan

Nomor urut.
tanggal diterimanya SPJ.
uraian SPJ yang diserahkan.
jumlah rupiah SPJ yang diserahkan.
penjelasan yang diperlukan.

PPK-SKPD
CONTOH FORMAT REGISTER LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN (SPJ)

KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

REGISTER PENGESAHAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN (SPJ)

Halaman:

No. Urut

Tanggal

Uraian

Jumlah SPJ

Keterangan

JUMLAH
., tanggal .
Mengetahui,
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

PPK-SKPD

(tanda tangan)

(tanda tangan)

(nama lengkap)

(nama lengkap)

NIP.

Cara Pengisian:
1.Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
2.Kolom 2 diisi dengan tanggal pengesahan SPJ.
3.Kolom 3 diisi dengan uraian pengesahan SPJ.
4.Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SPJ yang disahkan.
5.Kolom 5 diisi dengan penjelasan yang diperlukan.

NIP.

PPK-SKPD
CONTOH FORMAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN (SPJ)

KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

REGISTER PENOLAKAN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN (SPJ)
Halaman:

No. Urut

Tanggal & Nomor

Uraian

Jumlah
SPJ

Keterangan
5

Jumlah
., tanggal .
Mengetahui,
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

PPK-SKPD

(tanda tangan)

(tanda tangan)

(nama lengkap)

(nama lengkap)

NIP.
Cara Pengisian:
1.Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
2.Kolom 2 diisi dengan tangga dan nomor surat penolakan SPJ.
3.Kolom 3 diisi dengan uraian alasan penolakan SPJ.
4.Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SPJ yang ditolak.
5.Kolom 5 diisi dengan penjelasan yang diperlukan.

NIP.

Tata cara pengisian kwitansi :

Nomor
: Diisi dengan nomor kwitansi (No. BKU) / No. Rekening
Sudah terima dari : Diisi bendaharawan pengeluaran/bendaharawan pengeluaran pembantu SKPD yang bersangkutan
Uang sejumlah
: Diisi dengan nilai pembayaran dalam bentuk angka dan huruf
: Dalam penulisan angka dan huruf tidak boleh ada kesalahan baca dan ketikan atau di tip-x atau tindasan
tulisan
Sebab dari
: Diisi dengan uraian belanja sesuai peruntukkannya
Tanggal
: Diisi dengan tanggal dan tempat pembayaran
Yang terima
: Diisi dengan nama lengkap/No. KTP, tanda tangan yang bersangkutan serta alamat terang/kedudukan yang
bersangkutan setelah dibubuhi materai (sesuai ketentuan)
Setuju bayar
: Diisi dengan nama lengkap, tanda tangan PA/KPA diparaf PPTK apabila berkaitan dengan belanja
kegiatan
: Apabila belanja dilaksanakan pada Puskesmas atau Depo Farmasi, pimpinan dan bendahara pembantu
memaraf pada sudut kiri kwitansi
Lunas bayar
: Diisi dengan tanggal transaksi pelunasan oleh bendahara
Bendahara
: Diisi dengan nama lengkap, tanda tangan bendahara beserta NIP
Diterima/Dibayar
: Diisi tanggal penerimaan/pembayaran
Dibukukan
: Diisi tanggal dibukukan
No. Folio Buku Kas : Diisi sesuai dengan nomor folio buku kas
No. Tanggal
: Diisi dengan nomor dan tanggal pembukuan yang dilaksanakan oleh inventaris
Oleh
: Diisi nama yang mencatat penerimaan/pembukuan barang
Catatan
: Pengisian Kwitansi boleh dengan komputer dan masing-masing lembar diberi nomor peruntukkannya

Contoh REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PENGELUARAN

REKAPITULASI PENERIMAAN DAN PENGELUARAN

TAHUN ANGGARAN
UNIT KERJA
No. REKENING
NAMA KEGIATAN
BULAN
NO
1

KODE
REK. BELANJA
2

:
:
:
:
:
URAIAN
REK. BELANJA
3

JUMLAH
ANGGARAN
4

s/d BLN LALU

5

PENERIMAAN
BLN INI
6

s/d BLN INI

7

s/d BLN LALU

8

PENGELUARAN
BLN INI
9

s/d BLN INI

10

SISA
DANA
11

Payakumbuh, ..
Diketahui Oleh :
PENGGUNA ANGGARAN/KUASA PENGGUNA ANGGARAN

(.)
NIP.

BENDAHARA PENGELURAN

(.)
NIP.

No.Pada SPJ : ..
Kode Rekening : 1.02.01.16.15.5.2.2.........

No:

K W I T A N S I
Sudah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN FKTP PUSKESMAS .........................................

780,000

Uang sejumlah Rp.

Sebab dari :

Kegiatan
Diterima
Dibayar

Tujuh Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Pembayaran biaya .......................... (Disesuaikan dengan pembayaran pada pelaksanaan kegiatan)

Penyediaan Dukungan Biaya Operasional Pelayanan Kesehatan Dasar Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional

tgl ......................................
....................................

Setuju dibayar :
KEPALA FKTP PUSKESMAS

Payakumbuh, Tgl
Yang

Dibukukan tgl .........................................

2014

menerima

No.folio buku kas ....................................

Barang barang yang dibeli ini telah diterima

.....................................
NIP. ....................................

dalam keadaan baik dan telah dibukukan

sebagai barang inventaris/stock dalam
daftar inventaris/stock

Lunas dibayar tgl..

Bendahara Pengeluaran FKTP

Nama terang : .........................

No. ....................... tgl ...........................

Oleh ......................................................

.......................................
Nip..........................................

Alamat terang : Payakumbuh